3MDR om PTSS te behandelen met mTBI (3MDR) (3MDR)

Dit is een pilot-prospectieve, gerandomiseerde, interventioneel gecontroleerde klinische studie. Onze studie op de NICoE-site zal zich specifiek richten op actieve of gepensioneerde SM's die OIF/OEF/OND-veteranen zijn van elke leeftijd en geslacht die voldoen aan de criteria voor PTSS en een levenslange geschiedenis van mTBI hebben. Comorbide PTSS en mTBI komt veel voor bij SM's en veteranen van de recente oorlogen in Afghanistan en Irak, en het hebben van beide diagnoses gaat gepaard met een aanzienlijk grotere ernst van de symptomen dan alleen PTSS of mTBI (Brenner et al., 2010). TBI, waarvan de overgrote meerderheid mTBI is, is een van de meest uitdagende, significante en kostbare problemen waarmee de DoD wordt geconfronteerd en die de paraatheid belemmert, of het nu in tijden van oorlog of vrede is. Momenteel is nog geen therapie bewezen effectief in het verminderen van aanhoudende symptomen na TBI. Veel patiënten met PTSS, vooral als het gevechtsgerelateerd is, hebben nog steeds substantiële restsymptomen, zelfs na het ondergaan van evidence-based psychotherapie (Watts et al., 2013; Bradley et al., 2001; Bison et al., 2007) en velen zelfs hun PTSS-diagnose behouden (Steenkamp et al., 2015). De nieuwe elementen van 3MDR kunnen bijzonder gunstig blijken te zijn voor mensen met zowel PTSS als een voorgeschiedenis van mTBI. Als onze aanpak effectief blijkt te zijn, zal er een aanzienlijke populatie zijn voor wie deze behandeling kan worden gegeven, wat zich vertaalt in zowel individuele als DoD-brede voordelen. Zowel TBI als PTSD zijn de kenmerkende wonden van de oorlogen in Irak en Afghanistan geworden en vormen voor veel militairen aanzienlijke gezondheidsproblemen. Momenteel is nog geen interventie bewezen effectief bij het verminderen van langdurige symptomen van TBI. Bovendien hebben personen met PTSS vaak aanhoudende symptomen, zelfs na het voltooien van gevalideerde behandelingen.

Het voorgestelde onderzoek heeft het potentieel om een ​​significant positief effect te hebben op de zorg voor personen met zowel PTSS als mTBI. Zoals eerder vermeld, combineert 3MDR emotionele blootstelling, verwerking van dubbele taken, verzwakking van werkgeheugenbronnen en fysieke activiteit. Lichamelijke activiteit kan bijzonder gunstig zijn bij het verbeteren van de bloedtoevoer naar de hersenen en het vergemakkelijken van de productie van gunstige factoren zoals van de hersenen afgeleide neurotrofe factor (BDNF). Bovendien hebben deelnemers de mogelijkheid om zichzelf te laten zien dat ze hun vermijding actief kunnen overwinnen door representaties van hun eigen traumatische herinneringen te naderen en ernaar toe te lopen, of ze opzettelijk te confronteren. Deze aanpak kan met name nuttig of interessant zijn voor veteranen en SM's, die gewend zijn fysiek actief te zijn, minder geneigd zijn om zich tot farmacotherapie te wenden dan anderen met PTSS, en ook hoge uitvalpercentages hebben gehad en meer weerstand hebben tegen gevestigde, meer traditionele methoden. therapieën. Deze relatief korte behandelingsbenadering kan enorme implicaties hebben voor zowel verbetering van de symptomen als de kwaliteit van leven bij personen met PTSS en mTBI. Voorafgaand aan andere onderzoeksprocedures zal van elke deelnemer schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen door de hoofdonderzoeker (PI) of een ander onderzoekspersoneelslid dat door de PI is opgeleid om geïnformeerde toestemming te verkrijgen. De PI zal vervolgens een medische geschiedenis en een reeks vragenlijsten invullen, inclusief een beoordeling van inclusie- en exclusiecriteria, om ervoor te zorgen dat elke deelnemer in aanmerking komt voor deelname aan het onderzoek. Er wordt een tabel met willekeurige getallen gebruikt om deelnemers willekeurig toe te wijzen aan de groep oogbeweging (EM+) of geen oogbeweging (EM-).

tafel 1

Weken Maanden 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3 6 Toestemming X

3MDR Voorbereidende Sessies

X X X

3MDR CAREN-sessies

X X X X X X

Afsluitende sessie

X

Follow-up na de therapie

X X

Interventie Alle deelnemers doorlopen 10 behandelsessies (drie voorbereidende sessies, zes 3MDR-sessies en één afsluitende sessie; zie Tabel 1), onder leiding van een therapeut die een opleiding heeft gevolgd in het uitvoeren van deze vorm van therapie, met als enige verschil tussen de interventiegroepen zijnde de aanwezigheid (EM+) of afwezigheid (EM-) van de oogbewegingscomponent. Dr. Eric Vermetten, hoofd onderzoek bij de Militaire Geestelijke Gezondheidseenheid van het Nederlandse Ministerie van Defensie, en een van de ontwikkelaars van het 3MDR-systeem, zal de opleiding van alle studietherapeuten leiden, zal ervoor zorgen dat ze volledig voorbereid zijn om uit te voeren het behandelprotocol met behulp van de studiehandleiding die hij heeft geschreven, en hij zal tijdens de uitvoering van de studie regelmatig toezicht houden op de studietherapeuten.

Voorbereidende sessie 1: Onderzoekspersoneel zal de komende 3MDR-therapiesessies toelichten. Deelnemers wordt gevraagd om 14 foto's en twee liedjes te identificeren. De foto's kunnen digitaal, op papier of gedownload van internet zijn en moeten verband houden met of herinneren aan de traumatische ervaring van de deelnemer. Elk van de twee nummers is geselecteerd voor specifieke doeleinden en zal tijdens elk van de 3MDR-sessies in hun geheel worden gespeeld. Het eerste nummer is bedoeld om ze terug te brengen naar de tijd waarin het trauma optrad; voor een dienstlid met gevechtsgerelateerde PTSS kan dit bijvoorbeeld een nummer zijn waar ze tijdens hun inzet veel naar hebben geluisterd. Dit wordt afgespeeld aan het begin van de 3MDR-sessie terwijl de deelnemer in een comfortabel tempo door een virtuele omgeving loopt, voordat een van zijn foto's wordt getoond. Het tweede nummer daarentegen is specifiek gekozen om ze terug te brengen naar de huidige tijd, om ze eraan te herinneren dat ze veilig zijn en in het huidige moment zijn.

Voorbereidende sessie 2: De deelnemer deelt zijn foto's en muziekselecties met de therapeut. Als de deelnemer moeite heeft met het identificeren van een voldoende aantal geschikte foto's, zal de therapeut tijdens deze sessie met de deelnemer samenwerken om vast te stellen waarom ze niet in staat zijn geweest om met een voldoende aantal te komen, en om hen te helpen geschikte opties te vinden. Dit kan het uitvoeren van online zoekopdrachten naar openbaar beschikbare foto's omvatten, inclusief opties zoals Google Maps-afbeeldingen van het gebied waarin hun trauma plaatsvond. Soms is de moeilijkheid bij het selecteren van foto's een manifestatie van het vermijden van herinneringen aan het traumatische, wat een hoofdkenmerk is van PTSS. De therapeut kan op dat moment de vermijding onderzoeken, als deze als een belangrijke factor wordt beschouwd, en de deelnemer helpen om er in voldoende mate doorheen te werken en deze te overwinnen om geschikte beelden te vinden voor gebruik in de behandelsessies. Hoewel de selectie van liedjes meestal niet zo'n grote uitdaging vormt, zal de therapeut ook de liedjesselectie van de deelnemer bekijken, bespreken waarom ze zijn gekozen en proberen ervoor te zorgen dat de geselecteerde liedjes geschikt zijn om de deelnemer terug te brengen naar het trauma, en breng ze vervolgens terug naar het heden en help ze respectievelijk verleden en heden te onderscheiden. De therapeut zal de deelnemer dan begeleiden om zijn foto's te rangschikken volgens hun subjectieve eenheden van angst (SUDS; Wolp, 1969). De SUDS is een verbale zelfrapportage van subjectief leed op een schaal van 0-10, waarbij 0 staat voor geen leed en 10 voor maximaal leed. De SUDS-schaal wordt mondeling aan de deelnemer uitgelegd en wordt niet via potlood en papier gegeven. Dit wordt gebruikt om de foto's te rangschikken voor gebruik tijdens de 3MDR-behandeling.

Voorbereidende sessie 3: Deelnemers maken kennis met en maken kennis met het CAREN-systeem (bijv. staan, gewicht verplaatsen en lopen) in het National Intrepid Centre of Excellence (NICoE). Deelnemers worden door de technicus voorzien van een veiligheidsharnas dat wordt gedragen tijdens elke sessie dat een deelnemer zich op het CAREN-platform bevindt. In deze sessie wordt een reeks inleidende toepassingen gebruikt om de deelnemer vertrouwd te maken met de CAREN, die minder dan vijf minuten zal duren om uit te voeren. Er wordt een korte 3MDR-oefensessie gehouden met een niet-beïnvloedende foto (bijvoorbeeld een bloem).

3MDR-sessies 1-6: Bij elke 3MDR-therapiesessie is een 3MDR-getrainde therapeut en een CAREN-technicus aanwezig.

Aangezien de sessies alleen lopen op de loopband omvatten, wordt het platform ontkoppeld met de brug uitgeschoven, in plaats van gescheiden te zijn van de begane grond en zo te worden opgesteld dat links-rechts en vooruit-achterwaartse verschuivingen van de horizontale lijn mogelijk zijn. Dit minimaliseert het geluid van apparatuur en vergemakkelijkt de communicatie tussen de therapeut en de deelnemer. Voor deelnemersmonitoring en objectieve gegevensverzameling worden hartslag- en kinematische gegevens verzameld. De deelnemer zal tijdens de sessie een hartslagmeter met borstband dragen (Polar Electro Inc., Woodbury, NY; Zephyr Performance Systems, Annapolis, MD). Reflecterende motion capture-markeringen worden op het hoofd, de romp en de benen van de deelnemer geplaatst om de biomechanica te meten die is verzameld via motion capture-camera's (Motion Analysis Inc., Santa Rosa, CA) die de CAREN omringen.

Deelnemers krijgen dan een verstelbaar veiligheidsharnas dat comfortabel over de schouders past. Er bestaat een risico op huidirritatie als er veel beweging is en het harnas niet goed zit. Elke deelnemer zal worden gevraagd of ze zich tijdens het onderzoek op hun gemak voelen om dit risico te verminderen. Het veiligheidsharnas wordt in de veiligheidssteun van de CAREN geschoven, waardoor de deelnemer vrij op de loopband kan lopen, maar niet van het platform af kan lopen. Er is ook een veiligheidsbeugel voor de deelnemer. De therapeut staat tijdens de sessie naast de deelnemer, op de rand van het platform maar niet op de loopband. Er worden maximaal zeven foto's geselecteerd op basis van de SUDS-scores van de deelnemer en/of thema's die voor elke sessie zijn afgesproken. Afbeeldingen kunnen tijdens een sessie worden herhaald, waardoor het aantal gebruikte afbeeldingen voor sommige sessies wordt verminderd; dit is ter beoordeling van de behandelend therapeut.

Elke sessie bestaat uit drie fasen: warming-up, interventie en cooling-down. De gewenste loopsnelheid van de deelnemer wordt gebruikt om de opwarmfase te starten (2-5 min) en kan indien nodig worden aangepast. Tijdens deze fase loopt de deelnemer virtueel over een buitenpad naar een deur terwijl het door hem gekozen openingslied wordt afgespeeld om hem terug te brengen naar een tijd van zijn trigger, terwijl verbale begeleiding van zijn therapeut hem voorbereidt op de interventiefase.

Het CAREN-systeem zal worden bediend door een biomedisch ingenieur, Sarah Kruger, die sinds 2007 CAREN-systemen bedient en is gecertificeerd door Motekforce Link. Motekforce Link is de fabrikant van het CAREN-systeem. Motekforce Link biedt CAREN-operators training en verifieert ook de competenties die nodig zijn voor de werking van het systeem.

Tijdens gebruik wordt het systeem bediend door een gecertificeerde CAREN-operator en volgens protocol zal het systeem nooit worden bediend met minder dan twee personeelsleden in de kamer.

Systeemcontroles worden dagelijks uitgevoerd door de CAREN-operator. Alle apparatuur is gekalibreerd en onderhouden. Personeel van Motekforce Link komt jaarlijks langs om te controleren of alles naar behoren werkt en om eventuele wijzigingen aan te brengen.

In de interventiefase (50-55 min.) gaat de deelnemer door een eerste gang die naar een open deur leidt die hem op zijn beurt door een tweede gang leidt om naar zijn eerste foto te gaan, terwijl hij wordt geleid door de therapeut met betrekking tot wat te doen in elke fase. Het beeld verschijnt in de verte, maar wordt geleidelijk groter naarmate ze dichterbij komen, totdat het hun gezichtsveld vult. Zodra de deelnemer de afbeelding duidelijk kan zien, zal de therapeut hem vragen een gedetailleerde beschrijving te geven van wat de afbeelding voor hem vertegenwoordigt, en vervolgens de deelnemer vragen naar hun herinneringen en gevoelens die daarmee verband houden. De therapeut herhaalt verbaal sleutelgevoelens en zinnen die een bijzondere betekenis en weerklank lijken te hebben voor de deelnemer, zodat de CAREN-technicus deze woorden in de computer kan typen om ze over het beeld heen te laten verschijnen (fase 1).

Voor degenen in de EM+-interventiegroep start het EM-onderdeel nadat de deelnemer heeft bevestigd dat er geen nieuwe gevoelens of woorden meer te identificeren zijn met de afbeelding en de therapeut de deelnemer heeft gevraagd elk van deze woorden hardop voor te lezen, waarna de ingenieur verwijdert de woorden van het scherm maar behoudt de afbeelding. Op dit punt begint een rode bal aan de linkerrand van het scherm en beweegt vrij snel over het scherm van links naar rechts, en bij het bereiken van de rechterrand van het scherm verschijnt een getal van 2 cijfers bovenop de rode bal in wit lettertype (fase 2). De bal zal dan van rechts naar links gaan, en het nummer zal veranderen als de bal de tegenoverliggende rand van het scherm raakt. De bal blijft heen en weer bewegen en het nummer verandert elke keer dat de bal een van de randen van het scherm raakt. De deelnemer wordt gevraagd de bal te volgen en de nummers op de bal te roepen. Na ongeveer 60 seconden wordt de afleiderstimulus (balbeeld) verwijderd en wordt een SUDS-score gerapporteerd door de deelnemer en geregistreerd door de CAREN-operator (fase 3). De deelnemer loopt dan de virtuele gang uit en een buitenpad op dat hen naar een andere reeks gangen leidt, die op hun beurt naar een andere foto leiden, en de fasen worden herhaald. Er zal geen blootstelling zijn aan de afleiderstimulus (rode bal) voor degenen in de EM-interventiegroep.

Na de laatste foto begint de laatste fase van de behandeling (cooling-down) (2-5 min). De sessie wordt afgesloten met een muziekstuk, gekozen door de deelnemer om ze terug te brengen naar de huidige tijd, meestal een actueel favoriet nummer van hen. Deze muziek wordt gebruikt om de deelnemer te helpen terug te keren naar het huidige moment, terwijl de therapeut hen tegelijkertijd positieve feedback geeft over hun prestaties tijdens de sessie, met als doel een aanzienlijk lagere SUDS-score te behalen, die aan het eind opnieuw wordt beoordeeld van het lied.

Na afloop van de sessie zal de CAREN-operator het veiligheidsharnas van de deelnemer verwijderen. Deelnemers kunnen de sessie ook op elk moment stoppen als ze zich ziek voelen of reisziekte hebben. Een door een therapeut geleid gesprek (ongeveer 15 minuten) met de deelnemer vindt dan plaats in een privékamer; open vragen zullen worden gebruikt om uit te zoeken hoe de sessie voor de deelnemer was, en om het doel van herervaring met de deelnemer in deze setting te bespreken. Aantekeningen gemaakt door de therapeut worden opgeslagen, geïdentificeerd door alleen de studiecode en het sessienummer, opgeslagen in met een wachtwoord beveiligde bestanden op een CAC-vereiste computer. De studietherapeut zorgt ervoor dat de deelnemer weer helemaal terug is in het hier en nu, een verminderde SUDS heeft en idealiter een positieve betekenis aan de 3MDR-sessie heeft kunnen hechten. Deelnemers wordt gevraagd hun ervaringen en reflecties na elke sessie op te schrijven in een dagboek. Alle sessies worden opgenomen en er wordt een rapport opgesteld met een samenvatting van de gedragsreactie op de interventie.

Afsluitende sessie: Deelnemers zullen hun perceptie geven van hoe gunstig de behandeling was, en of de huidige toestand van hun symptomen zal worden besproken, met de nadruk op de mate waarin ze al dan niet zijn verbeterd in vergelijking met voorafgaand aan hun deelname aan het onderzoek.

Deelnemers keren na 3 en 6 maanden terug naar het laboratorium om vervolgbeoordelingen uit te voeren. Als deelnemers niet naar het laboratorium kunnen terugkeren (d.w.z. niet meer in de buurt), wordt telefonisch contact met hen opgenomen en worden de onderzoeksvragenlijsten telefonisch ingevuld.