STABILITET 2: Rekonstruksjon av fremre korsbånd +/- Lateral tenodese med patellar vs Quad sene (STABILITY 2)

Rekonstruksjon av fremre korsbånd (ACLR) er komplisert av høye feilrater hos unge, aktive individer, noe som er assosiert med dårligere utfall og høyere forekomst av artrose (OA). ACLR-svikt reduserer livskvalitet (QOL) og har betydelige samfunnsøkonomiske kostnader. Derfor er strategier for å redusere ACLR-svikt avgjørende. Lateral ekstraartikulær tenodese (LET) kan gi større stabilitet; virkningen på frekvensen av graftsvikt forblir imidlertid uklar, og kirurgisk indusert lateral kompartment OA er en bekymring gitt potensialet for overbegrensning av leddet.

Mange kirurger tror at autograftvalg for ACLR, med eller uten LET, ikke påvirker graftsvikt. Spesifikt har benpatella seneben (BPTB) autograft blitt oppfattet som like bra som en hamstringsene (HT) graft. Nyere metaanalyser tyder imidlertid på at BPTB-transplantater gir bedre stabilitet, om enn med større morbiditet på donorstedet. I økende grad brukes quadriceps sene (QT) autograft for ACLR med påstander om sammenlignbar stabilitet med BPTB-transplantatet uten morbiditet fra donorstedet. Effekten av en QT på graftsvikt er imidlertid ukjent. Til tross for dens betydning, har det ikke vært en tilstrekkelig drevet studie for å evaluere om BPTB eller QT er overlegen den andre når det gjelder transplantasjonssviktfrekvens, retur til sport, morbiditet på donorstedet, lateral kompartment OA og helsekostnader.

Mål:

Bestem om grafttype (QT, BPTB, HT) med eller uten LET påvirker:

• Hyppighet av ACL klinisk svikt 2 år etter ACLR;
• Pasientrapporterte utfall, muskelfunksjon, prestasjonsbaserte mål på funksjon (hoppetester, dropp vertikalt hopp) og retur til sport;
• Intervensjonsrelatert morbiditet på donorstedet, komplikasjoner og uønskede utfall;
• Kostnadseffektivitet for ACLR og LET. Tilnærming: Dette er en multisenter, internasjonal, randomisert klinisk studie som vil tilfeldig tilordne 1236 pasienter med ACL-mangel med høy risiko for ny skade, til en anatomisk fremre korsbåndrekonstruksjon (ACLR) ved bruk av en BPTB- eller QT-autograft med eller uten LET i et forhold på 1:1:1:1. Data fra denne studien vil bli kombinert med data fra en nylig avsluttet randomisert klinisk studie som sammenligner ACLR med en hamstringsene (HT) graft med eller uten LET.

Randomisering vil bli stratifisert etter kirurg, kjønn og meniskstatus (normal/reparert v meniskektomi) i permuterte blokkstørrelser for å sikre at eventuelle forskjeller i utfall som kan tilskrives disse faktorene er like spredt mellom behandlingsgruppene. Hvert nettsted vil enten bruke tradisjonell eller ekspertisebasert randomisering. All randomisering vil bruke den nettbaserte applikasjonen som er tilgjengelig gjennom databehandlingssenteret.

Metoder for å redusere skjevheter:

Utvalgsskjevhet mellom STABILITET 2 intervensjonsgrupper: Vi vil delvis avgjøre kvalifikasjonen før operasjonen. En gang i operasjonen vil alle pasienter gjennomgå en undersøkelse under anestesi og diagnostisk artroskopi for å bekrefte endelig kvalifisering. Kirurgen vil dokumentere bevis på at deltakeren ikke er kvalifisert i den kirurgiske rapporten som oppdages under operasjonen (f. delvis ACL-ruptur der en ACLR ikke utføres, gjenoppbygging av multippel ligament, kondralesjon som krever mer enn debridement). De operative notatene for alle deltakerne som fikk samtykke vil bli inkludert i studiedatabasen. Studiekvalitetskontrollmonitorene vil gjennomgå bevisene levert av den opererende kirurgen (artroskopiske bilder/video av ACL-integritet og kondral status) og anbefaler at enten deltakeren forblir i studien eller trekkes tilbake siden de aldri var kvalifisert.

På de tradisjonelle randomiseringsstedene skjer full randomisering under operasjonen etter artroskopisk evaluering av kvalifisering, som allerede tjener til å redusere risikoen for seleksjonsskjevhet. Handlingen med å kreve bevis for uegnethet ved operasjonstidspunktet, reduserer derfor risikoen for prøvetakingsskjevhet (anvendbarhet) på tradisjonelle randomiseringssteder. På de ekspertisebaserte randomiseringsstedene, der randomisering til grafttype skjer før operasjon, vil denne handlingen forhindre udokumenterte uttak etter randomisering før randomisering til LET eller ingen LET, noe som reduserer prøvetakingsskjevhet (anvendbarhet) og seleksjonsskjevhet ved å unngå ulik ekskludering mellom LET/no LET-oppgaven siden randomisering til LET/no LET skjer etter den artroskopiske undersøkelsen. Oppsummert vil det å måtte fremlegge bevis for kvalifisering ved operasjon fungere som en avskrekkende virkning for kirurger som erklærer kvalifiserte samtykkende pasienter ikke kvalifiserte under operasjonen, noe som tjener til å redusere sannsynligheten for prøvetaking og seleksjonsskjevhet.

Seleksjonsskjevhet mellom STABILITET 1 (NCT02018354) og STABILITET 2 Sammenligninger: STABILITET 1 fulgte nøyaktig de samme protokollene som er foreslått for STABILITET 2 og de to studiene vil bli utført umiddelbart i serie; derfor er endringer i hjelpepleie og kirurgekspertise usannsynlig. Følgelig er det usannsynlig at analyser som kombinerer data fra STABILITET 1 og STABILITET 2 lider av signifikante seleksjonsskjevheter mellom studiene som vanligvis er en bekymring for ikke-randomiserte sammenligninger. Videre, for å evaluere seleksjonsskjevhet mellom STABILITY 1- og STABILITY 2-prøvene, vil grunnlinjekarakteristikkene til prøvene bli evaluert for å identifisere eventuelle systematiske forskjeller mellom prøvene.

Ytelsesskjevhet, troskap og overholdelse: Kirurger har blitt enige om standardisering av aspekter ved de kirurgiske inngrepene som potensielt kan påvirke resultatene. Alle andre aspekter ved de kirurgiske inngrepene er ment å være pragmatiske og kan variere fra kirurg til. Aspekter som tillates å variere forventes ikke å påvirke resultatet. Videre er randomisering stratifisert av kirurg slik at nyanseforskjeller etter kirurg balanseres mellom grupper. Når det gjelder troskap, har alle deltakende kirurger nødvendig kompetanse til å gjennomføre begge kirurgiske prosedyrer (BPTB, QT) dersom de har valgt å delta i tradisjonell randomisering. Kirurger som har en preferanse for eller større ferdigheter til å utføre en grafttype fremfor den andre, vil delta i ekspertisebasert randomisering og har identifisert en annen kirurg med lignende ekspertise/preferanse som utfører den motsatte grafttypen. Når det gjelder å utføre en LET, vil alle kirurger som ikke har fullført minst 10 LETs delta i et kadavertreningslaboratorium og være pålagt å fullføre minst 10 LET-prosedyrer før de randomiserer sin første pasient. Etterforskerne har blitt enige om en protokoll for ACL-rehabilitering etter ACLR. Alle pasienter vil motta en kopi av protokollen med en standardisert henvisning fra sin kirurg til sin fysioterapeut. Avvik fra protokollen forventes ikke å være forskjellig fra vanlig praksis, og som sådan forventes pasientens etterlevelse av rehabiliteringsprotokoller å variere. Gitt den store utvalgsstørrelsen forventer vi at etterlevelse av rehabilitering vil være balansert mellom grupper og vi vil justere analysene for lengde i rehabilitering. Denne studien vil spore antall deltatte rehabiliteringsøkter, milepæler og tidspunkt for rehabiliteringsspesifikke aktiviteter for å samle inn noen etterlevelses- og troskapsdata.

Deteksjonsskjevhet: En uavhengig kirurg, idrettslege i primærhelsetjenesten, fysioterapeut eller atletisk trener som ikke er klar over gruppetildeling, vil gjennomføre alle vurderinger av graftstabilitet (primært utfall). Selv om snitt er unike for hver prosedyre, vil pasienter bære en tubigrip-hylse over begge knær for å skjule snittene og redusere skjevheter i vurderinger som krever side-til-side-sammenligninger, inkludert det primære resultatet. Databedømmere for andre utfall vil også bli holdt uvitende om gruppetildeling ved bruk av denne metoden.

Intention-to-Treat-prinsipp: Pasienter vil bli analysert innenfor gruppen de ble randomisert til uavhengig av transplantattype mottatt eller overholdelse av protokoller.

Utmattelsesskjevhet: Fra STABILITET 1 har vi fullstendige data på 95 % av de 618 pasientene som er minst 2 år postoperative som viser at vi er i stand til vellykket rekruttering og retensjon i en studie av denne størrelsesorden. Vi vil bruke de samme tiltakene for å maksimere fullstendigheten av oppfølgingen

Statistiske metoder:

Prøvestørrelse: Vi anslår at den absolutte risikoen for graftsvikt (som definert ovenfor) i ACLR vil variere fra 25-35 %. STABILITET 1 støtter dette anslaget. Vi vurderer en relativ reduksjon i graftsviktfrekvens på minst 40 % for å fortjene en endring i praksis (dvs. av tilstrekkelig størrelse til å garantere tilleggskostnadene ved å legge til en LET). Med 255 pasienter per gruppe og en type I feilrate på 1 % ville vi ha 80 % kraft til å oppdage en relativ risikoreduksjon i sviktfrekvens på 40 % eller mer hos de med LET, forutsatt at graftsviktfrekvensen i ACLR er 33 %. Vi har brukt en liten type I feilrate på 1 % for å redusere risikoen for flere sammenligningsfeil. For å redusere risikoen for å miste presisjon fra uttak og tapte oppfølginger, vil vi overrekruttere med 15 %, for totalt 309 per gruppe eller 1853 deltakere totalt (kombinert STABILITET 1 og STABILITET 2 data).

Selv om ikke alle nettsteder har infrastrukturen til å utføre de isokinetiske quadriceps- og hamstring-testene (13 steder) og in vivo kinematikk under DVJ (ett sted), rapporteres disse resultatene ved bruk av en kontinuerlig metrikk og krever derfor ikke så stor prøvestørrelse som det proporsjonale primærutfallet.

Statistiske analyser: Dataene som samles inn gjennom denne studien vil bli samlet med dataene fra STABILITET 1 for analyse (n=1800). For å bestemme om grafttype (QT, BPTB, HT) med eller uten LET gir en større reduksjon i sviktfrekvens etter ACLR (primært forskningsspørsmål), vil vi bruke en logistisk regresjon med tilfeldig effekter med feil etter ACLR ved hvert besøk ( ja/nei) som utfallet der faste effekter inkluderer intervensjonsgruppe, meniskreparasjonsstatus, kjønn og tid (som en kategorisk variabel) og tilfeldige effekter inkluderer pasient og kirurg. Vi vil gjennomføre en lignende analyse for sekundære utfall som tilbakevending til aktivitet og uønskede hendelser på donornettstedet, siden begge er binære utfall. For hvert kontinuerlig sekundært utfall inkludert pasientrapporterte utfall (PRO)-score, mål på nedsatt bevegelsesområde (ROM) og muskelstyrke, prestasjonsbaserte mål på fysisk funksjon og innsnevring av sideromsleddrom, vil vi gjennomføre en lineær blandet- effektmodell der de faste effektene inkluderer ACLR-gruppe, meniskreparasjonsstatus, kjønn og tid (som en kategorisk variabel) og tilfeldige effekter inkludert pasient og kirurg. For manglende data vil vi vurdere om data mangler helt tilfeldig ved å sammenligne tilgjengelige data (spesielt ved baseline) for de med og uten manglende data ved oppfølging. Vi vil bruke flere imputeringsteknikker for å håndtere manglende data.

Kjønnsbasert analyse: For å sammenligne svikt mellom HT+LET og andre graftalternativer (BPTB eller QT) for menn og kvinner separat, vil vi gjennomføre en logistisk regresjon med tilfeldig effekter med samme faste og tilfeldige effekter som i primæranalysen.

Helsetjenesteanalyser: Vi vil tilordne gjennomsnittlig prosedyrekostnad for en ACLR-operasjon ved hver deltakende institusjon med tilleggskostnaden for den laterale ekstraartikulære tenodesen for de pasientene som er randomisert til LET-gruppen. Pasienter som gjennomgår en revisjon ACLR vil fullføre en helseressursdagbok for å fange opp ekstra direkte og indirekte kostnader. Vi vil gjennomføre en kostnadseffektivitetsanalyse fra et helsebetaler- og samfunnsperspektiv ved å bruke kvalitetsjusterte leveår (QALY) som vårt effektivitetsresultat to år postoperativt. Vi vil estimere den inkrementelle nettofordelen (INB) av ACLR + LET ved å bruke en flernivåmodell med tilfeldige effekter. For å karakterisere den statistiske usikkerheten rundt vårt estimat av INB, vil vi bruke en utvidelse av standard netto nytte regresjonsrammeverket ved å bruke de hierarkiske dataene for å generere stedsspesifikke netto nyttekurver, og kostnadseffektivitet akseptabilitetskurver.