2. STABILITÁS: Elülső keresztszalag rekonstrukció +/- laterális tenodézis térdkalács vs négy ín (STABILITY 2)

Az elülső keresztszalag rekonstrukciót (ACLR) bonyolítja a fiatal, aktív egyének magas meghibásodási aránya, ami rosszabb kimenetelekkel és az osteoarthritis (OA) magasabb arányával jár. Az ACLR meghibásodása csökkenti az életminőséget (QOL), és jelentős társadalmi-gazdasági költségekkel jár. Ezért az ACLR meghibásodásának csökkentésére irányuló stratégiák elengedhetetlenek. A lateralis extra-artikuláris tenodézis (LET) nagyobb stabilitást biztosíthat; azonban a graft meghibásodásának arányára gyakorolt ​​hatása továbbra is tisztázatlan, és a műtéti úton kiváltott laterális kompartment OA aggodalomra ad okot, tekintettel az ízület túlzott megszorítására.

Sok sebész úgy véli, hogy az ACLR autograft-választása, LET-vel vagy anélkül, nem befolyásolja a graft kudarcát. Pontosabban, a csont térdkalács-ín csont (BPTB) autograftját ugyanolyan jónak ítélték, mint a hamstring ín (HT) graftot. A legújabb metaanalízisek azonban azt sugallják, hogy a BPTB graftok jobb stabilitást biztosítanak, bár nagyobb donorhelyi morbiditással. Egyre gyakrabban használnak quadriceps tendon (QT) autograftot az ACLR-hez, és azt állítják, hogy a BPTB graft stabilitása összehasonlítható a donor hely morbiditása nélkül. Azonban a QT hatása a graft elégtelenségére nem ismert. Fontossága ellenére nem készült kellően megalapozott tanulmány annak értékelésére, hogy a BPTB vagy a QT jobb-e a másiknál ​​a graft meghibásodási aránya, a sporthoz való visszatérés, a donorhelyi morbiditás, az oldalsó kompartment OA és az egészségügyi költségek tekintetében.

Célok:

Határozza meg, hogy a graft típusa (QT, BPTB, HT) LET-vel vagy anélkül befolyásolja-e:

• Az ACL klinikai sikertelenségének aránya 2 évvel az ACLR után;
• A betegek által jelentett eredmények, izomműködés, teljesítmény-alapú funkciómérések (ugrási tesztek, függőleges ugrás) és visszatérés a sporthoz;
• A beavatkozással összefüggő donorhelyi morbiditás, szövődmények és káros következmények;
• Az ACLR és a LET költséghatékonysága. Megközelítés: Ez egy többközpontú, nemzetközi, randomizált klinikai vizsgálat, amely véletlenszerűen 1236 ACL-hiányos beteget oszt ki, akiknél nagy az újbóli sérülés kockázata, egy anatómiai elülső keresztszalag rekonstrukcióra (ACLR) BPTB vagy QT autograft segítségével LET-vel vagy anélkül. 1:1:1:1 arányban. A vizsgálat adatait egy nemrégiben befejezett randomizált klinikai vizsgálat adataival kombinálják, amelyben az ACLR-t egy hamstring tendon (HT) grafttal hasonlították össze LET-vel vagy anélkül.

A véletlenszerű besorolást a sebész, a nem és a meniszkusz státusza (normál/javított v meniscectomia) szerint rétegzi a permutált blokkméretekben, hogy biztosítsa, hogy az ezeknek a tényezőknek tulajdonítható kimenetelbeli különbségek egyenlően oszlanak el a kezelési csoportok között. Minden webhely hagyományos vagy szakértelmen alapuló randomizálást alkalmaz. Minden randomizálás az adatkezelő központon keresztül elérhető webalapú alkalmazást használja.

Módszerek az előítéletek csökkentésére:

Kiválasztási torzítás a STABILITÁS 2. beavatkozási csoportok között: A jogosultságot részben a műtét előtt határozzuk meg. A műtét után minden beteget altatásos vizsgálatnak és diagnosztikai artroszkópiának vetnek alá, hogy megerősítsék a végleges alkalmasságot. A sebész a műtét során felfedezett műtéti jelentésben dokumentálja a résztvevő alkalmatlanságának bizonyítékát (pl. részleges ACL-szakadás, ahol nem végeznek ACLR-t, többszörös ínszalag-rekonstrukció, chondralis lézió, amely többet igényel, mint debridement). Az összes jóváhagyott résztvevő operatív megjegyzései bekerülnek a vizsgálati adatbázisba. A vizsgálati minőség-ellenőrző monitorok áttekintik a műtétet végző sebész által szolgáltatott bizonyítékokat (artroszkópos képek/videó az ACL integritásáról és a porc állapotáról), és azt javasolják, hogy a résztvevő maradjon a vizsgálatban, vagy vonják vissza, mivel soha nem voltak alkalmasak.

A hagyományos randomizációs helyeken a teljes randomizáció a jogosultság artroszkópos értékelését követő műtét során történik, ami már a szelekciós torzítás kockázatának csökkentését szolgálja. A műtét alkalmával való alkalmatlanság bizonyítékának megkövetelése ezért csökkenti a mintavételi torzítás (alkalmazhatóság) kockázatát a hagyományos randomizációs helyeken. Azokon a szakértelmen alapuló randomizációs helyeken, ahol a műtét előtt a grafttípusra történő randomizálás megtörténik, ez az intézkedés megakadályozza a megalapozatlan randomizálás utáni visszavonásokat a LET-re történő randomizálás vagy a LET nélküli randomizálás előtt, ami csökkenti a mintavételi torzítást (alkalmazhatóságot) és a szelekciós torzítást az egyenlőtlen kizárások elkerülésével. között a LET/nincs LET hozzárendelés, mivel az artroszkópos vizsgálat után a LET/nincs LET-be randomizálás történik. Összefoglalva, a műtéti alkalmasság bizonyítékának bemutatása elrettentő eszközként szolgál majd a sebészek számára, akik a műtét során a jogosult beleegyező betegeket alkalmatlannak nyilvánítják, ami csökkenti a mintavételi és kiválasztási torzítás valószínűségét.

A STABILITY 1 (NCT02018354) és a STABILITY 2 közötti kiválasztási torzítás. Összehasonlítások: A STABILITY 1 pontosan ugyanazokat a protokollokat követte, mint a 2. STABILITÁS esetében, és a két vizsgálatot azonnal sorba rendezik; így a kisegítő ellátásban és a sebészi szaktudásban változás nem valószínű. Következésképpen az 1. STABILITÁS és 2. STABILITÁS adatait kombináló elemzések valószínűleg nem szenvednek jelentős tanulmányok közötti szelekciós torzításokat, amelyek általában aggályosak a nem véletlenszerű összehasonlításoknál. Továbbá a STABILITY 1 és STABILITY 2 minták közötti szelekciós torzítás kiértékeléséhez a minták kiindulási jellemzőit értékeljük, hogy azonosítsuk a minták közötti szisztematikus különbségeket.

Teljesítmény-elfogultság, hűség és betartás: A sebészek megállapodtak a sebészeti beavatkozások azon szempontjainak szabványosításában, amelyek potenciálisan befolyásolhatják az eredményeket. A sebészeti beavatkozások minden egyéb aspektusa pragmatikus, és sebészenként változhat. A megengedhető szempontok várhatóan nem befolyásolják az eredményt. Továbbá a randomizációt a sebész rétegezi, hogy a sebészenkénti árnyalatbeli különbségek kiegyensúlyozottak legyenek a csoportok között. Ami a hűséget illeti, minden résztvevő sebész rendelkezik a szükséges szakértelemmel mindkét sebészeti eljárás (BPTB, QT) elvégzéséhez, ha úgy döntött, hogy részt vesz a hagyományos randomizálásban. Azok a sebészek, akik előnyben részesítik az egyik grafttípust a másikkal szemben, részt vesznek a szakértelem alapú randomizálásban, és azonosítottak egy másik, hasonló szakértelemmel/preferenciával rendelkező sebészt, aki az ellenkező típusú graftot végzi. A LET elvégzése szempontjából minden olyan sebész, aki nem végzett legalább 10 LET-et, részt vesz egy holttestképző laborban, és legalább 10 LET-eljárást kell elvégeznie az első páciense véletlenszerű besorolása előtt. A nyomozók megállapodtak az ACLR utáni ACL rehabilitáció protokolljában. Minden beteg megkapja a protokoll egy példányát szabványosított beutalóval a sebészétől a fizikoterapeuta számára. A protokolltól való eltérések várhatóan nem térnek el a szokásos gyakorlattól, ezért a betegek rehabilitációs protokollokhoz való ragaszkodása várhatóan változni fog. Tekintettel a nagy mintaszámra, arra számítunk, hogy a rehabilitációhoz való ragaszkodás a csoportok között kiegyensúlyozott lesz, és az elemzéseket a rehabilitáció időtartamához igazítjuk. Ez a tanulmány nyomon követi a részt vett rehabilitációs ülések számát, a mérföldköveket és a rehabilitáció-specifikus tevékenységek időzítését, hogy összegyűjtsön néhány adatot a betartásról és a hűségről.

Detektálási elfogultság: Független sebész, alapellátásban dolgozó sportorvos, fizikoterapeuta vagy atlétikai edző, aki nincs tisztában a csoportok elosztásával, elvégzi a graft stabilitásának minden értékelését (elsődleges eredmény). Bár a bemetszések minden egyes eljárásnál egyediek, a betegek mindkét térdén csőhüvelyt viselnek, hogy elrejtse a bemetszéseket, és csökkentse a torzítást az oldalról oldalra történő összehasonlítást igénylő értékeléseknél, beleértve az elsődleges eredményt is. Az egyéb eredmények adatértékelői szintén nem lesznek tisztában az ezzel a módszerrel történő csoportelosztással.

A kezelési szándék elve: A betegeket azon a csoporton belül elemzik, amelybe véletlenszerűen besorolták őket, függetlenül a kapott graft típusától vagy a protokollok betartásától.

Lemorzsolódási torzítás: A STABILITÁS 1-ből teljes adatokkal rendelkezünk a 618 beteg 95%-áról, akik legalább 2 évvel a műtét után vannak, ami azt mutatja, hogy képesek vagyunk sikeres toborzásra és megtartásra egy ilyen nagyságrendű vizsgálat során. Ugyanezeket az intézkedéseket alkalmazzuk a nyomon követés teljességének maximalizálása érdekében

Statisztikai módszerek:

Mintaméret: Becsléseink szerint a graft meghibásodásának abszolút kockázata (a fent meghatározottak szerint) az ACLR-ben 25-35% között mozog. A STABILITY 1 alátámasztja ezt a becslést. Úgy gondoljuk, hogy a graft meghibásodási arányának legalább 40%-os relatív csökkenése megérdemel egy változtatást a gyakorlatban (azaz elegendő mértékű ahhoz, hogy indokolja a LET hozzáadásával járó többletköltségeket). Csoportonként 255 beteg és 1%-os I. típusú hibaarány esetén 80%-os képességünk lenne kimutatni a 40%-os vagy nagyobb relatív kockázatcsökkenést a LET-ben szenvedőknél, ha a graft meghibásodási aránya az ACLR-ben 33%. Kis, 1%-os I. típusú hibaarányt alkalmaztunk, hogy csökkentsük a többszörös összehasonlítási hiba kockázatát. Annak érdekében, hogy csökkentsük a pontosság elvesztésének kockázatát a visszavonás és a nyomon követés miatt, 15%-kal többen toborozunk, így csoportonként összesen 309 főt vagy összesen 1853 résztvevőt (a STABILITÁS 1 és STABILITÁS 2 adatok együttesen).

Bár nem minden helyszín rendelkezik az izokinetikus quadriceps- és hamstring-tesztek (13 helyszín) és az in vivo kinematika elvégzéséhez a DVJ során (egy helyszín) megfelelő infrastruktúrával, ezeket az eredményeket folyamatos metrika segítségével jelentik, ezért nincs szükség akkora mintaméretre, mint az arányos elsődleges eredmény.

Statisztikai elemzések: Az e vizsgálat során gyűjtött adatokat a STABILITY 1 adataival egyesítjük elemzés céljából (n=1800). Annak meghatározására, hogy a graft típusa (QT, BPTB, HT) LET-vel vagy anélkül, nagyobb csökkenést jelent-e az ACLR után (elsődleges kutatási kérdés), véletlenszerű logisztikus regressziót alkalmazunk az ACLR utáni sikertelenséggel minden egyes látogatás alkalmával ( igen/nem), mint az eredmény, ahol a rögzített hatások közé tartozik az intervenciós csoport, a meniszkusz helyreállítási állapota, a nem és az idő (mint kategorikus változó), a véletlenszerű hatások pedig a pácienst és a sebészt. Hasonló elemzést fogunk végezni a másodlagos kimenetelekre, például az aktivitáshoz való visszatérésre és a donor helyén fellépő nemkívánatos eseményekre, mivel mindkettő bináris eredmény. Minden folyamatos másodlagos kimenetel esetében, beleértve a betegek által jelentett eredményeket (PRO), a csökkent mozgástartomány (ROM) és az izomerő mértékét, a fizikai funkció teljesítményalapú méréseit és az oldalsó rekesz ízületi tér szűkülését, lineáris vegyes vizsgálatot végzünk. hatásmodell, ahol a rögzített hatások közé tartozik az ACLR csoport, a meniszkusz helyreállítási állapota, a nem és az idő (kategorikus változóként), valamint a véletlenszerű hatások, beleértve a pácienst és a sebészt. A hiányzó adatok esetében véletlenszerűen értékeljük ki, hogy az adatok teljesen hiányoznak-e, összehasonlítva a rendelkezésre álló adatokat (különösen a kiinduláskor) azokra vonatkozóan, akiknél a nyomon követés során hiányoznak adatok. A hiányzó adatok kezelésére többféle imputációs technikát fogunk alkalmazni.

Nemi alapú elemzés: A HT+LET és más graft opciók (BPTB vagy QT) kudarcának külön-külön történő összehasonlításához férfiak és nők esetében véletlenszerű logisztikus regressziót végzünk, ugyanazokkal a rögzített és véletlenszerű hatásokkal, mint az elsődleges elemzésben.

Egészségügyi szolgáltatások elemzése: A LET csoportba randomizált betegek esetében minden részt vevő intézményben hozzárendeljük az ACLR műtét átlagos eljárási költségét a laterális extraartikuláris tenodézis többletköltségéhez. Azok a betegek, akik átesnek az ACLR felülvizsgálatán, egészségügyi erőforrásnaplót töltenek ki a további közvetlen és közvetett költségek rögzítése érdekében. Költséghatékonysági elemzést fogunk végezni az egészségügyi fizetők és a társadalmi szemszögből, a minőséggel kiigazított életévek (QALY) felhasználásával hatékonysági eredményként a műtét utáni két évvel. Megbecsüljük az ACLR + LET növekményes nettó hasznát (INB) egy véletlen effektusok többszintű modelljét használva. Az INB-re vonatkozó becslésünk körüli statisztikai bizonytalanság jellemzésére a standard nettó haszon regressziós keretrendszer kiterjesztését használjuk a hierarchikus adatok felhasználásával, hogy helyspecifikus nettó haszongörbéket és költséghatékonysági elfogadhatósági görbéket állítsunk elő.