STABILITEETTI 2: Eturistisiteen rekonstruktio +/- lateraalinen tenodeesi polvilumpion vs nelijänteen kanssa (STABILITY 2)

Anterior cruciate ligament rekonstruktio (ACLR) monimutkaistaa nuorten, aktiivisten yksilöiden korkeat epäonnistumisluvut, mikä liittyy huonompiin tuloksiin ja korkeampiin nivelrikon (OA) määrään. ACLR-vika heikentää elämänlaatua (QOL) ja aiheuttaa huomattavia sosioekonomisia kustannuksia. Siksi strategiat ACLR-vian vähentämiseksi ovat välttämättömiä. Lateraalinen nivelen ulkopuolinen tenodeesi (LET) voi tarjota suuremman vakauden; sen vaikutus siirteen epäonnistumisen määrään on kuitenkin edelleen epäselvä, ja kirurgisesti aiheutettu lateraalinen OA on huolenaihe, kun otetaan huomioon nivelen liiallinen rasitus.

Monet kirurgit uskovat, että autograftin valinta ACLR:lle, LET:n kanssa tai ilman, ei vaikuta siirteen epäonnistumiseen. Tarkemmin sanottuna luun polvilumpion jänteen (BPTB) autograftin on katsottu olevan yhtä hyvä kuin hamstring tendon (HT) -siirteen. Viimeaikaiset meta-analyysit viittaavat kuitenkin siihen, että BPTB-siirteet tarjoavat paremman stabiilisuuden, vaikka luovuttajan sairastuvuus on suurempi. Yhä useammin nelipäisen jänteen (QT) autograftia käytetään ACLR:ssä väittäen, että stabiilisuus on vertailukelpoinen BPTB-siirteen kanssa ilman luovuttajan sairastuvuutta. QT-ajan vaikutuksia siirteen vajaatoimintaan ei kuitenkaan tunneta. Huolimatta sen tärkeydestä, ei ole tehty riittävän tehokasta tutkimusta sen arvioimiseksi, onko BPTB tai QT parempi kuin muut siirrännäisten epäonnistumisten, urheiluun palaamisen, luovuttajapaikan sairastuvuuden, sivuosaston OA:n ja terveydenhuollon kustannusten suhteen.

Tavoitteet:

Selvitä, vaikuttaako siirteen tyyppi (QT, BPTB, HT) LET:n kanssa vai ilman:

• ACL:n kliinisen epäonnistumisen määrä 2 vuotta ACLR:n jälkeen;
• Potilaiden raportoimat tulokset, lihasten toiminta, suorituskykyyn perustuvat toimintamittaukset (hyppytestit, pystysuora hyppy) ja paluu urheiluun;
• Interventioon liittyvä luovuttajan sairastavuus, komplikaatiot ja haittavaikutukset;
• ACLR:n ja LET:n kustannustehokkuus. Lähestymistapa: Tämä on monikeskus, kansainvälinen, satunnaistettu kliininen tutkimus, jossa 1 236 ACL-puutteista potilasta, joilla on suuri uusiutumisen riski, määrätään satunnaisesti anatomiseen etummaiseen ristisiteiden rekonstruktioon (ACLR) käyttämällä BPTB- tai QT-autograftia LET:n kanssa tai ilman sitä. suhde 1:1:1:1. Tämän tutkimuksen tiedot yhdistetään tietoihin äskettäin päättyneestä satunnaistetusta kliinisestä tutkimuksesta, jossa verrataan ACLR:ää takareisijänteen (HT) siirteeseen LET:n kanssa tai ilman.

Satunnaistaminen ositetaan kirurgin, sukupuolen ja nivelkiven tilan (normaali/korjattu v meniskektomia) mukaan permutoiduissa lohkokooissa sen varmistamiseksi, että kaikki näistä tekijöistä johtuvat erot tuloksissa jakautuvat tasaisesti hoitoryhmien välillä. Jokainen sivusto käyttää joko perinteistä tai asiantuntemukseen perustuvaa satunnaistamista. Kaikessa satunnaistuksessa käytetään tietohallintakeskuksen kautta saatavilla olevaa verkkopohjaista sovellusta.

Menetelmät harhojen vähentämiseksi:

Valintaharha STABILITY 2 -interventioryhmien välillä: Määritämme soveltuvuuden osittain ennen leikkausta. Leikkauksen jälkeen kaikille potilaille tehdään tutkimus nukutuksessa ja diagnostinen artroskopia lopullisen kelpoisuuden vahvistamiseksi. Kirurgi dokumentoi todisteet osallistujan kelpaamattomuudesta leikkausraportissa, joka havaitaan leikkauksen aikana (esim. osittainen ACL-repeämä, jossa ACLR:ää ei suoriteta, useiden nivelsiteiden rekonstruktio, kondraalesio, joka vaatii muutakin kuin debridementin). Kaikkien suostumuksen saaneiden osallistujien operatiiviset huomautukset sisällytetään tutkimustietokantaan. Tutkimuksen laadunvalvontamonitorit tarkastelevat leikkauskirurgin toimittamia todisteita (artroskooppiset kuvat/video ACL:n eheydestä ja kondaalista tilasta) ja suosittelevat, että osallistuja pysyy tutkimuksessa tai hänet poistetaan, koska he eivät koskaan olleet kelvollisia.

Perinteisissä satunnaistuspaikoissa täydellinen satunnaistaminen tapahtuu leikkauksen aikana artrroskooppisen kelpoisuuden arvioinnin jälkeen, mikä jo vähentää valintaharhariskiä. Näin ollen toimenpide, jossa vaaditaan todisteita kelpaamattomuudesta leikkauksen aikana, vähentää riskiä näytteenottovirheestä (sovellettavuus) perinteisissä satunnaistuspaikoissa. Asiantuntijaan perustuvissa satunnaistuspaikoissa, joissa satunnaistaminen siirteen tyyppiin tapahtuu ennen leikkausta, tämä toimenpide estää perusteettomia satunnaistamisen jälkeisiä vetäytymiä ennen satunnaistamista LET:iin tai ei LET:iin, mikä vähentää näytteenottoharhaa (sovellettavuutta) ja valintaharhaa välttämällä epätasa-arvoisia poissulkemisia. LET/ei LET-määrityksen välillä, koska satunnaistaminen LET/ei LET:iin tapahtuu artroskooppisen tutkimuksen jälkeen. Yhteenvetona voidaan todeta, että todisteiden toimittaminen kelpoisuudesta leikkaukseen toimii pelotteena kirurgeille, jotka julistavat soveltuvia suostumuspotilaita kelpaamattomiksi leikkauksen aikana, mikä vähentää näytteenoton ja valintaharhan todennäköisyyttä.

Valintaharha STABILITY 1:n (NCT02018354) ja STABILITY 2:n välillä Vertailut: STABILITY 1 noudatti täsmälleen samoja protokollia kuin STABILITY 2:lle ehdotetaan, ja nämä kaksi tutkimusta suoritetaan välittömästi sarjassa; Näin ollen muutokset liitännäishoidossa ja kirurgien asiantuntemuksessa ovat epätodennäköisiä. Näin ollen analyysit, jotka yhdistävät tietoja STABILITY 1:stä ja STABILITY 2:sta, eivät todennäköisesti kärsi merkittävistä tutkimusten välisistä valintaharhoista, jotka ovat yleensä huolenaiheita ei-satunnaistetuissa vertailuissa. Lisäksi STABILITY 1- ja STABILITY 2 -näytteiden välisen valintapoikkeaman arvioimiseksi näytteiden perusominaisuudet arvioidaan näytteiden välisten systemaattisten erojen tunnistamiseksi.

Suorituskyky, uskollisuus ja sitoutuminen: Kirurgit ovat sopineet sellaisten kirurgisten toimenpiteiden näkökohtien standardoinnista, jotka voivat mahdollisesti vaikuttaa tuloksiin. Kaikki muut kirurgisten toimenpiteiden näkökohdat on tarkoitettu käytännönläheisiksi ja ne voivat vaihdella kirurgin mukaan. Näkökohtien, joiden sallitaan vaihdella, ei odoteta vaikuttavan lopputulokseen. Lisäksi kirurgi osittaa satunnaistuksen siten, että kirurgien vivahteet ovat tasapainossa ryhmien välillä. Tarkkuuden kannalta kaikilla osallistuvilla kirurgilla on tarvittava asiantuntemus suorittaa molemmat kirurgiset toimenpiteet (BPTB, QT), jos he ovat päättäneet osallistua perinteiseen satunnaistukseen. Kirurgit, joilla on mieluummin tai paremmat taidot suorittaa jokin siirteen tyyppi toiseen verrattuna, osallistuvat asiantuntemukseen perustuvaan satunnaistukseen ja ovat tunnistaneet toisen kirurgin, jolla on samanlainen asiantuntemus/etusija, joka suorittaa vastakkaista siirtotyyppiä. LET:n suorittamisen kannalta kaikki kirurgit, jotka eivät ole suorittaneet vähintään 10 LET:tä, osallistuvat ruumiinkoulutuslaboratorioon, ja heidän on suoritettava vähintään 10 LET-toimenpidettä ennen ensimmäisen potilaansa satunnaistamista. Tutkijat ovat sopineet protokollasta ACL-kuntoutusta varten ACLR:n jälkeen. Kaikki potilaat saavat kopion protokollasta ja standardoidun lähetteen kirurgistaan ​​fysioterapeutilleen. Poikkeamien protokollasta ei odoteta poikkeavan tavallisesta käytännöstä, ja siksi potilaan kuntoutusprotokollien noudattamisen odotetaan vaihtelevan. Suuren otoskoon vuoksi odotamme kuntoutukseen sitoutumisen tasapainottuvan ryhmien välillä ja tarkennamme analyyseja kuntoutuksen keston mukaan. Tässä tutkimuksessa seurataan osallistuneiden kuntoutusistuntojen määrää, virstanpylväitä ja kuntoutuskohtaisten toimien ajoitusta saadakseen joitain sitoutumis- ja uskollisuustietoja.

Havaintoharha: Riippumaton kirurgi, perusterveydenhuollon urheilulääketieteen lääkäri, fysioterapeutti tai urheiluvalmentaja, joka ei ole tietoinen ryhmien jakamisesta, suorittaa kaikki siirteen vakauden arvioinnit (ensisijainen tulos). Vaikka viillot ovat yksilöllisiä kullekin toimenpiteelle, potilaat käyttävät letkuripustusholkkia molempien polvien päällä piilottaakseen viillot ja vähentääkseen harhaa arvioinneissa, jotka edellyttävät sivulta toiselle -vertailua, mukaan lukien ensisijainen tulos. Myös muiden tulosten tietojen arvioijat eivät ole tietoisia tätä menetelmää käyttävästä ryhmien allokoinnista.

Hoitoaikomusperiaate: Potilaat analysoidaan siinä ryhmässä, johon heidät satunnaistettiin riippumatta saadun siirteen tyypistä tai protokollien noudattamisesta.

Poistumisharha: STABILITY 1:stä meillä on täydelliset tiedot 95 %:sta 618 potilaasta, jotka ovat vähintään 2 vuotta leikkauksen jälkeen, mikä osoittaa, että pystymme onnistuneesti rekrytoimaan ja säilyttämään tämän mittakaavan tutkimuksen. Käytämme samoja toimenpiteitä maksimoidaksemme seurannan täydellisyyden

Tilastolliset menetelmät:

Näytteen koko: Arvioimme, että absoluuttinen siirteen epäonnistumisen riski (kuten edellä on määritelty) ACLR:ssä on 25-35 %. STABILITY 1 tukee tätä arviota. Mielestämme siirteen epäonnistumisasteen suhteellinen väheneminen vähintään 40 % ansaitsee käytännön muutoksen (eli riittävän suuruinen oikeuttamaan LET:n lisäämisestä aiheutuvat lisäkustannukset). Kun ryhmää kohden on 255 potilasta ja tyypin I virheprosentti on 1 %, meillä olisi 80 %:n kyky havaita 40 %:n tai suurempi suhteellinen riskivähennys epäonnistumisasteessa LET-potilailla olettaen, että siirteen epäonnistumisaste ACLR:ssä on 33 %. Olemme käyttäneet pientä tyypin I virhetasoa 1 % vähentääksemme useiden vertailujen virheiden riskiä. Vähentääksemme tarkkuuden menettämisen riskiä vetäytymisen ja seurannan vuoksi menetettyjen toimenpiteiden vuoksi, rekrytoimme yli 15 %, jolloin yhteensä 309 osallistujaa ryhmää kohden tai yhteensä 1853 osallistujaa (yhteensä STABILITY 1- ja STABILITY 2 -tiedot).

Vaikka kaikilla paikoilla ei ole infrastruktuuria isokineettisten nelipäisten ja takareisilihasten testien suorittamiseen (13 paikkaa) ja in vivo -kinematiikkaan DVJ:n aikana (yksi kohde), nämä tulokset raportoidaan jatkuvan metriikan avulla, joten ne eivät vaadi niin suurta otoskokoa kuin suhteellinen ensisijainen tulos.

Tilastolliset analyysit: Tämän tutkimuksen kautta kerätyt tiedot yhdistetään STABILITY 1:n tietojen kanssa analyysiä varten (n = 1800). Sen määrittämiseksi, vähentääkö siirteen tyyppi (QT, BPTB, HT) LET:n kanssa vai ilman suurempia epäonnistumisasteita ACLR:n (ensisijainen tutkimuskysymys) jälkeen, käytämme satunnaisten vaikutusten logistista regressiota, jossa epäonnistuminen ACLR:n jälkeen jokaisella käynnillä ( kyllä/ei) tuloksena, kun kiinteitä vaikutuksia ovat interventioryhmä, nivelkiven korjaustila, sukupuoli ja aika (kategorisena muuttujana) ja satunnaisvaikutuksia ovat potilas ja kirurgi. Suoritamme samanlaisen analyysin toissijaisista seurauksista, kuten palautumisesta toimintaan ja luovuttajapaikan haittatapahtumista, koska molemmat ovat binaarisia tuloksia. Jokaiselle jatkuvalle toissijaiselle tulokselle, mukaan lukien potilaiden raportoimat tulokset (PRO) pisteet, heikentyneen liikerajan (ROM) ja lihasvoiman mittaukset, suorituskykyyn perustuvat fyysisen toiminnan mittaukset ja lateraalisen niveltilan kapeneminen, suoritamme lineaarisen seka- vaikutusmalli, jossa kiinteät vaikutukset sisältävät ACLR-ryhmän, nivelkiven korjaustilan, sukupuolen ja ajan (kategorisena muuttujana) ja satunnaiset vaikutukset mukaan lukien potilas ja kirurgi. Puuttuvien tietojen osalta arvioimme puuttuvatko tiedot täysin satunnaisesti vertaamalla saatavilla olevia tietoja (etenkin lähtötilanteessa) niiden tietojen osalta, joista puuttuu tietoja seurannassa. Käytämme useita imputointitekniikoita puuttuvien tietojen käsittelemiseen.

Sukupuolipohjainen analyysi: Vertaaksemme epäonnistumisia HT+LET:n ja muiden siirrevaihtoehtojen (BPTB tai QT) välillä miehille ja naisille erikseen, teemme satunnaisvaikutusten logistisen regression, jolla on samat kiinteät ja satunnaiset vaikutukset kuin ensisijaisessa analyysissä.

Terveyspalvelujen analyysit: Määritämme keskimääräiset toimenpiteen kustannukset ACLR-leikkaukselle kussakin osallistuvassa laitoksessa sekä lateraalisen nivelten ulkopuolisen tenodeesin lisäkustannukset niille potilaille, jotka on satunnaistettu LET-ryhmään. Potilaat, jotka joutuvat tarkistamaan ACLR:n, täyttävät terveydenhuollon resurssipäiväkirjan saadakseen selville ylimääräiset suorat ja epäsuorat kustannukset. Teemme kustannustehokkuusanalyysin terveydenhuollon maksajan ja yhteiskunnan näkökulmasta käyttämällä tehokkuustuloksena laatusovitettua elinvuosia (QALY) kahden vuoden kuluttua leikkauksesta. Arvioimme ACLR + LET:n inkrementaalista nettohyötyä (INB) käyttämällä satunnaisvaikutusten monitasomallia. INB-arviomme tilastollisen epävarmuuden karakterisoimiseksi käytämme standardin nettohyötyregressiokehyksen laajennusta käyttämällä hierarkkisia tietoja paikkakohtaisten nettohyötykäyrien ja kustannustehokkuuden hyväksyttävyyskäyrien luomiseen.