3MDR pour traiter le SSPT avec mTBI (3MDR) (3MDR)

Il s'agit d'un essai clinique pilote prospectif, randomisé et interventionnel contrôlé. Notre étude sur le site du NICoE ciblera spécifiquement les SM actifs ou à la retraite qui sont des vétérans OIF/OEF/OND de tout âge et de tout sexe qui répondent aux critères du SSPT et qui ont des antécédents de mTBI au cours de leur vie. Le TSPT et le TBIm comorbides sont très répandus chez les SM et les vétérans des guerres récentes en Afghanistan et en Irak, et le fait d'avoir les deux diagnostics est associé à une sévérité des symptômes significativement plus élevée que le TSPT ou le TBIm seuls (Brenner et al., 2010). Le TBI, dont la grande majorité est du mTBI, est l'un des problèmes les plus difficiles, les plus importants et les plus coûteux auxquels le DoD est confronté et qui entrave l'état de préparation, que ce soit en temps de guerre ou de paix. Actuellement, aucune thérapie n'a encore fait la preuve de son efficacité pour réduire les symptômes persistants après un TCC. De nombreux patients atteints de SSPT, en particulier lorsqu'il est lié au combat, souffrent encore de symptômes résiduels importants même après avoir suivi une psychothérapie fondée sur des preuves (Watts et al., 2013 ; Bradley et al., 2001 ; Bison et al., 2007) et de nombreux maintiennent même leur diagnostic d'ESPT (Steenkamp et al., 2015). Les nouveaux éléments du 3MDR peuvent s'avérer particulièrement bénéfiques pour les personnes souffrant à la fois d'ESPT et d'antécédents de mTBI. Si notre approche s'avère efficace, il y aura une population importante pour laquelle ce traitement pourrait être fourni, ce qui se traduira par des avantages à la fois individuels et à l'échelle du DoD. Le TBI et le SSPT sont devenus des plaies emblématiques des guerres en Irak et en Afghanistan et posent des problèmes de santé importants pour de nombreux militaires. Actuellement, aucune intervention n'a encore été prouvée efficace pour réduire les symptômes à long terme du TCC. De plus, les personnes atteintes de SSPT présentent souvent des symptômes persistants même après avoir terminé des traitements validés.

La recherche proposée a le potentiel d'avoir un impact positif significatif sur les soins des personnes atteintes à la fois de SSPT et de TCCm. Comme indiqué précédemment, le 3MDR combine l'exposition émotionnelle, le traitement en double tâche, l'atténuation des ressources de la mémoire de travail et l'activité physique. L'activité physique peut être particulièrement bénéfique pour améliorer le flux sanguin vers le cerveau et faciliter la production de facteurs bénéfiques tels que le facteur neurotrophique dérivé du cerveau (BDNF). De plus, les participants ont la possibilité de se démontrer qu'ils peuvent activement surmonter leur évitement en s'approchant et en marchant vers, ou en confrontant délibérément, des représentations de leurs propres souvenirs traumatisants. Cette approche peut être particulièrement utile ou intéressante pour les anciens combattants et les SM, qui sont habitués à être physiquement actifs, peuvent être moins enclins à se tourner vers la pharmacothérapie que d'autres personnes atteintes du SSPT, et ont également eu des taux d'abandon élevés et une plus grande résistance aux médicaments établis et plus traditionnels. thérapies. Cette approche de traitement relativement courte pourrait avoir d'énormes implications sur l'amélioration des symptômes ainsi que sur la qualité de vie des personnes atteintes de SSPT et de TCCm. Avant toute autre procédure d'étude, un consentement éclairé écrit sera obtenu de chaque participant par l'investigateur principal (PI) ou un autre membre du personnel de l'étude formé par le PI pour obtenir un consentement éclairé. Le PI remplira ensuite un historique médical et une série de questionnaires, y compris un examen des critères d'inclusion et d'exclusion, pour s'assurer que chaque participant est éligible pour être inscrit à l'étude. Une table de nombres aléatoires sera utilisée pour affecter au hasard les participants au groupe avec mouvement oculaire (EM+) ou sans mouvement oculaire (EM-).

Tableau 1

Semaines Mois 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3 6 Consentement X

Séances préparatoires 3MDR

X X X

Séances 3MDR CAREN

X X X X X X

Séance de synthèse

X

Suivi post-thérapeutique

X X

Intervention Tous les participants suivront 10 séances de traitement (trois séances préparatoires, six séances 3MDR et une séance de conclusion ; voir tableau 1), dirigées par un thérapeute ayant suivi une formation à la conduite de cette forme de thérapie, avec la seule différence entre les groupes d'intervention étant la présence (EM+) ou l'absence (EM-) de la composante des mouvements oculaires. Le Dr Eric Vermetten, responsable de la recherche à l'unité de santé mentale militaire du ministère néerlandais de la Défense, et l'un des développeurs du système 3MDR, dirigera la formation de tous les thérapeutes de l'étude, veillera à ce qu'ils soient parfaitement préparés à effectuer le protocole de traitement à l'aide du manuel d'étude qu'il a rédigé, et il assurera une supervision régulière des thérapeutes de l'étude tout au long de la conduite de l'étude.

Session préparatoire 1 : Le personnel de recherche expliquera les prochaines sessions de thérapie 3MDR. Les participants seront invités à identifier 14 photographies, ainsi que deux chansons. Les photographies peuvent être numériques, imprimées ou téléchargées sur Internet, et doivent être liées ou rappeler l'expérience traumatisante du participant. Chacune des deux chansons est sélectionnée à des fins spécifiques et sera jouée dans son intégralité lors de chacune des sessions 3MDR. La première chanson est destinée à les ramener à l'époque où le traumatisme s'est produit; par exemple, pour un militaire souffrant de SSPT lié au combat, il peut s'agir d'une chanson qu'il a beaucoup écoutée pendant son déploiement. Cela sera joué au début de la session 3MDR pendant que le participant marche à un rythme confortable dans un environnement virtuel, avant que l'une de ses photos ne soit affichée. La deuxième chanson, en revanche, est spécifiquement choisie pour les ramener au temps présent, pour leur rappeler qu'ils sont en sécurité et qu'ils sont dans le moment présent.

Séance préparatoire 2 : Le participant partagera ses photographies et ses sélections musicales avec le thérapeute. Si le participant a des difficultés à identifier un nombre suffisant de photographies appropriées, le thérapeute travaillera avec le participant au cours de cette session pour identifier pourquoi il n'a peut-être pas été en mesure de trouver un nombre suffisant et pour l'aider à trouver des options appropriées. Cela pourrait inclure la recherche en ligne d'images accessibles au public, y compris des options telles que des images Google Maps de la zone dans laquelle leur traumatisme s'est produit. Parfois, la difficulté dans la sélection des images est une manifestation de l'évitement de tout rappel du traumatique, qui est une caractéristique cardinale du SSPT. Le thérapeute peut à ce moment explorer l'évitement, s'il est perçu comme un facteur important, et aider le participant à le surmonter et à le surmonter à un degré suffisant pour identifier les images appropriées à utiliser dans les séances de traitement. Bien que la sélection des chansons ne pose généralement pas un défi aussi important, le thérapeute examinera également les sélections de chansons du participant, discutera des raisons pour lesquelles elles ont été choisies et essaiera de s'assurer que les chansons sélectionnées sont appropriées pour ramener le participant au traumatisme, et puis ramenez-les au présent et aidez-les à différencier le passé du présent, respectivement. Le thérapeute guidera ensuite le participant pour organiser ses photographies en fonction de ses unités subjectives de détresse (SUDS ; Wolp, 1969). Le SUDS est une évaluation verbale de la détresse subjective sur une échelle de 0 à 10, 0 indiquant aucune détresse et 10 représentant une détresse maximale. L'échelle SUDS sera expliquée verbalement au participant et n'est pas donnée au format crayon et papier. Cela sera utilisé pour classer les images à utiliser pendant le traitement 3MDR.

Séance préparatoire 3 : Les participants seront initiés et familiarisés avec le système CAREN (par exemple, debout, déplacement de poids et marche) situé au National Intrepid Center of Excellence (NICoE). Les participants seront équipés par l'ingénieur d'un harnais de sécurité qui sera porté pendant toute la durée de chaque session où un participant se trouve sur la plate-forme CAREN. Dans cette session, une série d'applications introductives seront utilisées pour familiariser le participant avec le CAREN, qui prendra moins de cinq minutes à exécuter. Une courte session de pratique 3MDR avec une photographie non affectante (par exemple, une fleur) sera menée.

3MDR Sessions 1-6 : Un thérapeute formé au 3MDR, ainsi qu'un ingénieur CAREN, seront présents à chaque session de thérapie 3MDR.

Étant donné que les séances n'incluent que la marche sur tapis roulant, la plate-forme sera désengagée avec le pont étendu, au lieu d'être séparée du rez-de-chaussée et configurée pour permettre des décalages gauche-droite et avant-arrière par rapport à l'horizontale. Cela minimisera le bruit de l'équipement et facilitera la communication entre le thérapeute et le participant. Pour le suivi des participants et la collecte de données objectives, la fréquence cardiaque et les données cinématiques seront collectées. Un moniteur de fréquence cardiaque avec sangle de poitrine sera porté par le participant tout au long de la session (Polar Electro Inc., Woodbury, NY ; Zephyr Performance Systems, Annapolis, MD). Des marqueurs de capture de mouvement réfléchissants seront placés sur la tête, le torse et les jambes du participant pour mesurer la biomécanique collectée via des caméras de capture de mouvement (Motion Analysis Inc., Santa Rosa, CA) qui entourent le CAREN.

Les participants seront ensuite équipés d'un harnais de sécurité réglable qui s'adapte confortablement sur les épaules. Il y a un risque de frottement de la peau s'il y a beaucoup de mouvement et que le harnais n'est pas bien ajusté. On demandera à chaque participant s'il est à l'aise tout au long de l'étude pour atténuer ce risque. Le harnais de sécurité sera glissé dans le support de sécurité du CAREN, ce qui permet au participant de marcher librement sur le tapis de course, mais ne lui permet pas de sortir de la plateforme. Il y a aussi une barre de sécurité devant le participant. Le thérapeute se tiendra à côté du participant pendant la séance, sur le bord de la plateforme mais pas sur le tapis roulant. Jusqu'à sept photos seront sélectionnées en fonction des scores SUDS du participant et/ou des thèmes convenus pour chaque session. Les images peuvent être répétées au cours d'une session, ce qui réduit le nombre d'images utilisées pour certaines sessions ; ce sera à la discrétion du thérapeute traitant.

Chaque séance comporte trois phases : échauffement, intervention et récupération. La vitesse de marche préférée du participant sera utilisée pour démarrer la phase d'échauffement (2-5 min) et pourra être ajustée au besoin. Au cours de cette phase, le participant marchera virtuellement le long d'un sentier extérieur vers une porte pendant que la chanson d'ouverture choisie jouera pour le ramener à un moment de son déclenchement, tandis que les conseils verbaux de son thérapeute le prépareront à la phase d'intervention.

Le système CAREN sera exploité par une ingénieure biomédicale, Sarah Kruger, qui exploite les systèmes CAREN depuis 2007 et est certifiée par Motekforce Link. Motekforce Link est le fabricant du système CAREN. Motekforce Link fournit aux opérateurs CAREN une formation et vérifie également les compétences requises pour le fonctionnement du système.

Pendant l'utilisation, le système est exploité par un opérateur CAREN certifié et selon le protocole, à aucun moment le système ne sera exploité avec moins de deux membres du personnel dans la salle.

Les vérifications du système sont effectuées quotidiennement par l'opérateur CAREN. Tous les équipements sont calibrés et entretenus. Le personnel de Motekforce Link visite chaque année pour vérifier que tout fonctionne correctement et apporter les modifications nécessaires.

Dans la phase d'intervention (50-55 min), le participant traverse un premier couloir menant à une porte ouverte qui le conduit à son tour dans un deuxième couloir pour approcher sa première image, tout en étant guidé par le thérapeute quant à ce qu'il faut faire à chaque étape. L'image apparaît au loin, mais s'agrandit au fur et à mesure qu'ils s'en rapprochent, jusqu'à ce qu'elle remplisse leur champ de vision. Dès que le participant est capable de voir clairement l'image, le thérapeute lui demandera de fournir une description détaillée de ce que l'image représente pour lui, puis interrogera le participant sur ses souvenirs et ses sentiments. Le thérapeute répétera verbalement des sentiments et des phrases clés qui semblent avoir une signification et une résonance particulières pour le participant, afin que l'ingénieur CAREN puisse taper ces mots dans l'ordinateur pour les faire apparaître superposés sur l'image (étape 1).

Pour ceux du groupe d'intervention EM+, la composante EM commencera après que le participant aura confirmé qu'il n'y a plus de nouveaux sentiments ou mots à identifier avec l'image, et que le thérapeute a demandé au participant de lire chacun de ces mots à haute voix, après quoi l'ingénieur supprimera les mots de l'écran mais conservera l'image. À ce stade, une boule rouge commencera sur le bord gauche de l'écran et se déplacera assez rapidement sur l'écran de gauche à droite, et en atteignant le bord droit de l'écran, un nombre à 2 chiffres apparaîtra superposé sur le rouge balle en police blanche (étape 2). La balle inversera alors sa trajectoire, passant de droite à gauche, et le nombre changera lorsque la balle rencontrera le bord opposé de l'écran. La balle continuera à se déplacer d'avant en arrière et le nombre changera chaque fois que la balle rencontre l'un des bords de l'écran. Le participant sera invité à suivre le ballon et à appeler les numéros affichés sur le ballon. Après environ 60 secondes, le stimulus du distracteur (image de la balle) est supprimé et un score SUDS est rapporté par le participant et enregistré par l'opérateur CAREN (étape 3). Le participant sortira ensuite du couloir virtuel et empruntera un chemin extérieur qui le mènera à un autre ensemble de couloirs, menant à son tour à une autre image, et les étapes se répéteront. Il n'y aura pas d'exposition au stimulus du distracteur (boule rouge) pour ceux du groupe d'intervention EM.

Après la dernière photo, la phase finale du traitement (refroidissement) commence (2-5 min). La session se termine par un morceau de musique, choisi par le participant pour le ramener au temps présent, généralement une de ses chansons préférées actuelles. Cette musique sera utilisée pour aider le participant à revenir au moment présent, tandis que le thérapeute lui fournit simultanément un retour positif sur sa performance au cours de la séance, dans le but d'obtenir un score SUDS significativement réduit, qui est réévalué à la fin de la chanson.

Après la séance, l'opérateur CAREN retirera le harnais de sécurité du participant. Les participants pourront également arrêter la session à tout moment s'ils se sentent mal ou ont le mal des transports. Une discussion dirigée par un thérapeute (environ 15 minutes) avec le participant aura ensuite lieu dans une salle privée ; des questions ouvertes seront utilisées pour expliquer comment la session a été pour le participant et pour discuter du but de revivre l'expérience du participant dans ce contexte. Les notes prises par le thérapeute seront stockées, identifiées par le code d'étude et le numéro de session uniquement, stockées dans des fichiers protégés par mot de passe sur un ordinateur nécessitant un CAC. Le thérapeute de l'étude s'assurera que le participant est complètement revenu au moment présent, a un SUDS réduit et a idéalement été en mesure d'attacher une signification positive à la séance 3MDR. Les participants seront invités à écrire leurs expériences et leurs réflexions après chaque session dans un format de journal. Toutes les séances seront enregistrées et un rapport résumant la réponse comportementale à l'intervention sera produit.

Séance de conclusion : les participants donneront leur perception de la façon dont le traitement a été bénéfique, et si l'état actuel de leurs symptômes sera discuté, en mettant l'accent sur le degré d'amélioration qu'ils ont ou non par rapport à avant leur participation à l'étude.

Les participants retourneront au laboratoire pour effectuer des évaluations de suivi à 3 et 6 mois. Si les participants ne peuvent pas retourner au laboratoire (c'est-à-dire qu'ils ne sont plus dans la région), ils seront contactés par téléphone et les questionnaires de l'étude seront remplis par téléphone.