3MDR zur Behandlung von PTSD mit mTBI (3MDR) (3MDR)

Dies ist eine prospektive, randomisierte, interventionell kontrollierte klinische Pilotstudie. Unsere Studie am NICoE-Standort richtet sich speziell an aktive oder pensionierte SM, die OIF/OEF/OND-Veteranen jeden Alters und Geschlechts sind, die Kriterien für PTSD erfüllen und eine lebenslange Vorgeschichte von mTBI haben. Komorbide PTBS und mTBI sind bei SMs und Veteranen der jüngsten Kriege in Afghanistan und im Irak weit verbreitet, und beide Diagnosen sind mit einer signifikant größeren Symptomschwere verbunden als PTBS oder mTBI allein (Brenner et al., 2010). TBI, von denen die große Mehrheit mTBI ist, ist eines der herausforderndsten, bedeutendsten und kostspieligsten Probleme, mit denen das Verteidigungsministerium konfrontiert ist, und behindert die Bereitschaft, ob in Kriegs- oder Friedenszeiten. Derzeit hat sich noch keine Therapie als wirksam erwiesen, um anhaltende Symptome nach TBI zu reduzieren. Viele Patienten mit PTSD, insbesondere wenn sie kampfbedingt ist, leiden auch nach einer evidenzbasierten Psychotherapie noch unter erheblichen Restsymptomen (Watts et al., 2013; Bradley et al., 2001; Bison et al., 2007). behalten sogar ihre PTBS-Diagnose bei (Steenkamp et al., 2015). Die neuartigen Elemente von 3MDR könnten sich als besonders vorteilhaft für diejenigen erweisen, die sowohl an PTSD als auch an mTBI leiden. Wenn sich unser Ansatz als wirksam erweist, wird es eine beträchtliche Population geben, für die diese Behandlung bereitgestellt werden könnte, was sich sowohl in einem individuellen als auch im DoD-weiten Nutzen niederschlagen würde. Sowohl TBI als auch PTSD sind zu typischen Wunden der Kriege im Irak und in Afghanistan geworden und stellen für viele Militärangehörige erhebliche gesundheitliche Probleme dar. Derzeit hat sich noch keine Intervention als wirksam erwiesen, um die Langzeitsymptome von TBI zu reduzieren. Darüber hinaus haben Personen mit PTSD oft anhaltende Symptome, selbst nachdem sie validierte Behandlungen abgeschlossen haben.

Die vorgeschlagene Forschung hat das Potenzial, einen erheblichen positiven Einfluss auf die Pflege von Personen mit PTBS und mTBI zu haben. Wie bereits erwähnt, kombiniert 3MDR emotionale Exposition, Dual-Task-Verarbeitung, Dämpfung der Arbeitsgedächtnisressourcen und körperliche Aktivität. Körperliche Aktivität kann besonders vorteilhaft sein, um die Durchblutung des Gehirns zu verbessern und die Produktion von nützlichen Faktoren wie dem aus dem Gehirn stammenden neurotrophen Faktor (BDNF) zu erleichtern. Darüber hinaus haben die Teilnehmer die Möglichkeit, sich selbst zu demonstrieren, dass sie ihre Vermeidung aktiv überwinden können, indem sie sich Repräsentationen ihrer eigenen traumatischen Erinnerungen nähern und darauf zugehen oder sie bewusst konfrontieren. Dieser Ansatz kann besonders nützlich oder interessant für Veteranen und SMs sein, die daran gewöhnt sind, körperlich aktiv zu sein, möglicherweise weniger geneigt sind, sich einer Pharmakotherapie zuzuwenden als andere mit PTBS, und auch hohe Abbrecherquoten und größere Resistenzen gegenüber etablierten, traditionelleren hatten Therapien. Dieser relativ kurze Behandlungsansatz könnte enorme Auswirkungen auf die Verbesserung der Symptome sowie auf die Lebensqualität von Personen mit PTSD und mTBI haben. Vor allen anderen Studienverfahren wird von jedem Teilnehmer eine schriftliche Einverständniserklärung durch den Hauptprüfer (PI) oder einen anderen vom PI geschulten Studienmitarbeiter eingeholt, um die Einverständniserklärung einzuholen. Der PI wird dann eine Krankengeschichte und eine Reihe von Fragebögen ausfüllen, um eine Überprüfung der Einschluss- und Ausschlusskriterien einzuschließen, um sicherzustellen, dass jeder Teilnehmer für die Teilnahme an der Studie geeignet ist. Eine Zufallszahlentabelle wird verwendet, um die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip entweder der Augenbewegungsgruppe (EM+) oder der Gruppe ohne Augenbewegung (EM-) zuzuweisen.

Tabelle 1

Wochen Monate 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3 6 Zustimmung X

3MDR-Vorbereitungssitzungen

X X X

3MDR CAREN-Sitzungen

X X X X X X

Abschlusssitzung

X

Nachsorge nach der Therapie

XX

Intervention Alle Teilnehmer absolvieren 10 Behandlungssitzungen (drei Vorbereitungssitzungen, sechs 3MDR-Sitzungen und eine Abschlusssitzung; siehe Tabelle 1), die von einem Therapeuten geleitet werden, der eine abgeschlossene Ausbildung in der Durchführung dieser Therapieform absolviert hat, mit dem einzigen Unterschied zwischen den Interventionsgruppen sind das Vorhandensein (EM+) oder Fehlen (EM-) der Augenbewegungskomponente. Dr. Eric Vermetten, Forschungsleiter der Abteilung für militärische psychische Gesundheit des niederländischen Verteidigungsministeriums und einer der Entwickler des 3MDR-Systems, wird die Schulung aller Studientherapeuten durchführen und sicherstellen, dass sie vollständig auf die Durchführung vorbereitet sind das Behandlungsprotokoll unter Verwendung des von ihm verfassten Studienhandbuchs, und er wird die Studientherapeuten während der gesamten Durchführung der Studie regelmäßig beaufsichtigen.

Vorbereitungssitzung 1: Forschungspersonal erklärt die bevorstehenden 3MDR-Therapiesitzungen. Die Teilnehmer werden gebeten, 14 Fotos sowie zwei Lieder zu identifizieren. Die Fotos können digital, in Papierform oder aus dem Internet heruntergeladen werden und sollten sich auf die traumatische Erfahrung des Teilnehmers beziehen oder daran erinnern. Jeder der beiden Songs wird für bestimmte Zwecke ausgewählt und während jeder der 3MDR-Sitzungen vollständig gespielt. Das erste Lied soll sie in die Zeit zurückversetzen, in der sich das Trauma ereignete; Beispielsweise könnte dies für ein Servicemitglied mit kampfbezogener PTBS ein Lied sein, das sie während ihres Einsatzes häufig gehört haben. Dies wird zu Beginn der 3MDR-Sitzung abgespielt, während der Teilnehmer in einem angenehmen Tempo durch eine virtuelle Umgebung geht, bevor eines seiner Bilder angezeigt wird. Das zweite Lied hingegen wurde speziell ausgewählt, um sie in die Gegenwart zurückzubringen, sie daran zu erinnern, dass sie in Sicherheit sind und sich im gegenwärtigen Moment befinden.

Vorbereitungssitzung 2: Der Teilnehmer wird seine Fotos und Musikauswahl mit dem Therapeuten teilen. Wenn der Teilnehmer Schwierigkeiten hat, eine ausreichende Anzahl geeigneter Fotos zu finden, wird der Therapeut während dieser Sitzung mit dem Teilnehmer zusammenarbeiten, um herauszufinden, warum er möglicherweise keine ausreichende Anzahl gefunden hat, und ihm helfen, geeignete Optionen zu finden. Dies könnte die Durchführung von Online-Suchen nach öffentlich zugänglichen Bildern umfassen, einschließlich Optionen wie Google Maps-Bilder des Bereichs, in dem sich ihr Trauma ereignet hat. Manchmal ist die Schwierigkeit bei der Auswahl von Bildern ein Ausdruck der Vermeidung jeglicher Erinnerungen an das Traumatische, was ein Kardinalmerkmal von PTSD ist. Der Therapeut kann zu diesem Zeitpunkt die Vermeidung untersuchen, wenn sie als signifikanter Faktor empfunden wird, und dem Teilnehmer helfen, sie in einem ausreichenden Maße zu verarbeiten und zu überwinden, um geeignete Bilder für die Verwendung in den Behandlungssitzungen zu identifizieren. Während die Auswahl der Lieder normalerweise keine so große Herausforderung darstellt, wird der Therapeut auch die Liedauswahl des Teilnehmers überprüfen, diskutieren, warum sie ausgewählt wurden, und versuchen sicherzustellen, dass die ausgewählten Lieder geeignet sind, den Teilnehmer zum Trauma zurückzubringen, und Bringen Sie sie dann zurück in die Gegenwart und helfen Sie ihnen, Vergangenheit und Gegenwart zu unterscheiden. Der Therapeut wird dann den Teilnehmer anleiten, seine Fotos entsprechend seiner subjektiven Belastungseinheiten anzuordnen (SUDS; Wolp, 1969). Der SUDS ist eine verbale Selbstbeurteilung der subjektiven Belastung auf einer Skala von 0-10, wobei 0 keine Belastung und 10 maximale Belastung bedeutet. Die SUDS-Skala wird dem Teilnehmer mündlich erklärt und nicht in Bleistift- und Papierform gegeben. Dies wird verwendet, um die Bilder für die Verwendung während der 3MDR-Behandlung einzustufen.

Vorbereitungssitzung 3: Die Teilnehmer werden in das CAREN-System eingeführt und damit vertraut gemacht (z. B. Stehen, Gewichtsverlagerung und Gehen), das sich im National Intrepid Center of Excellence (NICoE) befindet. Die Teilnehmer werden vom Techniker mit einem Sicherheitsgurt ausgestattet, der während der gesamten Sitzung, in der sich ein Teilnehmer auf der CAREN-Plattform befindet, getragen wird. In dieser Sitzung wird eine Reihe von einführenden Anwendungen verwendet, um den Teilnehmer mit CAREN vertraut zu machen, dessen Durchführung weniger als fünf Minuten in Anspruch nimmt. Es wird eine kurze 3MDR-Übungssitzung mit einem nicht beeinträchtigenden Foto (z. B. einer Blume) durchgeführt.

3MDR-Sitzungen 1–6: Ein 3MDR-ausgebildeter Therapeut sowie ein CAREN-Ingenieur werden bei jeder 3MDR-Therapiesitzung anwesend sein.

Da die Sitzungen nur waagerechtes Laufen auf dem Laufband umfassen, wird die Plattform bei ausgefahrener Brücke gelöst, anstatt vom Hauptgeschoss getrennt und so eingerichtet zu werden, dass Links-Rechts- und Vorwärts-Rückwärts-Verschiebungen aus der Horizontalen ermöglicht werden. Dadurch werden Gerätegeräusche minimiert und die Kommunikation zwischen Therapeut und Teilnehmer erleichtert. Zur Überwachung der Teilnehmer und zur objektiven Datenerfassung werden Herzfrequenz- und kinematische Daten erfasst. Der Teilnehmer trägt während der gesamten Sitzung ein Herzfrequenzmessgerät mit Brustgurt (Polar Electro Inc., Woodbury, NY; Zephyr Performance Systems, Annapolis, MD). Reflektierende Motion-Capture-Marker werden auf Kopf, Oberkörper und Beinen des Teilnehmers angebracht, um die Biomechanik zu messen, die über Motion-Capture-Kameras (Motion Analysis Inc., Santa Rosa, CA) erfasst werden, die die CAREN umgeben.

Die Teilnehmer werden dann mit einem verstellbaren Sicherheitsgurt ausgestattet, der bequem über die Schultern passt. Bei viel Bewegung und nicht richtig angelegtem Gurt besteht die Gefahr von Hautscheuern. Jeder Teilnehmer wird gefragt, ob er sich während der gesamten Studie wohl fühlt, um dieses Risiko zu mindern. Der Sicherheitsgurt wird in die Sicherheitsstütze am CAREN gesteckt, was dem Teilnehmer erlaubt, frei auf dem Laufband zu gehen, aber nicht die Plattform verlassen kann. Außerdem befindet sich vor dem Teilnehmer ein Sicherheitsbügel. Der Therapeut steht während der Sitzung neben dem Teilnehmer, am Rand der Plattform, aber nicht auf dem Laufband. Bis zu sieben Bilder werden basierend auf den SUDS-Ergebnissen der Teilnehmer und/oder den für jede Sitzung vereinbarten Themen ausgewählt. Bilder können während einer Sitzung wiederholt werden, wodurch die Anzahl der für einige Sitzungen verwendeten Bilder reduziert wird; Dies liegt im Ermessen des behandelnden Therapeuten.

Jede Sitzung besteht aus drei Phasen: Aufwärmen, Intervention und Abkühlen. Die bevorzugte Gehgeschwindigkeit des Teilnehmers wird zu Beginn der Aufwärmphase verwendet (2-5 min) und kann bei Bedarf angepasst werden. Während dieser Phase geht der Teilnehmer virtuell entlang eines Weges im Freien zu einer Tür, während das von ihm gewählte Eröffnungslied spielt, um ihn in die Zeit seines Auslösers zurückzubringen, während die verbale Anleitung seines Therapeuten ihn auf die Interventionsphase vorbereitet.

Das CAREN-System wird von einer biomedizinischen Ingenieurin, Sarah Kruger, betrieben, die CAREN-Systeme seit 2007 betreibt und von Motekforce Link zertifiziert ist. Motekforce Link ist der Hersteller des CAREN-Systems. Motekforce Link bietet CAREN-Bedienern Schulungen und überprüft auch die für den Systembetrieb erforderlichen Kompetenzen.

Während der Nutzung wird das System von einem zertifizierten CAREN-Bediener und gemäß Protokoll betrieben, zu keinem Zeitpunkt wird das System mit weniger als zwei Mitarbeitern im Raum betrieben.

Systemprüfungen werden täglich vom CAREN-Operator durchgeführt. Alle Geräte sind kalibriert und gewartet. Mitarbeiter von Motekforce Link kommen jährlich vorbei, um sich zu vergewissern, dass alles richtig funktioniert und notwendige Änderungen vorzunehmen.

In der Interventionsphase (50-55 min) durchläuft der Teilnehmer einen ersten Gang, der zu einer offenen Tür führt, die ihn wiederum einen zweiten Gang hinunterführt, um sich seinem ersten Bild zu nähern, während er vom Therapeuten angeleitet wird, was zu tun ist in jeder Phase. Das Bild erscheint in der Ferne, wird aber allmählich größer, wenn sie sich ihm nähern, bis es ihr Sichtfeld ausfüllt. Sobald der Teilnehmer das Bild klar sehen kann, fordert der Therapeut ihn auf, eine detaillierte Beschreibung dessen zu geben, was das Bild für ihn darstellt, und fragt dann den Teilnehmer nach den damit verbundenen Erinnerungen und Gefühlen. Der Therapeut wird verbal Schlüsselgefühle und Sätze wiederholen, die für den Teilnehmer eine besondere Bedeutung und Resonanz zu haben scheinen, sodass der CAREN-Ingenieur diese Wörter in den Computer eingeben kann, damit sie über das Bild gelegt werden (Stufe 1).

Für diejenigen in der EM+-Interventionsgruppe beginnt die EM-Komponente, nachdem der Teilnehmer bestätigt hat, dass es keine neuen Gefühle oder Wörter mehr gibt, die mit dem Bild identifiziert werden müssen, und der Therapeut den Teilnehmer gebeten hat, jedes dieser Wörter laut vorzulesen Der Ingenieur entfernt die Wörter vom Bildschirm, behält aber das Bild bei. An diesem Punkt beginnt ein roter Ball am linken Rand des Bildschirms und bewegt sich ziemlich schnell von links nach rechts über den Bildschirm, und beim Erreichen des rechten Rands des Bildschirms erscheint eine zweistellige Zahl, die dem Rot überlagert ist Kugel in weißer Schrift (Stufe 2). Der Ball kehrt dann seinen Kurs um und bewegt sich von rechts nach links, und die Nummer ändert sich, wenn der Ball auf die gegenüberliegende Kante des Bildschirms trifft. Der Ball bewegt sich weiterhin hin und her und die Zahl ändert sich jedes Mal, wenn der Ball auf einen Rand des Bildschirms trifft. Der Teilnehmer wird gebeten, den Ball zu verfolgen und die auf dem Ball angezeigten Zahlen zu nennen. Nach ungefähr 60 Sekunden wird der Distraktorreiz (Kugelbild) entfernt und ein SUDS-Score wird vom Teilnehmer gemeldet und vom CAREN-Operator aufgezeichnet (Stufe 3). Der Teilnehmer verlässt dann den virtuellen Flur und betritt einen Weg im Freien, der ihn zu einer anderen Gruppe von Fluren führt, die wiederum zu einem anderen Bild führen, und die Phasen werden wiederholt. Diejenigen in der EM-Interventionsgruppe werden dem Distraktor-Stimulus (roter Ball) nicht ausgesetzt.

Nach dem letzten Bild beginnt die letzte Behandlungsphase (Cool-Down) (2-5 min). Die Sitzung endet mit einem Musikstück, das der Teilnehmer ausgewählt hat, um ihn in die Gegenwart zurückzubringen, typischerweise ein aktuelles Lieblingslied von ihnen. Diese Musik wird verwendet, um den Teilnehmer dabei zu unterstützen, in den gegenwärtigen Moment zurückzukehren, während der Therapeut ihm gleichzeitig positives Feedback zu seiner Leistung während der Sitzung gibt, mit dem Ziel, einen deutlich reduzierten SUDS-Wert zu erreichen, der am Ende neu bewertet wird von dem Lied.

Nach der Sitzung entfernt der CAREN-Mitarbeiter den Sicherheitsgurt vom Teilnehmer. Die Teilnehmer können die Sitzung auch jederzeit unterbrechen, wenn sie sich krank fühlen oder Reisekrankheit haben. Anschließend findet in einem privaten Raum ein therapeutengeführtes Gespräch (ca. 15 Minuten) mit dem Teilnehmer statt; Offene Fragen werden verwendet, um herauszufinden, wie die Sitzung für den Teilnehmer war, und um den Zweck des Wiedererlebens für den Teilnehmer in diesem Rahmen zu besprechen. Vom Therapeuten gemachte Notizen werden nur durch den Studiencode und die Sitzungsnummer identifiziert und in passwortgeschützten Dateien auf einem CAC-pflichtigen Computer gespeichert. Der Studientherapeut stellt sicher, dass der Teilnehmer vollständig in den gegenwärtigen Moment zurückgekehrt ist, einen reduzierten SUDS hat und idealerweise in der Lage war, der 3MDR-Sitzung eine positive Bedeutung beizumessen. Die Teilnehmer werden gebeten, ihre Erfahrungen und Reflexionen nach jeder Sitzung in einem Tagebuchformat niederzuschreiben. Alle Sitzungen werden aufgezeichnet und es wird ein Bericht erstellt, der die Verhaltensreaktion auf die Intervention zusammenfasst.

Abschlusssitzung: Die Teilnehmer werden ihre Wahrnehmung darüber darlegen, wie vorteilhaft die Behandlung war, und ob der aktuelle Zustand ihrer Symptome besprochen wird, mit einem Schwerpunkt darauf, inwieweit sie sich im Vergleich zu vor ihrer Teilnahme an der Studie verbessert haben oder nicht.

Die Teilnehmer kehren nach 3 und 6 Monaten ins Labor zurück, um Nachuntersuchungen durchzuführen. Wenn die Teilnehmer nicht in das Labor zurückkehren können (d. h. nicht mehr in der Nähe sind), werden sie telefonisch kontaktiert und die Studienfragebögen werden telefonisch ausgefüllt.