안정성 2: 전방 십자인대 재건 +/- 슬개골 vs 사지 힘줄을 사용한 측면 건고정 (STABILITY 2)

전방 십자인대 재건술(ACLR)은 젊고 활동적인 개인의 높은 실패율로 인해 복잡해지며, 이는 더 나쁜 결과와 더 높은 골관절염(OA) 비율과 관련이 있습니다. ACLR 실패는 삶의 질(QOL)을 감소시키고 상당한 사회경제적 비용을 초래합니다. 따라서 ACLR 실패를 줄이는 전략이 필수적입니다. 외측 관절 외 건고정술(LET)은 더 큰 안정성을 제공할 수 있습니다. 그러나 이식 실패율에 미치는 영향은 불분명하며 외과적으로 유발된 측면 구획 OA는 관절의 과도한 구속 가능성을 고려한 우려 사항입니다.

많은 외과의는 ACLR에 대한 자가 이식 선택이 LET 유무에 관계없이 이식 실패에 영향을 미치지 않는다고 생각합니다. 구체적으로, 뼈 슬개골 힘줄 뼈(BPTB) 자가 이식은 햄스트링 힘줄(HT) 이식만큼 좋은 것으로 인식되었습니다. 그러나 최근의 메타 분석에 따르면 BPTB 이식편은 더 큰 공여 부위 이환율에도 불구하고 더 나은 안정성을 제공합니다. 점점 더 대퇴사두근 힘줄(QT) 자가 이식편이 공여 부위 이환율 없이 BPTB 이식편에 필적하는 안정성을 주장하면서 ACLR에 사용되고 있습니다. 그러나 이식 실패에 대한 QT의 영향은 알려져 있지 않습니다. 그 중요성에도 불구하고 BPTB 또는 QT가 이식 실패율, 스포츠 복귀, 공여자 부위 이환율, 측면 구획 OA 및 의료 비용 측면에서 다른 것보다 우월한지 평가하기 위한 적절하게 강화된 연구는 없었습니다.

목표:

LET가 있거나 없는 이식 유형(QT, BPTB, HT)이 다음에 영향을 미치는지 확인합니다.

• ACLR 2년 후 ACL 임상 실패율;
• 환자가 보고한 결과, 근육 기능, 수행 기반 기능 측정(홉 테스트, 낙하 수직 점프) 및 스포츠 복귀;
• 개입 관련 공여자 부위 이환율, 합병증 및 불리한 결과;
• ACLR 및 LET의 비용 효율성. 접근법: 이것은 재부상 위험이 높은 1236명의 ACL 결핍 환자를 무작위로 BPTB 또는 QT 자가 이식편을 사용하여 해부학적 전방 십자인대 재건술(ACLR)에 할당하는 다기관, 국제, 무작위 임상 시험입니다. 1:1:1:1 비율. 이 연구의 데이터는 LET 유무에 관계없이 ACLR과 햄스트링 힘줄(HT) 이식편을 비교하는 최근 완료된 무작위 임상 시험의 데이터와 결합될 것입니다.

무작위화는 순열 블록 크기에서 외과의사, 성별 및 반월판 상태(정상/수리 v 반월판 절제술)에 따라 계층화되어 이러한 요인으로 인한 결과의 차이가 치료 그룹 간에 균등하게 분산되도록 합니다. 각 사이트는 전통적 또는 전문성 기반 무작위화를 사용합니다. 모든 무작위화는 데이터 관리 센터를 통해 제공되는 웹 기반 애플리케이션을 사용합니다.

편견을 줄이는 방법:

안정성 2 개입 그룹 간의 선택 편향: 수술 전에 적격성을 부분적으로 결정할 것입니다. 일단 수술을 받으면 모든 환자는 최종 적격성을 확인하기 위해 마취 및 진단 관절경 검사를 받게 됩니다. 외과의는 수술 중 발견된 수술 보고서에 참가자의 부적격 증거를 문서화합니다(예: ACLR을 시행하지 않은 부분적인 ACL 파열, 다발성 인대 재건술, 괴사조직 제거 이상을 요하는 연골 병변). 동의한 모든 참가자에 대한 작동 메모는 연구 데이터베이스에 포함됩니다. 연구 품질 관리 모니터는 수술 외과의가 제공한 증거(ACL 무결성 및 연골 상태의 관절경 사진/비디오)를 검토하고 참가자가 연구에 남아 있거나 자격이 없었기 때문에 철회하도록 권장합니다.

전통적인 무작위화 사이트에서는 적격성에 대한 관절경 평가 후 수술 중에 전체 무작위화가 발생하며, 이는 이미 선택 편향의 위험을 줄이는 역할을 합니다. 따라서 수술 시 부적격 증거를 요구하는 조치는 전통적인 무작위 배정 사이트에서 샘플링 편향(적용 가능성)의 위험을 줄입니다. 수술 전에 이식 유형에 대한 무작위화가 발생하는 전문성 기반 무작위화 사이트에서 이 조치는 LET 또는 LET 없음으로 무작위화하기 전에 입증되지 않은 무작위화 후 철회를 방지하여 불평등한 배제를 피함으로써 표본 편향(적용 가능성) 및 선택 편향을 줄입니다. 관절경 검사 후 LET/no LET로의 무작위화가 발생하기 때문에 LET/no LET 할당 사이. 요약하면, 수술 시 적격성에 대한 증거를 제공해야 하는 것은 수술 중 적격 동의 환자가 부적격하다고 선언하는 외과 의사를 억제하는 역할을 하여 샘플링 및 선택 편향의 가능성을 줄이는 역할을 합니다.

STABILITY 1(NCT02018354)과 STABILITY 2 사이의 선택 편향 비교: STABILITY 1은 STABILITY 2에 대해 제안된 것과 완전히 동일한 프로토콜을 따랐으며 두 연구는 즉시 연속적으로 수행됩니다. 따라서 보조 치료 및 외과 의사 전문성의 변화는 거의 없습니다. 결과적으로 안정성 1과 안정성 2의 데이터를 결합한 분석은 일반적으로 비무작위 비교에서 우려되는 중요한 연구 간 선택 편향을 겪지 않을 것입니다. 또한 STABILITY 1과 STABILITY 2 샘플 사이의 선택 편향을 평가하기 위해 샘플의 기본 특성을 평가하여 샘플 간의 체계적 차이를 식별합니다.

성능 편향, 충실도 및 준수: 외과의는 잠재적으로 결과에 영향을 미칠 수 있는 외과적 중재 측면의 표준화에 동의했습니다. 외과 개입의 다른 모든 측면은 실용적이며 외과 의사에 따라 다를 수 있습니다. 변경이 허용된 측면은 결과에 영향을 미치지 않을 것으로 예상됩니다. 또한 무작위화는 외과의에 의해 계층화되어 외과의에 의한 뉘앙스 차이가 그룹 간에 균형을 이룹니다. 충실도 측면에서 참여하는 모든 외과의는 전통적인 무작위 배정에 참여하기로 선택한 경우 두 수술 절차(BPTB, QT)를 모두 수행하는 데 필요한 전문성을 갖추고 있습니다. 특정 이식 유형을 다른 이식 유형보다 선호하거나 더 잘 수행하는 외과의는 전문성 기반 무작위화에 참여하고 반대 이식 유형을 수행하는 유사한 전문성/선호도를 가진 다른 외과의를 식별합니다. LET 수행 측면에서 최소 10개의 LET를 완료하지 않은 모든 외과의는 사체 훈련 실험실에 참여하고 첫 환자를 무작위화하기 전에 최소 10개의 LET 절차를 완료해야 합니다. 조사관은 ACLR 후 ACL 재활을 위한 프로토콜에 동의했습니다. 모든 환자는 물리치료사를 위해 외과의사로부터 표준화된 의뢰서가 포함된 프로토콜 사본을 받게 됩니다. 프로토콜의 편차는 일반적인 관행과 다르지 않을 것으로 예상되며 재활 프로토콜에 대한 환자의 순응도는 다양할 것으로 예상됩니다. 큰 표본 크기를 감안할 때 재활 준수가 그룹 간에 균형을 이룰 것으로 예상하고 재활 기간에 대한 분석을 조정할 것입니다. 이 연구는 일부 준수 및 충실도 데이터를 수집하기 위해 참석한 재활 세션 수, 재활 관련 활동의 이정표 및 시기를 추적할 것입니다.

탐지 편향: 그룹 할당을 알지 못하는 독립적인 외과의, 1차 진료 스포츠 의학 의사, 물리 치료사 또는 운동 트레이너가 이식 안정성에 대한 모든 평가(1차 결과)를 수행합니다. 절개는 각 절차마다 고유하지만 환자는 절개를 숨기고 기본 결과를 포함하여 좌우 비교가 필요한 평가의 편견을 줄이기 위해 양쪽 무릎에 tubigrip 슬리브를 착용합니다. 다른 결과에 대한 데이터 평가자도 이 방법을 사용하는 그룹 할당을 인식하지 못합니다.

Intention-to-Treat 원칙: 환자는 받은 이식 유형이나 프로토콜 준수 여부에 관계없이 무작위 배정된 그룹 내에서 분석됩니다.

Attrition Bias: STABILITY 1에서 우리는 수술 후 최소 2년이 지난 618명의 환자 중 95%에 대한 완전한 데이터를 가지고 있으며 이 규모의 연구에서 성공적인 모집 및 유지가 가능함을 보여줍니다. 후속 조치의 완성도를 극대화하기 위해 동일한 조치를 사용할 것입니다.

통계적 방법:

표본 크기: ACLR에서 이식 실패(위에서 정의한 대로)의 절대 위험은 25-35% 범위일 것으로 추정합니다. 안정성 1은 이 추정치를 뒷받침합니다. 우리는 이식 실패율이 최소 40% 감소하는 것을 고려하여 실제 변화를 고려합니다(즉, LET 추가에 대한 추가 비용을 보증하기에 충분한 규모). 그룹당 255명의 환자와 1%의 유형 I 오류율로 ACLR의 이식 실패율이 33%라고 가정하면 LET 환자에서 40% 이상의 상대적 실패율 감소를 감지할 수 있는 80%의 검정력을 갖게 됩니다. 다중 비교 오류의 위험을 줄이기 위해 1%의 작은 유형 I 오류율을 사용했습니다. 철회 및 추적 실패로 인한 정확성 손실 위험을 줄이기 위해 그룹당 총 309명 또는 총 1853명의 참가자(안정성 1 및 안정성 2 데이터 결합)에 대해 15% 초과 모집합니다.

모든 사이트가 등속 대퇴사두근 및 햄스트링 테스트(13개 사이트)와 DVJ(1개 사이트) 동안 생체 내 운동학을 수행할 수 있는 인프라를 갖추고 있지는 않지만 이러한 결과는 연속 메트릭을 사용하여 보고되므로 샘플 크기만큼 큰 샘플이 필요하지 않습니다. 비례 1차 결과.

통계 분석: 이 연구를 통해 수집된 데이터는 분석을 위해 STABILITY 1의 데이터와 통합됩니다(n=1800). LET가 있거나 없는 이식 유형(QT, BPTB, HT)이 ACLR(주요 연구 질문) 후 실패율을 더 크게 감소시키는지 여부를 결정하기 위해 각 방문에서 ACLR 후 실패와 함께 무작위 효과 로지스틱 회귀를 사용할 것입니다. 예/아니오) 고정 효과에는 개입 그룹, 반월상연골 봉합 상태, 성별 및 시간(범주 변수)이 포함되고 무작위 효과에는 환자와 외과 의사가 포함됩니다. 둘 다 바이너리 결과이므로 활동 복귀 및 기증자 부위 이상 반응과 같은 2차 결과에 대해 유사한 분석을 수행할 것입니다. 환자가 보고한 결과(PRO) 점수, 손상된 운동 범위(ROM) 및 근력 측정, 성능 기반 신체 기능 측정, 측면 구획 관절 공간 협소화를 포함한 각 연속 2차 결과에 대해 선형 혼합- 고정 효과에 ACLR 그룹, 반월상연골 복구 상태, 성별 및 시간(범주 변수) 및 환자와 외과의사를 포함한 무작위 효과가 포함되는 효과 모델. 누락된 데이터의 경우 후속 조치에서 누락된 데이터가 있는 데이터와 없는 데이터에 대해 사용 가능한 데이터(특히 기준선에서)를 비교하여 데이터가 완전히 무작위로 누락되었는지 여부를 평가합니다. 누락된 데이터를 처리하기 위해 여러 대치 기술을 사용할 것입니다.

성별 기반 분석: 남성과 여성에 대한 HT+LET와 다른 이식 옵션(BPTB 또는 QT) 간의 실패를 개별적으로 비교하기 위해 기본 분석에서와 동일한 고정 및 무작위 효과로 무작위 효과 로지스틱 회귀 분석을 수행합니다.

건강 서비스 분석: LET 그룹에 무작위로 배정된 환자의 측면 관절 외 힘줄 고정술 추가 비용과 함께 각 참여 기관에서 ACLR 수술에 대한 평균 절차 비용을 할당합니다. 개정 ACLR을 받는 환자는 추가 직간접 비용을 포착하기 위해 의료 리소스 일지를 작성합니다. 우리는 수술 후 2년의 효과 결과로 QALY(Quality-Adjusted Life Years)를 사용하여 의료 지불자와 사회적 관점에서 비용 효율성 분석을 수행할 것입니다. 무작위 효과 다단계 모델을 사용하여 ACLR + LET의 증분 순이익(INB)을 추정합니다. INB 추정치에 대한 통계적 불확실성을 특성화하기 위해 계층적 데이터를 사용하여 표준 순 편익 회귀 프레임워크의 확장을 사용하여 위치별 순 편익 곡선 및 비용 효율성 수용 곡선을 생성합니다.