STABILITA 2: Rekonstrukce předního zkříženého vazu +/- laterální tenodéza s čéškou vs. (STABILITY 2)

Rekonstrukce předního zkříženého vazu (ACLR) je komplikována vysokou mírou selhání u mladých aktivních jedinců, což je spojeno s horšími výsledky a vyšší mírou osteoartrózy (OA). Selhání ACLR snižuje kvalitu života (QOL) a má značné socioekonomické náklady. Proto jsou nezbytné strategie pro snížení selhání ACLR. Laterální extraartikulární tenodéza (LET) může poskytnout větší stabilitu; jeho účinek na rychlost selhání štěpu však zůstává nejasný a chirurgicky indukovaná laterální kompartmentová OA je problémem vzhledem k možnosti nadměrného omezení kloubu.

Mnoho chirurgů se domnívá, že volba autoštěpu pro ACLR, s nebo bez LET, neovlivňuje selhání štěpu. Konkrétně autoštěp kostní čéšky tendon bone (BPTB) byl vnímán jako stejně dobrý jako štěp šlach hamstringů (HT). Nedávné metaanalýzy však naznačují, že štěpy BPTB poskytují lepší stabilitu, i když s vyšší morbiditou v místě dárce. Autograft šlachy čtyřhlavého svalu (QT) se stále častěji používá pro ACLR s nárokem na srovnatelnou stabilitu jako štěp BPTB bez morbidity v místě dárce. Účinky QT na selhání štěpu však nejsou známy. Navzdory jeho důležitosti nebyla k dispozici dostatečně účinná studie, která by zhodnotila, zda je BPTB nebo QT lepší než ostatní, pokud jde o míru selhání štěpu, návrat ke sportu, morbiditu v místě dárce, laterální kompartment OA a náklady na zdravotní péči.

Cíle:

Určete, zda typ štěpu (QT, BPTB, HT) s nebo bez LET ovlivňuje:

• Míra klinického selhání ACL 2 roky po ACLR;
• Výsledky hlášené pacientem, svalová funkce, měření funkce založená na výkonu (poskokové testy, pokles vertikální skok) a návrat ke sportu;
• Morbidita v místě dárce související s intervencí, komplikace a nepříznivé výsledky;
• Efektivita nákladů ACLR a LET. Přístup: Jedná se o multicentrickou, mezinárodní, randomizovanou klinickou studii, která náhodně přiřadí 1236 pacientů s deficitem ACL s vysokým rizikem opětovného poranění k anatomické rekonstrukci předního zkříženého vazu (ACLR) pomocí BPTB nebo QT autograftu s nebo bez LET v poměr 1:1:1:1. Data z této studie budou kombinována s daty z nedávno dokončené randomizované klinické studie porovnávající ACLR s štěpem šlach hamstringů (HT) s nebo bez LET.

Randomizace bude stratifikována podle chirurga, pohlaví a stavu menisku (normální/opravený vs. meniscektomie) v permutovaných velikostech bloků, aby se zajistilo, že jakékoli rozdíly ve výsledcích, které lze přičíst těmto faktorům, budou rovnoměrně rozptýleny mezi léčebné skupiny. Každá lokalita bude používat tradiční randomizaci nebo randomizaci založenou na odborných znalostech. Veškerá randomizace bude využívat webovou aplikaci dostupnou prostřednictvím centra správy dat.

Metody, jak omezit předsudky:

Zkreslení výběru mezi intervenčními skupinami STABILITA 2: Před operací částečně určíme způsobilost. Po operaci všichni pacienti podstoupí vyšetření v anestezii a diagnostickou artroskopii k potvrzení konečné způsobilosti. Chirurg doloží důkaz o nezpůsobilosti účastníka v operační zprávě, která se zjistí během operace (např. částečná ruptura ACL, kde není provedena ACLR, rekonstrukce více vazů, chondrální léze vyžadující více než debridement). Operativní poznámky pro všechny účastníky, kteří byli odsouhlaseni, budou zahrnuty do databáze studie. Monitory kontroly kvality studie zkontrolují důkazy poskytnuté operujícím chirurgem (artroskopické snímky/video integrity ACL a chondrálního stavu) a doporučí, aby buď účastník zůstal ve studii, nebo byl odvolán, protože nebyl nikdy způsobilý.

Na tradičních místech randomizace dochází k plné randomizaci během operace po artroskopickém vyhodnocení způsobilosti, což již slouží ke snížení rizika zkreslení výběru. Požadavek důkazu nezpůsobilosti v době chirurgického zákroku proto snižuje riziko zkreslení vzorku (použitelnosti) na tradičních randomizovaných místech. V místech randomizace na základě odborných znalostí, kde k randomizaci na typ štěpu dochází před operací, tato akce zabrání neopodstatněným postrandomizačním stažením před randomizací na LET nebo bez LET, což snižuje zkreslení odběru (použitelnost) a výběrové zkreslení tím, že se vyhnete nerovným vyloučením. mezi přiřazením LET/no LET, protože po artroskopickém vyšetření dochází k randomizaci na LET/no LET. Stručně řečeno, povinnost poskytnout důkaz o způsobilosti při operaci bude sloužit jako odrazující prostředek pro chirurgy, kteří prohlásí způsobilé souhlasné pacienty za nezpůsobilé během operace, což slouží ke snížení pravděpodobnosti zkreslení odběru vzorků a výběru.

Zkreslení výběru mezi STABILITOU 1 (NCT02018354) a STABILITOU 2 Srovnání: STABILITA 1 se řídila přesně stejnými protokoly, jaké jsou navrženy pro STABILITA 2 a obě studie budou provedeny okamžitě v sérii; změny v pomocné péči a odbornosti chirurga jsou tedy nepravděpodobné. V důsledku toho je nepravděpodobné, že by analýzy, které kombinují data ze STABILITY 1 a STABILITY 2, utrpěly významné zkreslení výběru mezi studiemi, které je obvykle problémem pro nerandomizovaná srovnání. Dále, pro vyhodnocení výběrového zkreslení mezi vzorky STABILITY 1 a STABILITY 2 budou vyhodnoceny základní charakteristiky vzorků, aby se identifikovaly jakékoli systematické rozdíly mezi vzorky.

Zkreslení výkonu, věrnost a dodržování: Chirurgové se shodli na standardizaci aspektů chirurgických zákroků, které by mohly potenciálně ovlivnit výsledky. Všechny ostatní aspekty chirurgických zákroků mají být pragmatické a mohou se lišit podle chirurga. Neočekává se, že by se aspekty mohly lišit, aby ovlivnily výsledek. Dále je randomizace stratifikována podle chirurga, takže rozdíly v nuancích podle chirurga jsou mezi skupinami vyvážené. Pokud jde o věrnost, všichni zúčastnění chirurgové mají nezbytnou odbornost k provádění obou chirurgických postupů (BPTB, QT), pokud se rozhodli zúčastnit se tradiční randomizace. Chirurgové, kteří preferují nebo mají větší dovednosti při provádění jednoho typu štěpu před druhým, se budou účastnit randomizace založené na odbornosti a identifikovali jiného chirurga s podobnou odborností/preferencí provádějícího opačný typ štěpu. Pokud jde o provádění LET, všichni chirurgové, kteří neabsolvovali alespoň 10 LET, se zúčastní kadaverské tréninkové laboratoře a musí před randomizací svého prvního pacienta absolvovat alespoň 10 procedur LET. Vyšetřovatelé se dohodli na protokolu pro rehabilitaci ACL po ACLR. Všichni pacienti obdrží kopii protokolu se standardizovaným doporučením od svého chirurga pro svého fyzioterapeuta. Neočekává se, že by se odchylky od protokolu lišily od obvyklé praxe, a proto se očekává, že adherence pacientů k rehabilitačním protokolům se bude lišit. Vzhledem k velkému vzorku očekáváme, že adherence k rehabilitaci bude mezi skupinami vyvážená a analýzy přizpůsobíme délce rehabilitace. Tato studie bude sledovat počet navštívených rehabilitačních sezení, milníky a načasování aktivit specifických pro rehabilitaci, aby se shromáždila data o dodržování a věrnosti.

Detekční zkreslení: Všechna hodnocení stability štěpu (primární výsledek) provede nezávislý chirurg, lékař sportovní medicíny primární péče, fyzikální terapeut nebo atletický trenér, který si není vědom rozdělení do skupin. Ačkoli jsou řezy pro každý výkon jedinečné, pacienti budou nosit tubigripový návlek přes obě kolena, aby skryl řezy a snížil zkreslení v hodnoceních, která vyžadují srovnání ze strany na stranu, včetně primárního výsledku. Hodnotitelé dat pro jiné výsledky také nebudou vědět o alokaci skupin pomocí této metody.

Princip „intention-to-treat“: Pacienti budou analyzováni v rámci skupiny, do které byli randomizováni, bez ohledu na přijatý typ štěpu nebo dodržování protokolů.

Atriční zkreslení: Ze STABILITY 1 máme kompletní údaje o 95 % z 618 pacientů, kteří jsou alespoň 2 roky po operaci, což dokazuje, že jsme schopni úspěšného náboru a udržení ve studii tohoto rozsahu. Stejná opatření použijeme k maximalizaci úplnosti sledování

Statistické metody:

Velikost vzorku: Odhadujeme, že absolutní riziko selhání štěpu (jak je definováno výše) v ACLR se bude pohybovat v rozmezí 25–35 %. STABILITA 1 podporuje tento odhad. Zvažujeme relativní snížení míry selhání štěpu o alespoň 40 %, aby si zasloužilo změnu v praxi (tj. dostatečně velké, aby zaručilo dodatečné náklady na přidání LET). S 255 pacienty na skupinu a chybovostí typu I 1 % bychom měli 80% schopnost detekovat relativní snížení rizika selhání o 40 % nebo více u pacientů s LET za předpokladu, že míra selhání štěpu u ACLR je 33 %. Použili jsme malou chybovost typu I ve výši 1 %, abychom snížili riziko vícenásobné chyby při porovnání. Abychom snížili riziko ztráty přesnosti v důsledku stažení a ztrát v následných kontrolách, provedeme více náboru o 15 %, celkem tedy 309 na skupinu nebo celkem 1853 účastníků (kombinace údajů STABILITY 1 a STABILITY 2).

I když ne všechna pracoviště mají infrastrukturu k provádění izokinetických testů kvadricepsů a hamstringů (13 míst) a kinematiky in vivo během DVJ (jedno místo), tyto výsledky jsou hlášeny pomocí spojité metriky, a proto nevyžadují tak velký vzorek jako proporcionální primární výsledek.

Statistické analýzy: Data shromážděná prostřednictvím této studie budou spojena s daty ze STABILITY 1 pro analýzu (n=1800). Abychom určili, zda typ štěpu (QT, BPTB, HT) s nebo bez LET nabízí větší snížení míry selhání po ACLR (primární výzkumná otázka), použijeme logistickou regresi s náhodnými účinky se selháním po ACLR při každé návštěvě ( ano/ne) jako výsledek, kde fixní efekty zahrnují intervenční skupinu, stav opravy menisku, pohlaví a čas (jako kategorickou proměnnou) a náhodné efekty zahrnují pacienta a chirurga. Provedeme podobnou analýzu pro sekundární výsledky, jako je návrat k aktivitě a nežádoucí příhody v místě dárce, protože oba jsou binární výsledky. Pro každý kontinuální sekundární výsledek včetně skóre pacientem hlášených výsledků (PRO), měření zhoršeného rozsahu pohybu (ROM) a svalové síly, měření fyzické funkce na základě výkonu a zúžení laterálního kompartmentového kloubního prostoru, provedeme lineární smíšenou model efektů, kde fixní efekty zahrnují skupinu ACLR, stav opravy menisku, pohlaví a čas (jako kategorickou proměnnou) a náhodné efekty včetně pacienta a chirurga. U chybějících údajů vyhodnotíme, zda údaje zcela náhodně chybí, a to porovnáním dostupných údajů (zejména na začátku studie) pro ty, kteří při sledování chybí a bez nich. Ke zpracování chybějících dat použijeme několik technik imputace.

Analýza založená na pohlaví: Abychom porovnali selhání mezi HT+LET a jinými možnostmi štěpu (BPTB nebo QT) pro muže a ženy zvlášť, provedeme logistickou regresi s náhodnými účinky se stejnými fixními a náhodnými účinky jako v primární analýze.

Analýzy zdravotních služeb: U pacientů randomizovaných do skupiny LET přiřadíme průměrné náklady na operaci ACLR v každé zúčastněné instituci s dodatečnými náklady na laterální extraartikulární tenodézu. Pacienti, kteří podstoupí revizi ACLR, vyplní deník zdrojů zdravotní péče, aby zachytili další přímé a nepřímé náklady. Provedeme analýzu nákladové efektivity z pohledu plátce zdravotní péče a společnosti s použitím kvalitativně upravených let života (QALY) jako našeho výsledku efektivity dva roky po operaci. Odhadneme přírůstkový čistý přínos (INB) ACLR + LET pomocí víceúrovňového modelu náhodných efektů. Abychom charakterizovali statistickou nejistotu kolem našeho odhadu INB, použijeme rozšíření standardního regresního rámce čistého přínosu pomocí hierarchických dat ke generování křivek čistých přínosů specifických pro dané místo a křivek přijatelnosti nákladové efektivity.