STABILITÄT 2: Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes +/- laterale Tenodese mit Patella- vs. Quad-Sehne (STABILITY 2)

Die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (ACLR) wird durch hohe Misserfolgsraten bei jungen, aktiven Personen erschwert, was mit schlechteren Ergebnissen und höheren Raten von Osteoarthritis (OA) verbunden ist. ACLR-Versagen reduziert die Lebensqualität (QOL) und hat erhebliche sozioökonomische Kosten. Daher sind Strategien zur Verringerung des ACLR-Ausfalls unerlässlich. Eine laterale extraartikuläre Tenodese (LET) kann eine größere Stabilität bieten; seine Wirkung auf die Rate des Transplantatversagens bleibt jedoch unklar, und eine chirurgisch induzierte laterale Kompartiment-OA ist angesichts der Möglichkeit einer Überbeanspruchung des Gelenks besorgniserregend.

Viele Chirurgen glauben, dass die Wahl des Autotransplantats für ACLR, mit oder ohne LET, keinen Einfluss auf das Transplantatversagen hat. Insbesondere wurde ein Autotransplantat aus Knochen-Patella-Sehnen-Knochen (BPTB) als genauso gut wie ein Transplantat aus Kniesehne (HT) angesehen. Jüngste Metaanalysen deuten jedoch darauf hin, dass BPTB-Transplantate eine bessere Stabilität bieten, wenn auch mit größerer Morbidität an der Entnahmestelle. Zunehmend wird Quadrizepssehnen (QT)-Autotransplantat für ACLR verwendet, wobei behauptet wird, dass es eine vergleichbare Stabilität wie das BPTB-Transplantat ohne die Morbidität an der Entnahmestelle hat. Die Auswirkungen eines QT auf das Transplantatversagen sind jedoch unbekannt. Trotz ihrer Bedeutung gab es keine ausreichend fundierte Studie, um zu bewerten, ob BPTB oder QT in Bezug auf Transplantatversagensraten, Rückkehr zum Sport, Morbidität an der Entnahmestelle, Arthrose des lateralen Kompartiments und Gesundheitskosten dem anderen überlegen sind.

Ziele:

Bestimmen Sie, ob der Transplantattyp (QT, BPTB, HT) mit oder ohne LET Auswirkungen auf Folgendes hat:

• Rate des klinischen ACL-Versagens 2 Jahre nach ACLR;
• Von Patienten berichtete Ergebnisse, Muskelfunktion, leistungsbasierte Funktionsmaße (Hüpftests, vertikaler Fallsprung) und Rückkehr zum Sport;
• Interventionsbedingte Morbidität, Komplikationen und unerwünschte Ergebnisse an der Entnahmestelle;
• Kosteneffizienz von ACLR und LET. Ansatz: Dies ist eine multizentrische, internationale, randomisierte klinische Studie, die 1236 Patienten mit VKB-Mangel und hohem Risiko einer erneuten Verletzung nach dem Zufallsprinzip einer anatomischen Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (ACLR) unter Verwendung eines BPTB- oder QT-Autotransplantats mit oder ohne LET-in zuweist ein Verhältnis von 1:1:1:1. Daten aus dieser Studie werden mit Daten aus einer kürzlich abgeschlossenen randomisierten klinischen Studie kombiniert, in der ACLR mit einem Transplantat einer Oberschenkelsehne (HT) mit oder ohne LET verglichen wird.

Die Randomisierung wird nach Chirurg, Geschlecht und Meniskusstatus (normal/repariert vs. Meniskusentfernung) in permutierten Blockgrößen stratifiziert, um sicherzustellen, dass alle auf diese Faktoren zurückzuführenden Ergebnisunterschiede zwischen den Behandlungsgruppen gleichmäßig verteilt sind. Jeder Standort verwendet entweder eine traditionelle oder eine auf Fachwissen basierende Randomisierung. Alle Randomisierungen werden die webbasierte Anwendung verwenden, die über das Datenmanagementzentrum verfügbar ist.

Methoden zum Abbau von Vorurteilen:

Auswahlverzerrung zwischen STABILITY 2-Interventionsgruppen: Wir werden die Eignung teilweise vor der Operation bestimmen. Nach der Operation werden alle Patienten einer Untersuchung unter Anästhesie und einer diagnostischen Arthroskopie unterzogen, um die endgültige Eignung zu bestätigen. Der Chirurg wird den Nachweis der Nichteignung des Teilnehmers im Operationsbericht dokumentieren, der während der Operation entdeckt wird (z. partielle ACL-Ruptur, wenn keine ACLR durchgeführt wird, Rekonstruktion mehrerer Bänder, chondrale Läsion, die mehr als ein Debridement erfordert). Die Operationsnotizen für alle Teilnehmer, denen zugestimmt wurde, werden in die Studiendatenbank aufgenommen. Die Monitore der Qualitätskontrolle der Studie prüfen die vom operierenden Chirurgen vorgelegten Nachweise (arthroskopische Bilder/Video der ACL-Integrität und des chondralen Status) und empfehlen, dass der Teilnehmer entweder in der Studie bleibt oder zurückgezogen wird, da er nie teilnahmeberechtigt war.

An den traditionellen Randomisierungszentren erfolgt die vollständige Randomisierung während der Operation nach arthroskopischer Bewertung der Eignung, was bereits dazu dient, das Risiko von Auswahlverzerrungen zu reduzieren. Die Maßnahme, zum Zeitpunkt der Operation einen Nachweis der Nichteignung zu verlangen, verringert daher das Risiko einer Stichprobenverzerrung (Anwendbarkeit) in traditionellen Randomisierungszentren. An den auf Fachwissen basierenden Randomisierungszentren, in denen die Randomisierung für den Transplantattyp vor der Operation erfolgt, verhindert diese Maßnahme unbegründete Rücknahmen nach der Randomisierung vor der Randomisierung für LET oder kein LET, wodurch Verzerrungen bei der Stichprobe (Anwendbarkeit) und Auswahlverzerrungen verringert werden, indem ungleiche Ausschlüsse vermieden werden zwischen der Zuordnung LET/kein LET, da die Randomisierung auf LET/kein LET nach der arthroskopischen Untersuchung erfolgt. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Nachweis der Eignung bei der Operation als Abschreckung für Chirurgen dienen wird, die berechtigte einwilligende Patienten während der Operation für nicht geeignet erklären, was dazu dient, die Wahrscheinlichkeit von Stichproben- und Auswahlverzerrungen zu verringern.

Auswahlverzerrung zwischen STABILITÄT 1 (NCT02018354) und STABILITÄT 2 Vergleiche: STABILITÄT 1 folgte genau denselben Protokollen, die für STABILITÄT 2 vorgeschlagen wurden, und die beiden Studien werden unmittelbar hintereinander durchgeführt; Daher sind Änderungen in der Hilfsversorgung und dem Fachwissen des Chirurgen unwahrscheinlich. Folglich ist es unwahrscheinlich, dass Analysen, die Daten aus STABILITÄT 1 und STABILITÄT 2 kombinieren, unter signifikanten Auswahlverzerrungen zwischen den Studien leiden, die normalerweise ein Problem für nicht randomisierte Vergleiche darstellen. Um die Auswahlverzerrung zwischen den STABILITÄT 1- und STABILITÄT 2-Proben zu bewerten, werden außerdem die Grundlinieneigenschaften der Proben bewertet, um systematische Unterschiede zwischen den Proben zu identifizieren.

Performance Bias, Fidelity & Adherence: Chirurgen haben sich auf die Standardisierung von Aspekten der chirurgischen Eingriffe geeinigt, die potenziell die Ergebnisse beeinflussen könnten. Alle anderen Aspekte der chirurgischen Eingriffe sind pragmatisch und können je nach Chirurg variieren. Es wird nicht erwartet, dass Aspekte, die variieren dürfen, das Ergebnis beeinflussen. Darüber hinaus wird die Randomisierung nach Chirurgen geschichtet, so dass Nuancenunterschiede nach Chirurgen zwischen den Gruppen ausgeglichen werden. In Bezug auf die Genauigkeit verfügen alle teilnehmenden Chirurgen über die notwendige Expertise, um beide chirurgischen Verfahren (BPTB, QT) durchzuführen, wenn sie sich für die Teilnahme an der traditionellen Randomisierung entschieden haben. Chirurgen, die einen Transplantattyp gegenüber dem anderen bevorzugen oder über größere Fähigkeiten verfügen, nehmen an der fachkenntnisbasierten Randomisierung teil und haben einen anderen Chirurgen mit ähnlicher Expertise/Präferenz identifiziert, der den anderen Transplantattyp durchführt. In Bezug auf die Durchführung eines LET nehmen alle Chirurgen, die nicht mindestens 10 LETs abgeschlossen haben, an einem Kadaver-Schulungslabor teil und müssen mindestens 10 LET-Verfahren absolvieren, bevor sie ihren ersten Patienten randomisieren. Die Ermittler haben sich auf ein Protokoll für die ACL-Rehabilitation nach ACLR geeinigt. Alle Patienten erhalten eine Kopie des Protokolls mit einer standardisierten Überweisung von ihrem Chirurgen für ihren Physiotherapeuten. Es wird nicht erwartet, dass Abweichungen vom Protokoll von der üblichen Praxis abweichen, und daher wird erwartet, dass die Einhaltung der Rehabilitationsprotokolle durch die Patienten unterschiedlich ist. Angesichts der großen Stichprobengröße erwarten wir, dass die Einhaltung der Rehabilitation zwischen den Gruppen ausgeglichen sein wird, und wir werden die Analysen für die Dauer der Rehabilitation anpassen. Diese Studie wird die Anzahl der besuchten Rehabilitationssitzungen, Meilensteine ​​und den Zeitpunkt der Rehabilitations-spezifischen Aktivitäten verfolgen, um einige Daten zur Einhaltung und Treue zu sammeln.

Erkennungsverzerrung: Ein unabhängiger Chirurg, Sportmediziner, Physiotherapeut oder Sporttrainer, der sich der Gruppenzuordnung nicht bewusst ist, führt alle Bewertungen der Transplantatstabilität (primäres Ergebnis) durch. Obwohl die Einschnitte für jeden Eingriff einzigartig sind, tragen die Patienten eine Tubigrip-Hülse über beiden Knien, um die Einschnitte zu verbergen und Verzerrungen bei Bewertungen zu reduzieren, die seitliche Vergleiche erfordern, einschließlich des primären Ergebnisses. Datenauswerter für andere Ergebnisse werden bei dieser Methode ebenfalls nicht über die Gruppenzuordnung informiert.

Intention-to-Treat-Prinzip: Die Patienten werden innerhalb der Gruppe analysiert, in die sie randomisiert wurden, unabhängig vom erhaltenen Transplantattyp oder der Einhaltung der Protokolle.

Attrition Bias: Von STABILITY 1 haben wir vollständige Daten von 95 % der 618 Patienten, die mindestens 2 Jahre postoperativ sind, was zeigt, dass wir in der Lage sind, in einer Studie dieser Größenordnung erfolgreich zu rekrutieren und zu halten. Wir werden die gleichen Maßnahmen anwenden, um die Vollständigkeit der Nachverfolgung zu maximieren

Statistische Methoden:

Probengröße: Wir schätzen, dass das absolute Risiko eines Transplantatversagens (wie oben definiert) in der ACLR zwischen 25 und 35 % liegen wird. STABILITÄT 1 unterstützt diese Schätzung. Wir halten eine relative Reduktion der Transplantatversagensrate von mindestens 40 % für eine Änderung der Praxis (d. h. von ausreichender Größenordnung, um die zusätzlichen Kosten für das Hinzufügen eines LET zu rechtfertigen). Bei 255 Patienten pro Gruppe und einer Typ-I-Fehlerrate von 1 % hätten wir eine Aussagekraft von 80 %, um eine relative Risikominderung der Versagensrate von 40 % oder mehr bei Patienten mit LET zu erkennen, wenn man annimmt, dass die Transplantatversagensrate bei ACLR 33 % beträgt. Wir haben eine kleine Fehlerquote 1. Art von 1 % verwendet, um das Risiko von Fehlern bei mehreren Vergleichen zu verringern. Um das Risiko eines Genauigkeitsverlusts durch Abbruch und verlorene Folgeuntersuchungen zu verringern, werden wir die Rekrutierung um 15 % übersteigen, für insgesamt 309 pro Gruppe oder insgesamt 1853 Teilnehmer (kombinierte STABILITÄT 1- und STABILITÄT 2-Daten).

Obwohl nicht alle Standorte über die Infrastruktur verfügen, um die isokinetischen Quadrizeps- und Kniesehnentests (13 Standorte) und die In-vivo-Kinematik während des DVJ (ein Standort) durchzuführen, werden diese Ergebnisse unter Verwendung einer kontinuierlichen Metrik gemeldet und erfordern daher keine so große Stichprobengröße wie das proportionale primäre Ergebnis.

Statistische Analysen: Die im Rahmen dieser Studie erhobenen Daten werden zur Analyse mit den Daten aus STABILITY 1 gepoolt (n=1800). Um festzustellen, ob der Transplantattyp (QT, BPTB, HT) mit oder ohne LET eine größere Reduzierung der Ausfallrate nach ACLR (primäre Forschungsfrage) bietet, verwenden wir eine logistische Regression mit zufälligen Effekten mit Ausfall nach ACLR bei jedem Besuch ( ja/nein) als Ergebnis, wobei feste Effekte Interventionsgruppe, Status der Meniskusreparatur, Geschlecht und Zeit (als kategoriale Variable) umfassen und zufällige Effekte Patient und Chirurg umfassen. Wir werden eine ähnliche Analyse für sekundäre Ergebnisse wie Rückkehr zur Aktivität und unerwünschte Ereignisse an der Spenderstelle durchführen, da es sich bei beiden um binäre Ergebnisse handelt. Für jeden kontinuierlichen sekundären Endpunkt, einschließlich der vom Patienten gemeldeten Ergebnisse (PRO-Scores), Messungen des eingeschränkten Bewegungsbereichs (ROM) und der Muskelkraft, leistungsbasierter Messungen der körperlichen Funktion und der Verengung des lateralen Gelenkspalts, führen wir eine lineare gemischte Effektmodell, bei dem die festen Effekte ACLR-Gruppe, Meniskusreparaturstatus, Geschlecht und Zeit (als kategoriale Variable) und zufällige Effekte einschließlich Patient und Chirurg umfassen. Bei fehlenden Daten werden wir evaluieren, ob Daten vollständig nach dem Zufallsprinzip fehlen, indem wir die verfügbaren Daten (insbesondere zu Studienbeginn) mit denen mit und ohne fehlende Daten bei der Nachsorge vergleichen. Wir werden mehrere Imputationstechniken verwenden, um mit fehlenden Daten umzugehen.

Geschlechtsbasierte Analyse: Um das Versagen zwischen HT+LET und anderen Transplantatoptionen (BPTB oder QT) für Männer und Frauen getrennt zu vergleichen, führen wir eine logistische Regression mit zufälligen Effekten mit denselben festen und zufälligen Effekten wie in der Primäranalyse durch.

Gesundheitsdienstanalysen: Wir werden die durchschnittlichen Verfahrenskosten für eine ACLR-Operation an jeder teilnehmenden Einrichtung den zusätzlichen Kosten der lateralen extraartikulären Tenodese für die Patienten zuordnen, die in die LET-Gruppe randomisiert wurden. Patienten, die sich einer ACLR-Revision unterziehen, führen ein Gesundheitsressourcentagebuch, um zusätzliche direkte und indirekte Kosten zu erfassen. Wir werden eine Kosten-Nutzen-Analyse aus Sicht der Kostenträger des Gesundheitswesens und der Gesellschaft durchführen, wobei wir zwei Jahre nach der Operation qualitätsbereinigte Lebensjahre (QALY) als unser Wirksamkeitsergebnis verwenden. Wir schätzen den inkrementellen Nettonutzen (INB) von ACLR + LET unter Verwendung eines Zufallseffekt-Mehrebenenmodells. Um die statistische Unsicherheit um unsere Schätzung von INB herum zu charakterisieren, verwenden wir eine Erweiterung des Standardrahmens für die Nettonutzen-Regression unter Verwendung der hierarchischen Daten, um standortspezifische Nettonutzenkurven und Kosten-Effektivitäts-Akzeptanzkurven zu generieren.