STABILITET 2: Forreste korsbåndsrekonstruktion +/- Lateral tenodese med patellar vs Quad sene (STABILITY 2)

Forreste korsbåndsrekonstruktion (ACLR) kompliceres af høje fejlrater hos unge, aktive individer, hvilket er forbundet med dårligere resultater og højere forekomst af slidgigt (OA). ACLR-fejl reducerer livskvalitet (QOL) og har betydelige samfundsøkonomiske omkostninger. Derfor er strategier til at reducere ACLR-fejl bydende nødvendigt. Lateral ekstraartikulær tenodese (LET) kan give større stabilitet; dens effekt på frekvensen af ​​graftsvigt er dog stadig uklar, og kirurgisk induceret lateralt kompartment OA er en bekymring i betragtning af potentialet for overbelastning af leddet.

Mange kirurger mener, at autograftvalg til ACLR, med eller uden LET, ikke påvirker graftsvigt. Specifikt er autograft til knoglepatella-seneknogle (BPTB) blevet opfattet som lige så godt som et hamstringsene-transplantat (HT). Nylige metaanalyser tyder dog på, at BPTB-transplantater giver bedre stabilitet, omend med større donorstedmorbiditet. I stigende grad bruges quadriceps sene (QT) autograft til ACLR med påstande om sammenlignelig stabilitet med BPTB-transplantatet uden donorstedets morbiditet. Effekten af ​​en QT på graftsvigt er imidlertid ukendt. På trods af dens betydning har der ikke været et tilstrækkeligt drevet studie til at evaluere, om BPTB eller QT er overlegne i forhold til de andre med hensyn til transplantationsfejlfrekvenser, tilbagevenden til sport, morbiditet på donorstedet, lateral kompartment OA og sundhedsomkostninger.

Mål:

Bestem, om grafttype (QT, BPTB, HT) med eller uden en LET påvirker:

• Hyppighed af ACL klinisk svigt 2 år efter ACLR;
• Patientrapporterede resultater, muskelfunktion, præstationsbaserede mål for funktion (hoptest, drop lodret spring) og tilbagevenden til sport;
• Interventionsrelateret donorstedsmorbiditet, komplikationer og uønskede resultater;
• Omkostningseffektivitet af ACLR og LET. Fremgangsmåde: Dette er et multicenter, internationalt, randomiseret klinisk forsøg, der tilfældigt vil tildele 1236 ACL-mangelfulde patienter med høj risiko for genskade til en anatomisk forreste korsbåndsrekonstruktion (ACLR) ved hjælp af en BPTB- eller QT-autograft med eller uden en LET i et 1:1:1:1 forhold. Data fra denne undersøgelse vil blive kombineret med data fra et nyligt afsluttet randomiseret klinisk forsøg, der sammenligner ACLR med en hamstringsene (HT) graft med eller uden LET.

Randomisering vil blive stratificeret efter kirurg, køn og meniskstatus (normal/repareret v meniskectomi) i permuterede blokstørrelser for at sikre, at eventuelle forskelle i udfald, der kan tilskrives disse faktorer, er ligeligt spredt mellem behandlingsgrupper. Hvert websted vil enten bruge traditionel eller ekspertisebaseret randomisering. Al randomisering vil bruge den webbaserede applikation, der er tilgængelig via datastyringscenteret.

Metoder til at reducere skævheder:

Udvælgelseskævhed mellem STABILITET 2-interventionsgrupper: Vi vil delvist afgøre berettigelse inden operation. Efter operationen vil alle patienter gennemgå en undersøgelse under anæstesi og diagnostisk artroskopi for at bekræfte den endelige berettigelse. Kirurgen vil dokumentere bevis for deltagerens udelukkelse i den operationsrapport, der opdages under operationen (f.eks. delvis ACL-ruptur, hvor en ACLR ikke udføres, rekonstruktion af flere ledbånd, chondral læsion, der kræver mere end debridering). De operative bemærkninger for alle deltagere, der fik samtykke, vil blive inkluderet i undersøgelsesdatabasen. Undersøgelsens kvalitetskontrolmonitorer vil gennemgå beviserne leveret af den operationelle kirurg (artroskopiske billeder/video af ACL-integritet og chondral status) og anbefale, at enten deltageren forbliver i undersøgelsen eller trækkes tilbage, da de aldrig var kvalificerede.

På de traditionelle randomiseringssteder sker fuld randomisering under operationen efter artroskopisk evaluering af egnethed, hvilket allerede tjener til at reducere risikoen for selektionsbias. Handlingen med at kræve bevis for uegnethed på tidspunktet for operationen reducerer derfor risikoen for prøveudtagningsbias (anvendelighed) på traditionelle randomiseringssteder. På de ekspertisebaserede randomiseringssteder, hvor randomisering til grafttype forekommer før operation, vil denne handling forhindre udokumenterede post-randomiserings-tilbagetrækninger før randomisering til LET eller ingen LET, hvilket reducerer prøveudtagningsbias (anvendelighed) og selektionsbias ved at undgå ulige udelukkelser mellem LET/ingen LET opgaven, da randomisering til LET/ingen LET sker efter den artroskopiske undersøgelse. Sammenfattende vil det at skulle fremlægge bevis for berettigelse ved operation tjene som en afskrækkende virkning for kirurger, der erklærer berettigede samtykkende patienter for uegnede under operationen, hvilket tjener til at reducere sandsynligheden for prøveudtagning og selektionsbias.

Udvælgelsesbias mellem STABILITET 1 (NCT02018354) og STABILITET 2 Sammenligninger: STABILITET 1 fulgte nøjagtig de samme protokoller som foreslået for STABILITET 2, og de to undersøgelser vil blive udført umiddelbart i serier; det er derfor usandsynligt, at der er ændringer i den supplerende pleje og kirurgens ekspertise. Som følge heraf er det usandsynligt, at analyser, der kombinerer data fra STABILITET 1 og STABILITET 2, lider af signifikante selektionsbiaser mellem undersøgelser, som normalt er en bekymring for ikke-randomiserede sammenligninger. Yderligere, for at evaluere selektionsbias mellem STABILITY 1 og STABILITY 2 prøverne, vil prøvernes basislinjekarakteristika blive evalueret for at identificere eventuelle systematiske forskelle mellem prøverne.

Ydeevne Bias, Fidelity & Adherence: Kirurger er blevet enige om standardisering af aspekter af de kirurgiske indgreb, der potentielt kan påvirke resultaterne. Alle andre aspekter af de kirurgiske indgreb er beregnet til at være pragmatiske og kan variere fra kirurg til. Aspekter, der tillades at variere, forventes ikke at påvirke resultatet. Yderligere stratificeres randomisering af kirurg, således at nuanceforskelle hos kirurg er afbalanceret mellem grupper. Med hensyn til troskab har alle deltagende kirurger den nødvendige ekspertise til at udføre begge kirurgiske indgreb (BPTB, QT), hvis de har valgt at deltage i traditionel randomisering. Kirurger, der har en præference for eller større færdigheder til at udføre en grafttype frem for den anden, vil deltage i ekspertisebaseret randomisering og har identificeret en anden kirurg med lignende ekspertise/præference, der udfører den modsatte grafttype. Med hensyn til at udføre en LET vil alle kirurger, der ikke har gennemført mindst 10 LET'er, deltage i et kadavertræningslaboratorium og være forpligtet til at gennemføre mindst 10 LET-procedurer før randomisering af deres første patient. Efterforskerne er blevet enige om en protokol for ACL-rehabilitering efter ACLR. Alle patienter vil modtage en kopi af protokollen med en standardiseret henvisning fra deres kirurg til deres fysioterapeut. Afvigelser fra protokollen forventes ikke at være anderledes end sædvanlig praksis, og som sådan forventes patientens overholdelse af rehabiliteringsprotokoller at variere. I betragtning af den store stikprøvestørrelse forventer vi, at tilslutningen til rehabilitering vil være afbalanceret mellem grupperne, og vi vil justere analyserne for varighed i rehabiliteringen. Denne undersøgelse vil spore antallet af deltagelse i rehabiliteringssessioner, milepæle og timing af rehabiliteringsspecifikke aktiviteter for at indsamle nogle overholdelses- og troskabsdata.

Detektion Bias: En uafhængig kirurg, primær læge idrætsmedicin, fysioterapeut eller atletisk træner, som ikke er bekendt med gruppetildeling, vil udføre alle vurderinger af graftstabilitet (primært resultat). Selvom snit er unikke for hver procedure, vil patienterne bære et tubigrip-ærme over begge knæ for at skjule snittene og reducere bias i vurderinger, der kræver side-til-side sammenligninger, inklusive det primære resultat. Databedømmere for andre resultater vil også blive holdt uvidende om gruppetildeling ved hjælp af denne metode.

Intention-to-Treat-princippet: Patienter vil blive analyseret inden for den gruppe, som de blev randomiseret til uanset transplantattype modtaget eller overholdelse af protokoller.

Nedslidningsbias: Fra STABILITET 1 har vi fuldstændige data om 95 % af de 618 patienter, som er mindst 2 år postoperative, hvilket viser, at vi er i stand til succesfuld rekruttering og fastholdelse i en undersøgelse af denne størrelsesorden. Vi vil bruge de samme foranstaltninger for at maksimere fuldstændigheden af ​​opfølgningen

Statistiske metoder:

Prøvestørrelse: Vi anslår, at den absolutte risiko for graftsvigt (som defineret ovenfor) i ACLR vil variere fra 25-35%. STABILITET 1 understøtter dette skøn. Vi anser en relativ reduktion i transplantatfejlfrekvens på mindst 40 % for at fortjene en ændring i praksis (dvs. af tilstrækkelig størrelse til at berettige de ekstra omkostninger ved at tilføje en LET). Med 255 patienter pr. gruppe og en type I fejlrate på 1 % ville vi have 80 % magt til at detektere en relativ risikoreduktion i frekvensen af ​​fejl på 40 % eller mere hos dem med LET, forudsat at transplantatfejlfrekvensen i ACLR er 33 %. Vi har brugt en lille type I fejlrate på 1 % for at reducere risikoen for flere sammenligningsfejl. For at reducere risikoen for at miste præcision fra tilbagetrækning og tabte til opfølgning, vil vi overrekruttere med 15 %, for i alt 309 pr. gruppe eller 1853 deltagere i alt (kombineret STABILITET 1 og STABILITET 2 data).

Selvom ikke alle steder har infrastrukturen til at udføre de isokinetiske quadriceps- og hamstringtests (13 steder) og in vivo kinematik under DVJ (et sted), rapporteres disse resultater ved hjælp af en kontinuerlig metrisk og kræver derfor ikke så stor en stikprøvestørrelse som det proportionale primære resultat.

Statistiske analyser: Dataene indsamlet gennem denne undersøgelse vil blive samlet med dataene fra STABILITET 1 til analyse (n=1800). For at afgøre, om grafttype (QT, BPTB, HT) med eller uden en LET giver en større reduktion af fejlfrekvensen efter ACLR (primært forskningsspørgsmål), vil vi bruge en logistisk regression med tilfældige effekter med fejl efter ACLR ved hvert besøg ( ja/nej) som resultatet, hvor faste effekter inkluderer interventionsgruppe, menisk reparationsstatus, køn og tid (som en kategorisk variabel) og tilfældige effekter inkluderer patient og kirurg. Vi vil udføre en lignende analyse for sekundære resultater som tilbagevenden til aktivitet og uønskede hændelser på donorstedet, da begge er binære udfald. For hvert kontinuerligt sekundært resultat, inklusive patientrapporterede resultater (PRO)-score, mål for nedsat bevægelighed (ROM) og muskelstyrke, præstationsbaserede mål for fysisk funktion og indsnævring af laterale rumledsrum, vil vi udføre en lineær blandet- effektmodel, hvor de faste effekter inkluderer ACLR-gruppe, menisk reparationsstatus, køn og tid (som en kategorisk variabel) og tilfældige effekter inklusive patient og kirurg. For manglende data vil vi vurdere, om data mangler helt tilfældigt ved at sammenligne de tilgængelige data (især ved baseline) for dem med og uden manglende data ved opfølgningen. Vi vil bruge flere imputationsteknikker til at håndtere manglende data.

Kønsbaseret analyse: For at sammenligne fejl mellem HT+LET og andre transplantationsmuligheder (BPTB eller QT) for mænd og kvinder separat, vil vi udføre en logistisk regression med tilfældige effekter med de samme faste og tilfældige effekter som i den primære analyse.

Sundhedsydelsesanalyser: Vi vil tildele den gennemsnitlige procedurepris for en ACLR-operation på hver deltagende institution med meromkostningerne til den laterale ekstraartikulære tenodese for de patienter, der er randomiseret til LET-gruppen. Patienter, der gennemgår en revision af ACLR, vil udfylde en sundhedsressourcedagbog for at registrere yderligere direkte og indirekte omkostninger. Vi vil udføre en omkostningseffektivitetsanalyse fra et sundhedsbetaler- og samfundsperspektiv ved at bruge kvalitetsjusterede leveår (QALY) som vores effektivitetsresultat to år efter operationen. Vi vil estimere den inkrementelle nettofordel (INB) af ACLR + LET ved hjælp af en multilevel-model med tilfældige effekter. For at karakterisere den statistiske usikkerhed omkring vores estimat af INB, vil vi bruge en udvidelse af standard nettofordel-regressionsrammen ved hjælp af de hierarkiske data til at generere lokationsspecifikke nettofordelskurver og omkostningseffektivitets-acceptabilitetskurver.