3MDR PTSD:n hoitoon mTBI:llä (3MDR) (3MDR)

Tämä on pilottiprospektiivinen, satunnaistettu, interventiokontrolloitu kliininen tutkimus. NICoE-sivustolla tekemämme tutkimuksemme kohdistuu erityisesti aktiivisiin tai eläkkeellä oleviin SM-miehiin, jotka ovat minkä tahansa iän ja kumman tahansa sukupuolen OIF/OEF/OND-veteraaneja, jotka täyttävät PTSD-kriteerit ja joilla on elinikäinen mTBI. Samanaikainen PTSD ja mTBI ovat erittäin yleisiä SM:issä ja Afganistanin ja Irakin viimeaikaisten sotien veteraaneissa, ja molempien diagnoosien saamiseen liittyy huomattavasti suurempi oireiden vakavuus kuin joko PTSD tai mTBI yksin (Brenner et al., 2010). TBI, josta suurin osa on mTBI, on yksi DoD:n haastavimmista, merkittävimmistä ja kalliimmista ongelmista, ja se estää valmiutta sodan tai rauhan aikana. Tällä hetkellä minkään hoidon ei ole vielä osoitettu olevan tehokas vähentämään jatkuvia oireita TBI:n jälkeen. Monet PTSD-potilaat, etenkin jos se liittyy taisteluun, kärsivät edelleen merkittävistä jäännösoireista jopa näyttöön perustuvan psykoterapian jälkeen (Watts et al., 2013; Bradley ym., 2001; Bison et al., 2007) ja monet jopa säilyttää PTSD-diagnoosin (Steenkamp et al., 2015). 3MDR:n uudet elementit voivat osoittautua erityisen hyödyllisiksi niille, joilla on sekä PTSD että mTBI-historia. Jos lähestymistapamme osoittautuu tehokkaaksi, on olemassa suuri joukko, joille tämä hoito voidaan tarjota, mikä merkitsee sekä yksilöllistä että DoD-laajuista hyötyä. Sekä TBI:stä että PTSD:stä on tullut Irakin ja Afganistanin sotien tunnushaavoja, ja ne aiheuttavat merkittäviä terveysongelmia monille sotilashenkilöstölle. Tällä hetkellä minkään toimenpiteen ei ole vielä osoitettu tehokkaaksi vähentämään TBI:n pitkäaikaisia ​​oireita. Lisäksi PTSD-potilailla on usein pysyviä oireita jopa validoitujen hoitojen jälkeen.

Ehdotetulla tutkimuksella voi olla merkittävä myönteinen vaikutus sekä PTSD- että mTBI-potilaiden hoitoon. Kuten aiemmin todettiin, 3MDR yhdistää emotionaalisen altistumisen, kahden tehtävän käsittelyn, työmuistiresurssien vaimennuksen ja fyysisen aktiivisuuden. Fyysinen aktiivisuus voi olla erityisen hyödyllistä tehostaessaan verenkiertoa aivoihin ja helpottamaan hyödyllisten tekijöiden, kuten aivoista peräisin olevan neurotrofisen tekijän (BDNF) tuotantoa. Lisäksi osallistujilla on mahdollisuus osoittaa itselleen, että he voivat aktiivisesti voittaa välttämisensä lähestymällä ja kävelemällä kohti omien traumaattisten muistojensa esityksiä tai tietoisesti kohtaamalla niitä. Tämä lähestymistapa voi olla erityisen hyödyllinen tai kiinnostava veteraaneja ja SM:itä, jotka ovat tottuneet olemaan fyysisesti aktiivisia, saattavat olla vähemmän taipuvaisia ​​käyttämään lääkehoitoa kuin muut PTSD-potilaat, ja heillä on myös korkea keskeyttämisaste ja suurempi vastustuskyky vakiintuneelle, perinteisemmälle. terapioita. Tällä suhteellisen lyhyellä hoitomenetelmällä voi olla valtava vaikutus oireiden paranemiseen ja elämänlaatuun potilailla, joilla on PTSD ja mTBI. Ennen muita tutkimustoimenpiteitä päätutkija (PI) tai toinen tutkimushenkilöstön jäsen, jonka PI on kouluttanut tietoisen suostumuksen saamiseksi, hankkii jokaiselta osallistujalta kirjallisen tietoisen suostumuksen. PI täyttää sitten sairaushistorian ja joukon kyselylomakkeita, jotka sisältävät katsauksen sisällyttämis- ja poissulkemiskriteereihin varmistaakseen, että jokainen osallistuja on kelvollinen osallistumaan tutkimukseen. Satunnaislukutaulukon avulla osallistujat jaetaan satunnaisesti joko silmän liikettä (EM+) tai ei silmäliikettä (EM-) -ryhmään.

pöytä 1

Viikot Kuukaudet 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3 6 Suostumus X

3MDR:n valmisteluistunnot

X X X

3MDR CAREN -istunnot

X X X X X X

Päätösistunto

X

Hoidon jälkeinen seuranta

X X

Interventio Kaikki osallistujat suorittavat 10 hoitokertaa (kolme valmistelevaa istuntoa, kuusi 3MDR-istuntoa ja yksi päätösistunto; katso taulukko 1), joita johtaa terapeutti, joka on suorittanut koulutuksen tämän terapiamuodon toteuttamisesta, ja ainoa ero interventioryhmät ovat silmän liikekomponentin läsnäolo (EM+) tai puuttuminen (EM-). Tohtori Eric Vermetten, Alankomaiden puolustusministeriön sotilaallisen mielenterveysyksikön tutkimuspäällikkö ja yksi 3MDR-järjestelmän kehittäjistä, suorittaa kaikkien opintoterapeuttien koulutuksen ja varmistaa, että he ovat täysin valmiita suorittamaan hoitoprotokollan kirjoittamansa opintokäsikirjan avulla, ja hän valvoo säännöllisesti tutkimusterapeutteja koko tutkimuksen ajan.

Valmisteleva istunto 1: Tutkimushenkilöstö selittää tulevat 3MDR-terapiaistunnot. Osallistujia pyydetään tunnistamaan 14 valokuvaa sekä kaksi laulua. Valokuvat voivat olla digitaalisia, paperikopioita tai ladattuja Internetistä, ja niiden tulee liittyä osallistujan traumaattiseen kokemukseen tai muistuttaa sitä. Jokainen kahdesta kappaleesta valitaan tiettyyn tarkoitukseen ja toistetaan kokonaisuudessaan jokaisen 3MDR-istunnon aikana. Ensimmäisen kappaleen tarkoituksena on tuoda heidät takaisin aikaan, jolloin trauma tapahtui; Esimerkiksi palvelun jäsenelle, jolla on taisteluun liittyvä PTSD, tämä voi olla kappale, jota he kuuntelivat paljon käyttöönoton aikana. Tämä toistetaan 3MDR-istunnon alussa, kun osallistuja kävelee mukavaan tahtiin virtuaaliympäristön läpi, ennen kuin hänen kuviaan näytetään. Toinen kappale puolestaan ​​on nimenomaan valittu tuomaan heidät takaisin nykyaikaan, muistuttamaan heitä siitä, että he ovat turvassa ja ovat nykyhetkessä.

Valmisteleva istunto 2: Osallistuja jakaa valokuvansa ja musiikkivalintansa terapeutin kanssa. Jos osallistujalla on vaikeuksia löytää riittävä määrä sopivia valokuvia, terapeutti työskentelee osallistujan kanssa tämän istunnon aikana selvittääkseen, miksi hän ei ehkä ole pystynyt keksimään riittävää määrää, ja auttaa heitä löytämään sopivia vaihtoehtoja. Tämä voi sisältää julkisesti saatavilla olevien kuvien verkkohaun, mukaan lukien Google Maps -kuvat alueelta, jossa heidän traumansa tapahtui. Joskus vaikeudet kuvien valinnassa ovat osoitus traumaattisten muistutusten välttämisestä, mikä on PTSD:n keskeinen piirre. Terapeutti voi tässä vaiheessa tutkia välttämistä, jos se koetaan merkittäväksi tekijäksi, ja auttaa osallistujaa käsittelemään ja voittamaan sen riittävässä määrin tunnistaakseen sopivat kuvat käytettäväksi hoitoistunnoissa. Vaikka kappaleiden valinta ei yleensä ole niin suuri haaste, terapeutti käy läpi myös osallistujan kappalevalinnat, keskustelee, miksi ne valittiin, ja pyrkii varmistamaan, että valitut kappaleet ovat sopivia viemään osallistujan takaisin traumaan. sitten tuoda ne takaisin nykyhetkeen ja auttaa heitä erottamaan menneisyyden nykyisyydestä. Terapeutti opastaa sitten osallistujaa järjestämään valokuvansa heidän subjektiivisen ahdistuksensa mukaan (SUDS; Wolp, 1969). SUDS on subjektiivisen ahdistuksen sanallinen itseraportointi asteikolla 0-10, jossa 0 ilmaisee, ettei hätää ole, ja 10 tarkoittaa suurinta ahdistusta. SUDS-asteikko selitetään osallistujalle suullisesti, eikä sitä anneta kynällä tai paperilla. Tätä käytetään 3MDR-hoidon aikana käytettävien kuvien luokitteluun.

Valmistelujakso 3: Osallistujat tutustutaan CAREN-järjestelmään (esim. seisominen, painon siirto ja kävely), joka sijaitsee National Intrepid Center of Excellence -keskuksessa (NICoE). Insinööri varustaa osallistujille turvavaljaat, joita käytetään koko jokaisen istunnon ajan, jonka osallistuja on CAREN-alustalla. Tässä istunnossa käytetään sarjaa johdantosovelluksia perehdyttämään osallistuja CARENiin, jonka suorittaminen kestää alle viisi minuuttia. Suoritetaan lyhyt 3MDR-harjoitus, jossa on ei-vaikuttava valokuva (esim. kukka).

3MDR-istunnot 1–6: 3MDR-koulutettu terapeutti sekä CAREN-insinööri ovat läsnä jokaisessa 3MDR-terapiaistunnossa.

Koska harjoitukset sisältävät vain kävelyä tasaisella juoksumatolla, taso kytketään irti sillan ollessa pidennettynä sen sijaan, että se erotetaan pääkerroksesta ja asetetaan mahdollistamaan siirtyminen vasemmalle-oikealle ja eteenpäin-taaksepäin vaakatasosta. Tämä minimoi laitteiden aiheuttaman melun ja helpottaa terapeutin ja osallistujan välistä viestintää. Osallistujien seurantaa ja objektiivista tiedonkeruuta varten kerätään syke- ja kinemaattisia tietoja. Osallistuja käyttää rintahihnasykemittaria koko istunnon ajan (Polar Electro Inc., Woodbury, NY; Zephyr Performance Systems, Annapolis, MD). Heijastavat liikkeensieppausmerkit sijoitetaan osallistujan päähän, vartaloon ja jalkoihin mittaamaan CARENia ympäröivien liikekaappauskameroiden (Motion Analysis Inc., Santa Rosa, CA) kautta kerättyä biomekaniikkaa.

Osallistujat varustetaan sitten säädettävillä turvavaljailla, jotka sopivat mukavasti olkapäille. On olemassa ihon hankausvaara, jos liikettä on paljon ja valjaita ei ole asennettu oikein. Jokaiselta osallistujalta kysytään, onko hän mukava koko tutkimuksen ajan tämän riskin vähentämiseksi. Turvavaljaat liu'utetaan CARENin turvatukeen, jolloin osallistuja voi kävellä vapaasti juoksumatolla, mutta se ei anna hänen kävellä pois alustalta. Osallistujan edessä on myös turvatanko. Terapeutti seisoo osallistujan vieressä istunnon aikana alustan reunalla, mutta ei juoksumatolla. Enintään seitsemän kuvaa valitaan osallistujan kullekin istunnolle sovittujen SUDS-pisteiden ja/tai teemojen perusteella. Kuvia voidaan toistaa istunnon aikana, mikä vähentää joissakin istunnoissa käytettävien kuvien määrää; tämä on hoitavan terapeutin harkinnan mukaan.

Jokaisessa istunnossa on kolme vaihetta: lämmittely, interventio ja jäähtyminen. Lämmittelyvaihe alkaa osallistujan haluamalla kävelynopeudella (2-5 min) ja sitä voidaan säätää tarpeen mukaan. Tämän vaiheen aikana osallistuja kävelee virtuaalisesti ulkoreittiä pitkin ovea kohti, kun hänen valitsemansa avauslaulu soi, jotta hän palaa laukaisuhetkeen, kun terapeutin suullinen opastus valmistaa häntä interventiovaiheeseen.

CAREN-järjestelmää ohjaa biolääketieteellinen insinööri Sarah Kruger, joka on käyttänyt CAREN-järjestelmiä vuodesta 2007 lähtien ja on Motekforce Linkin sertifioima. Motekforce Link on CAREN-järjestelmän valmistaja. Motekforce Link kouluttaa CAREN-operaattoreita ja tarkastaa myös järjestelmän toiminnan edellyttämät pätevyydet.

Käytön aikana järjestelmää käyttää sertifioitu CAREN-operaattori ja protokollan mukaan järjestelmää ei käytetä missään vaiheessa alle kahden henkilökunnan ollessa huoneessa.

CAREN-operaattori suorittaa järjestelmätarkistukset päivittäin. Kaikki laitteet on kalibroitu ja huollettu. Motekforce Linkin henkilökunta vierailee vuosittain tarkistamassa, että kaikki toimii oikein, ja tekemään tarvittavat muutokset.

Interventiovaiheessa (50-55 min) osallistuja kulkee ensimmäisen käytävän läpi, joka johtaa avoimeen oveen, joka vuorostaan ​​johdattaa hänet alas toiseen käytävään lähestymään ensimmäistä kuvaa, samalla kun terapeutti ohjaa häntä mitä tehdä. jokaisessa vaiheessa. Kuva näkyy etäisyydellä, mutta kasvaa vähitellen, kun he lähestyvät sitä, kunnes se täyttää heidän näkökentän. Heti kun osallistuja näkee kuvan selkeästi, terapeutti pyytää häntä antamaan yksityiskohtaisen kuvauksen siitä, mitä kuva hänelle edustaa, ja kysyy sitten osallistujalta hänen liittyvistä muistoistaan ​​ja tunteistaan. Terapeutti toistaa suullisesti keskeisiä tunteita ja lauseita, joilla näyttää olevan erityinen merkitys ja resonanssi osallistujalle, joten CAREN-insinööri voi kirjoittaa nämä sanat tietokoneeseen, jotta ne näkyvät kuvan päällä (vaihe 1).

EM+-interventioryhmään kuuluvilla EM-komponentti alkaa, kun osallistuja on vahvistanut, että kuvaan ei enää ole tunnistettavia uusia tunteita tai sanoja, ja terapeutti on pyytänyt osallistujaa lukemaan kaikki nämä sanat ääneen, minkä jälkeen insinööri poistaa sanat näytöltä, mutta säilyttää kuvan. Tässä vaiheessa punainen pallo alkaa näytön vasemmasta reunasta ja liikkuu näytön poikki melko nopeasti vasemmalta oikealle, ja kun saavutetaan näytön oikeaan reunaan, 2-numeroinen luku ilmestyy punaisen päälle. pallo valkoisella fontilla (vaihe 2). Pallo kääntää sen jälkeen kurssia oikealta vasemmalle, ja numero muuttuu, kun pallo kohtaa näytön vastakkaisen reunan. Pallo jatkaa liikkumista edestakaisin ja numero vaihtuu aina, kun pallo kohtaa näytön jommankumman reunan. Osallistujaa pyydetään seuraamaan palloa ja soittamaan pallossa näkyvät numerot. Noin 60 sekunnin kuluttua distraktor-ärsyke (pallokuva) poistetaan ja osallistuja raportoi SUDS-pisteen ja CAREN-operaattori tallentaa sen (vaihe 3). Osallistuja kävelee sitten ulos virtuaalisesta käytävästä ulkopolulle, joka johtaa hänet toiseen käytävään, joka johtaa vuorostaan ​​toiseen kuvaan, ja vaiheet toistuvat. EM-interventioryhmän jäsenet eivät altistu distractor-ärsykkeelle (punaiselle pallolle).

Viimeisen kuvan jälkeen alkaa hoidon viimeinen vaihe (jäähdytys) (2-5 min). Istunnon päättää musiikkikappale, jonka osallistuja valitsee palatakseen nykyhetkeen, tyypillisesti tämänhetkiseen suosikkikappaleeseensa. Tätä musiikkia käytetään auttamaan osallistujaa palaamaan takaisin nykyhetkeen, samalla kun terapeutti antaa heille positiivista palautetta suorituskyvystään istunnon aikana tavoitteenaan saavuttaa merkittävästi pienempi SUDS-pistemäärä, joka arvioidaan uudelleen lopussa. kappaleesta.

Istunnon jälkeen CAREN-operaattori poistaa turvavaljaat osallistujalta. Osallistujat voivat myös keskeyttää istunnon milloin tahansa, jos he tuntevat olonsa sairaaksi tai matkapahoinvointiin. Terapeutin johtama keskustelu (noin 15 minuuttia) osallistujan kanssa käydään sitten yksityisessä huoneessa; avoimia kysymyksiä käytetään selvittämään, kuinka istunto oli osallistujalle, ja keskustellakseen uudelleenkokemuksen tarkoituksesta osallistujalle tässä ympäristössä. Terapeutin tekemät muistiinpanot tallennetaan, tunnistetaan vain tutkimuskoodilla ja istuntonumerolla, tallennetaan salasanalla suojattuihin tiedostoihin CAC:n vaativalle tietokoneelle. Opintoterapeutti varmistaa, että osallistuja on palannut täysin nykyhetkeen, hänellä on vähentynyt SUDS ja ihannetapauksessa hän on kyennyt antamaan positiivisen merkityksen 3MDR-istunnolle. Osallistujia pyydetään kirjoittamaan kokemuksensa ja pohdiskelut jokaisen istunnon jälkeen päiväkirjaan. Kaikki istunnot tallennetaan ja raportti, joka sisältää yhteenvedon interventioon liittyvistä käyttäytymisreaktioista, tuotetaan.

Päätösistunto: Osallistujat kertovat näkemyksensä siitä, kuinka hyödyllinen hoito oli, ja keskustellaanko heidän oireidensa nykytilasta, keskittyen siihen, missä määrin he ovat tai eivät ole parantuneet verrattuna tutkimukseen osallistumiseen.

Osallistujat palaavat laboratorioon suorittamaan seuranta-arviointeja 3 ja 6 kuukauden kuluttua. Jos osallistujat eivät voi palata laboratorioon (eli eivät ole enää alueella), heihin ollaan yhteydessä puhelimitse ja tutkimuskyselyt täytetään puhelimitse.