ESTABILIDAD 2: Reconstrucción del ligamento cruzado anterior +/- Tenodesis lateral con tendón patelar vs cuádruple (STABILITY 2)

La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (ACLR) se complica por las altas tasas de fracaso en personas jóvenes y activas, lo que se asocia con peores resultados y mayores tasas de osteoartritis (OA). La falla de ACLR reduce la calidad de vida (QOL) y tiene costos socioeconómicos sustanciales. Por lo tanto, las estrategias para reducir la falla de ACLR son imperativas. La tenodesis extraarticular lateral (LET) puede proporcionar una mayor estabilidad; sin embargo, su efecto sobre la tasa de fracaso del injerto sigue sin estar claro, y la artrosis del compartimento lateral inducida quirúrgicamente es motivo de preocupación dada la posibilidad de restricción excesiva de la articulación.

Muchos cirujanos creen que la elección del autoinjerto para ACLR, con o sin LET, no afecta el fracaso del injerto. Específicamente, se ha percibido que el autoinjerto de hueso de tendón rotuliano (BPTB) es tan bueno como un injerto de tendón de la corva (HT). Sin embargo, metanálisis recientes sugieren que los injertos de BPTB brindan una mejor estabilidad, aunque con una mayor morbilidad en el sitio donante. Cada vez más, el autoinjerto del tendón del cuádriceps (QT) se usa para ACLR con afirmaciones de estabilidad comparable al injerto BPTB sin la morbilidad del sitio donante. Sin embargo, se desconocen los efectos de un QT sobre el fracaso del injerto. A pesar de su importancia, no ha habido un estudio con el poder estadístico adecuado para evaluar si BPTB o QT son superiores a los demás en términos de tasas de fracaso del injerto, regreso a los deportes, morbilidad del sitio donante, OA del compartimento lateral y costos de atención médica.

Objetivos:

Determine si el tipo de injerto (QT, BPTB, HT) con o sin LET afecta:

• Tasa de fracaso clínico del LCA 2 años después del ACLR;
• Resultados informados por el paciente, función muscular, medidas de función basadas en el rendimiento (pruebas de salto, salto vertical con caída) y regreso a los deportes;
• Morbilidad, complicaciones y resultados adversos relacionados con la intervención en el sitio donante;
• Rentabilidad de ACLR y LET. Enfoque: Este es un ensayo clínico aleatorizado, internacional y multicéntrico que asignará al azar a 1236 pacientes con deficiencia de LCA y alto riesgo de volver a lesionarse, a una reconstrucción anatómica del ligamento cruzado anterior (ACLR) usando un autoinjerto BPTB o QT con o sin LET en una proporción de 1:1:1:1. Los datos de este estudio se combinarán con los datos de un ensayo clínico aleatorizado completado recientemente que compara ACLR con un injerto de tendón de la corva (HT) con o sin LET.

La aleatorización se estratificará por cirujano, sexo y estado del menisco (normal/reparado versus meniscectomía) en tamaños de bloques permutados para garantizar que cualquier diferencia en el resultado atribuible a estos factores esté igualmente dispersa entre los grupos de tratamiento. Cada sitio utilizará la aleatorización tradicional o basada en la experiencia. Toda la aleatorización utilizará la aplicación basada en la web disponible a través del centro de gestión de datos.

Métodos para reducir los sesgos:

Sesgo de selección entre los grupos de intervención de ESTABILIDAD 2: Determinaremos parcialmente la elegibilidad antes de la cirugía. Una vez en cirugía, todos los pacientes se someterán a un examen bajo anestesia y artroscopia diagnóstica para confirmar la elegibilidad final. El cirujano documentará la evidencia de la inelegibilidad del participante en el informe quirúrgico que se descubra durante la cirugía (p. ruptura parcial del LCA donde no se realiza un ACLR, reconstrucción de múltiples ligamentos, lesión condral que requiere más que un desbridamiento). Las notas operativas de todos los participantes que dieron su consentimiento se incluirán en la base de datos del estudio. Los monitores de control de calidad del estudio revisarán la evidencia proporcionada por el cirujano que realiza la operación (imágenes/videos artroscópicos de la integridad del LCA y el estado condral) y recomendarán que el participante permanezca en el estudio o sea retirado ya que nunca fue elegible.

En los sitios de aleatorización tradicionales, la aleatorización completa ocurre durante la cirugía luego de la evaluación artroscópica de elegibilidad, lo que ya sirve para reducir el riesgo de sesgo de selección. Por lo tanto, la acción de requerir evidencia de no elegibilidad en el momento de la cirugía reduce el riesgo de sesgo de muestreo (aplicabilidad) en los sitios de aleatorización tradicionales. En los sitios de aleatorización basados ​​en la experiencia, donde la aleatorización al tipo de injerto ocurre antes de la cirugía, esta acción evitará retiros posteriores a la aleatorización sin fundamento antes de la aleatorización a LET o sin LET, lo que reduce el sesgo de muestreo (aplicabilidad) y el sesgo de selección al evitar exclusiones desiguales entre la asignación LET/no LET ya que la aleatorización a LET/no LET ocurre después del examen artroscópico. En resumen, tener que proporcionar evidencia de elegibilidad en la cirugía servirá para disuadir a los cirujanos de declarar que los pacientes elegibles que dan su consentimiento no son elegibles durante la cirugía, lo que sirve para reducir la probabilidad de sesgo de muestreo y selección.

Sesgo de selección entre ESTABILIDAD 1 (NCT02018354) y ESTABILIDAD 2 Comparaciones: ESTABILIDAD 1 siguió exactamente los mismos protocolos propuestos para ESTABILIDAD 2 y los dos estudios se realizarán inmediatamente en serie; por lo tanto, es poco probable que se produzcan cambios en la atención auxiliar y en la experiencia del cirujano. En consecuencia, es poco probable que los análisis que combinan datos de ESTABILIDAD 1 y ESTABILIDAD 2 sufran sesgos de selección significativos entre estudios que suelen ser una preocupación para las comparaciones no aleatorias. Además, para evaluar el sesgo de selección entre las muestras de ESTABILIDAD 1 y ESTABILIDAD 2, se evaluarán las características de referencia de las muestras para identificar cualquier diferencia sistemática entre las muestras.

Sesgo de realización, fidelidad y cumplimiento: los cirujanos acordaron la estandarización de los aspectos de las intervenciones quirúrgicas que podrían influir en los resultados. Todos los demás aspectos de las intervenciones quirúrgicas pretenden ser pragmáticos y pueden variar según el cirujano. No se espera que los aspectos que pueden variar influyan en el resultado. Además, la aleatorización se estratifica por cirujano para que las diferencias de matiz por cirujano se equilibren entre los grupos. En términos de fidelidad, todos los cirujanos participantes tienen la experiencia necesaria para realizar ambos procedimientos quirúrgicos (BPTB, QT) si han elegido participar en la aleatorización tradicional. Los cirujanos que tengan una preferencia o mayor habilidad para realizar un tipo de injerto sobre el otro, participarán en la aleatorización basada en la experiencia y habrán identificado a otro cirujano con experiencia/preferencia similar que realiza el tipo de injerto opuesto. En términos de realizar un LET, todos los cirujanos que no hayan completado al menos 10 LET participarán en un laboratorio de entrenamiento en cadáveres y deberán completar al menos 10 procedimientos LET antes de aleatorizar a su primer paciente. Los investigadores acordaron un protocolo para la rehabilitación del LCA después de la ACLR. Todos los pacientes recibirán una copia del protocolo con una referencia estandarizada de su cirujano para su fisioterapeuta. No se espera que las desviaciones del protocolo sean diferentes de la práctica habitual y, como tal, se espera que varíe la adherencia del paciente a los protocolos de rehabilitación. Dado el gran tamaño de la muestra, esperamos que la adherencia a la rehabilitación sea equilibrada entre los grupos y ajustaremos los análisis por el tiempo de rehabilitación. Este estudio hará un seguimiento del número de sesiones de rehabilitación a las que se asistió, los hitos y el momento de las actividades específicas de rehabilitación para recopilar algunos datos de adherencia y fidelidad.

Sesgo de detección: un cirujano independiente, un médico de medicina deportiva de atención primaria, un fisioterapeuta o un entrenador atlético que desconozca la asignación del grupo realizará todas las evaluaciones de la estabilidad del injerto (resultado principal). Aunque las incisiones son únicas para cada procedimiento, los pacientes usarán una manga tubigrip sobre ambas rodillas para ocultar las incisiones y reducir el sesgo en las evaluaciones que requieren comparaciones de lado a lado, incluido el resultado primario. Los evaluadores de datos para otros resultados tampoco estarán al tanto de la asignación de grupos mediante este método.

Principio de intención de tratar: los pacientes se analizarán dentro del grupo al que fueron aleatorizados, independientemente del tipo de injerto recibido o del cumplimiento de los protocolos.

Sesgo de deserción: de STABILITY 1, tenemos datos completos sobre el 95 % de los 618 pacientes que tienen al menos 2 años después de la operación, lo que demuestra que somos capaces de reclutar y retener con éxito en un estudio de esta magnitud. Usaremos las mismas medidas para maximizar la integridad del seguimiento.

Métodos de estadística:

Tamaño de la muestra: estimamos que el riesgo absoluto de falla del injerto (como se define anteriormente) en el ACLR oscilará entre el 25 y el 35 %. ESTABILIDAD 1 apoya esta estimación. Consideramos que una reducción relativa en la tasa de fracaso del injerto de al menos un 40% amerita un cambio en la práctica (es decir, de magnitud suficiente para justificar los costos adicionales de agregar un LET). Con 255 pacientes por grupo y una tasa de error de tipo I del 1 %, tendríamos un poder del 80 % para detectar una reducción del riesgo relativo en la tasa de fracaso del 40 % o más en aquellos con LET suponiendo que la tasa de fracaso del injerto en ACLR es del 33 %. Hemos utilizado una pequeña tasa de error de tipo I del 1 % para reducir el riesgo de error de comparaciones múltiples. Para reducir el riesgo de pérdida de precisión por retiros y seguimientos perdidos, reclutaremos en exceso en un 15 %, para un total de 309 por grupo o 1853 participantes en total (datos combinados de ESTABILIDAD 1 y ESTABILIDAD 2).

Si bien no todos los sitios tienen la infraestructura para realizar las pruebas isocinéticas de cuádriceps e isquiotibiales (13 sitios) y la cinemática in vivo durante el DVJ (un sitio), estos resultados se informan utilizando una métrica continua y, por lo tanto, no requieren un tamaño de muestra tan grande como el resultado primario proporcional.

Análisis estadísticos: Los datos recopilados a través de este estudio se combinarán con los datos de ESTABILIDAD 1 para el análisis (n=1800). Para determinar si el tipo de injerto (QT, BPTB, HT) con o sin LET ofrece una mayor reducción en la tasa de falla después de ACLR (pregunta principal de investigación), utilizaremos una regresión logística de efectos aleatorios con falla después de ACLR en cada visita ( sí/no) como el resultado donde los efectos fijos incluyen el grupo de intervención, el estado de la reparación meniscal, el sexo y el tiempo (como variable categórica) y los efectos aleatorios incluyen al paciente y al cirujano. Realizaremos un análisis similar para los resultados secundarios, como el regreso a la actividad y los eventos adversos en el sitio donante, ya que ambos son resultados binarios. Para cada resultado secundario continuo, incluidas las puntuaciones de los resultados informados por el paciente (PRO), las medidas de deterioro del rango de movimiento (ROM) y la fuerza muscular, las medidas basadas en el rendimiento de la función física y el estrechamiento del espacio articular del compartimento lateral, realizaremos un análisis mixto lineal. modelo de efectos donde los efectos fijos incluyen el grupo ACLR, el estado de la reparación meniscal, el sexo y el tiempo (como variable categórica) y los efectos aleatorios que incluyen al paciente y al cirujano. Para los datos faltantes, evaluaremos si los datos faltan completamente al azar comparando los datos disponibles (especialmente al inicio) para aquellos con y sin datos faltantes en el seguimiento. Usaremos múltiples técnicas de imputación para manejar los datos faltantes.

Análisis basado en el sexo: para comparar el fracaso entre HT+LET y otras opciones de injerto (BPTB o QT) para hombres y mujeres por separado, realizaremos una regresión logística de efectos aleatorios con los mismos efectos fijos y aleatorios que en el análisis principal.

Análisis de servicios de salud: Asignaremos el costo promedio del procedimiento para una cirugía ACLR en cada institución participante con el costo adicional de la tenodesis extraarticular lateral para aquellos pacientes asignados al azar al grupo LET. Los pacientes que se someten a una revisión de ACLR completarán un diario de recursos de atención médica para capturar costos directos e indirectos adicionales. Llevaremos a cabo un análisis de costo-efectividad desde la perspectiva del pagador de atención médica y de la sociedad utilizando los años de vida ajustados por calidad (AVAC) como nuestro resultado de efectividad a los dos años del posoperatorio. Estimaremos el beneficio neto incremental (INB) de ACLR + LET utilizando un modelo multinivel de efectos aleatorios. Para caracterizar la incertidumbre estadística en torno a nuestra estimación de INB, utilizaremos una extensión del marco de regresión de beneficio neto estándar utilizando los datos jerárquicos para generar curvas de beneficio neto específicas de la ubicación y curvas de aceptabilidad de rentabilidad.