ESTABILIDADE 2: Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior +/- Tenodese Lateral com Tendão Patelar vs Quad (STABILITY 2)

A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCR) é complicada por altas taxas de falha em indivíduos jovens e ativos, que está associada a piores resultados e maiores taxas de osteoartrite (OA). A falha do ACLR reduz a qualidade de vida (QV) e tem custos socioeconômicos substanciais. Portanto, estratégias para reduzir a falha de ACLR são imperativas. A tenodese extra-articular lateral (LET) pode proporcionar maior estabilidade; no entanto, seu efeito sobre a taxa de falha do enxerto permanece obscuro, e a OA do compartimento lateral induzida cirurgicamente é uma preocupação devido ao potencial de restrição excessiva da articulação.

Muitos cirurgiões acreditam que a escolha do autoenxerto para RLCA, com ou sem LET, não afeta a falha do enxerto. Especificamente, o autoenxerto ósseo do tendão patelar (BPTB) foi percebido como tão bom quanto um enxerto do tendão dos isquiotibiais (HT). No entanto, metanálises recentes sugerem que os enxertos de BPTB fornecem melhor estabilidade, embora com maior morbidade no local doador. Cada vez mais, o autoenxerto do tendão do quadríceps (QT) está sendo usado para ACLR com reivindicações de estabilidade comparável ao enxerto BPTB sem a morbidade do local doador. No entanto, os efeitos de um QT na falha do enxerto são desconhecidos. Apesar de sua importância, não houve um estudo com poder adequado para avaliar se BPTB ou QT é superior ao outro em termos de taxas de falha do enxerto, retorno ao esporte, morbidade do local doador, OA do compartimento lateral e custos de saúde.

Objetivos.

Determine se o tipo de enxerto (QT, BPTB, HT) com ou sem LET afeta:

• Taxa de falha clínica do LCA 2 anos após o LCA;
• Resultados relatados pelo paciente, função muscular, medidas de função baseadas no desempenho (testes de salto, salto vertical) e retorno aos esportes;
• Morbidade, complicações e resultados adversos relacionados à intervenção no local doador;
• Custo-efetividade de ACLR e LET. Abordagem: Este é um ensaio clínico multicêntrico, internacional e randomizado que irá designar aleatoriamente 1.236 pacientes com deficiência de LCA com alto risco de re-lesão, para uma reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior (LCRA) usando um autoenxerto BPTB ou QT com ou sem um LET em proporção de 1:1:1:1. Os dados deste estudo serão combinados com dados de um ensaio clínico randomizado recentemente concluído comparando ACLR com um enxerto de tendão dos isquiotibiais (HT) com ou sem LET.

A randomização será estratificada por cirurgião, sexo e status meniscal (normal/reparado v meniscectomia) em tamanhos de bloco permutados para garantir que quaisquer diferenças no resultado atribuíveis a esses fatores sejam igualmente dispersas entre os grupos de tratamento. Cada site usará randomização tradicional ou baseada em experiência. Toda a randomização usará o aplicativo baseado na web disponível no centro de gerenciamento de dados.

Métodos para reduzir preconceitos:

Viés de seleção entre os grupos de intervenção do STABILITY 2: determinaremos parcialmente a elegibilidade antes da cirurgia. Uma vez na cirurgia, todos os pacientes serão submetidos a um exame sob anestesia e artroscopia diagnóstica para confirmar a elegibilidade final. O cirurgião documentará as evidências da inelegibilidade do participante no relatório cirúrgico descoberto durante a cirurgia (por exemplo, ruptura parcial do LCA onde não é realizado um LCA, reconstrução ligamentar múltipla, lesão condral que requer mais do que desbridamento). As notas operatórias para todos os participantes que foram consentidos serão incluídas no banco de dados do estudo. Os monitores de controle de qualidade do estudo revisarão as evidências fornecidas pelo cirurgião operacional (fotos artroscópicas/vídeo da integridade do LCA e estado condral) e recomendarão que o participante permaneça no estudo ou seja retirado, pois nunca foi elegível.

Nos locais de randomização tradicionais, a randomização completa ocorre durante a cirurgia após a avaliação artroscópica de elegibilidade, o que já serve para reduzir o risco de viés de seleção. A ação de exigir evidências de inelegibilidade no momento da cirurgia, portanto, reduz o risco de viés de amostragem (aplicabilidade) em locais de randomização tradicionais. Nos locais de randomização baseados em experiência, onde a randomização para o tipo de enxerto ocorre antes da cirurgia, essa ação evitará retiradas pós-randomização infundadas antes da randomização para LET ou sem LET, o que reduz o viés de amostragem (aplicabilidade) e o viés de seleção, evitando exclusões desiguais entre a atribuição LET/no LET desde que a randomização para LET/no LET ocorre após o exame artroscópico. Em resumo, ter que fornecer evidências de elegibilidade na cirurgia servirá como um impedimento para os cirurgiões declararem pacientes elegíveis que consentem como inelegíveis durante a cirurgia, o que serve para reduzir a probabilidade de amostragem e viés de seleção.

Viés de seleção entre STABILITY 1 (NCT02018354) e STABILITY 2 Comparações: STABILITY 1 seguiu exatamente os mesmos protocolos propostos para STABILITY 2 e os dois estudos serão realizados imediatamente em série; portanto, mudanças nos cuidados auxiliares e na experiência do cirurgião são improváveis. Consequentemente, é improvável que as análises que combinam dados de STABILITY 1 e STABILITY 2 sofram vieses de seleção significativos entre os estudos, que geralmente são uma preocupação para comparações não aleatórias. Além disso, para avaliar o viés de seleção entre as amostras STABILITY 1 e STABILITY 2, as características da linha de base das amostras serão avaliadas para identificar quaisquer diferenças sistemáticas entre as amostras.

Viés de desempenho, fidelidade e adesão: os cirurgiões concordaram com a padronização dos aspectos das intervenções cirúrgicas que podem influenciar os resultados. Todos os outros aspectos das intervenções cirúrgicas devem ser pragmáticos e podem variar de acordo com o cirurgião. Aspectos permitidos para variar não devem influenciar o resultado. Além disso, a randomização é estratificada por cirurgião, de modo que as diferenças de nuances por cirurgião sejam equilibradas entre os grupos. Em termos de fidelidade, todos os cirurgiões participantes têm a experiência necessária para conduzir ambos os procedimentos cirúrgicos (BPTB, QT) se optarem por participar da randomização tradicional. Os cirurgiões que têm preferência ou maior habilidade na execução de um tipo de enxerto sobre o outro participarão da randomização baseada em experiência e identificarão outro cirurgião com experiência/preferência semelhante realizando o tipo de enxerto oposto. Em termos de realização de um LET, todos os cirurgiões que não concluíram pelo menos 10 LETs participarão de um laboratório de treinamento de cadáveres e deverão concluir pelo menos 10 procedimentos LET antes de randomizar seu primeiro paciente. Os investigadores concordaram com um protocolo para a reabilitação do LCA após o LCA. Todos os pacientes receberão uma cópia do protocolo com um encaminhamento padronizado de seu cirurgião para seu fisioterapeuta. Não se espera que os desvios do protocolo sejam diferentes da prática usual e, como tal, espera-se que a adesão do paciente aos protocolos de reabilitação varie. Dado o grande tamanho da amostra, esperamos que a adesão à reabilitação seja equilibrada entre os grupos e ajustaremos as análises para o tempo de reabilitação. Este estudo rastreará o número de sessões de reabilitação atendidas, marcos e tempo de atividades específicas de reabilitação para coletar alguns dados de adesão e fidelidade.

Viés de detecção: Um cirurgião independente, médico de medicina esportiva de cuidados primários, fisioterapeuta ou treinador esportivo que desconhece a alocação do grupo conduzirá todas as avaliações da estabilidade do enxerto (resultado primário). Embora as incisões sejam únicas para cada procedimento, os pacientes usarão uma luva tubigrip sobre ambos os joelhos para ocultar as incisões e reduzir o viés nas avaliações que exigem comparações lado a lado, incluindo o resultado primário. Os avaliadores de dados para outros resultados também serão mantidos inconscientes da alocação de grupo usando este método.

Princípio de Intenção de Tratar: Os pacientes serão analisados ​​dentro do grupo para o qual foram randomizados, independentemente do tipo de enxerto recebido ou adesão aos protocolos.

Viés de Atrito: Da ESTABILIDADE 1, temos dados completos sobre 95% dos 618 pacientes com pelo menos 2 anos de pós-operatório, demonstrando que somos capazes de recrutamento e retenção bem-sucedidos em um estudo dessa magnitude. Usaremos as mesmas medidas para maximizar a abrangência do acompanhamento

Métodos estatísticos:

Tamanho da amostra: Estimamos que o risco absoluto de falha do enxerto (conforme definido acima) no RLCA varia de 25 a 35%. A ESTABILIDADE 1 suporta esta estimativa. Consideramos uma redução relativa na taxa de falha do enxerto de pelo menos 40% para merecer uma mudança na prática (ou seja, de magnitude suficiente para justificar os custos adicionais de adicionar um LET). Com 255 pacientes por grupo e uma taxa de erro tipo I de 1%, teríamos 80% de poder para detectar uma redução do risco relativo na taxa de falha de 40% ou mais naqueles com LET assumindo que a taxa de falha do enxerto na RLCA é de 33%. Usamos uma pequena taxa de erro tipo I de 1% para reduzir o risco de erro de comparações múltiplas. Para reduzir o risco de perda de precisão por desistência e perda de acompanhamento, recrutaremos 15% a mais, para um total de 309 por grupo ou 1.853 participantes no total (dados combinados de ESTABILIDADE 1 e ESTABILIDADE 2).

Embora nem todos os locais tenham a infraestrutura para conduzir os testes isocinéticos de quadríceps e isquiotibiais (13 locais) e cinemática in vivo durante o DVJ (um local), esses resultados são relatados usando uma métrica contínua e, portanto, não requerem um tamanho de amostra tão grande quanto o desfecho primário proporcional.

Análises estatísticas: Os dados coletados por meio deste estudo serão combinados com os dados do STABILITY 1 para análise (n=1800). Para determinar se o tipo de enxerto (QT, BPTB, HT) com ou sem LET oferece uma maior redução na taxa de falha após RLCA (questão principal da pesquisa), usaremos uma regressão logística de efeitos aleatórios com falha após RLCA em cada visita ( sim/não) como desfecho onde os efeitos fixos incluem grupo de intervenção, estado de reparo meniscal, sexo e tempo (como variável categórica) e efeitos aleatórios incluem paciente e cirurgião. Conduziremos uma análise semelhante para resultados secundários, como retorno às atividades e eventos adversos no local doador, pois ambos são resultados binários. Para cada resultado secundário contínuo, incluindo pontuações de resultados relatados pelo paciente (PRO), medidas de amplitude de movimento prejudicada (ADM) e força muscular, medidas baseadas em desempenho da função física e estreitamento do espaço articular do compartimento lateral, conduziremos uma avaliação linear mista modelo de efeitos onde os efeitos fixos incluem grupo de RLCA, status de reparo meniscal, sexo e tempo (como variável categórica) e efeitos aleatórios incluindo paciente e cirurgião. Para dados ausentes, avaliaremos se os dados estão ausentes completamente ao acaso, comparando os dados disponíveis (especialmente na linha de base) para aqueles com e sem dados ausentes no acompanhamento. Usaremos várias técnicas de imputação para lidar com dados ausentes.

Análise baseada no sexo: Para comparar a falha entre HT+LET e outras opções de enxerto (BPTB ou QT) para homens e mulheres separadamente, conduziremos uma regressão logística de efeitos aleatórios com os mesmos efeitos fixos e aleatórios da análise primária.

Análise dos serviços de saúde: Atribuiremos o custo médio do procedimento para uma cirurgia de RLCA em cada instituição participante com o custo adicional da tenodese extra-articular lateral para os pacientes randomizados para o grupo LET. Os pacientes que passam por uma revisão do ACLR preencherão um diário de recursos de saúde para capturar custos diretos e indiretos adicionais. Conduziremos uma análise de custo-efetividade de um pagador de assistência médica e perspectiva social usando anos de vida ajustados pela qualidade (QALY) como nosso resultado de eficácia em dois anos de pós-operatório. Estimaremos o benefício líquido incremental (INB) de ACLR + LET usando um modelo multinível de efeitos aleatórios. Para caracterizar a incerteza estatística em torno de nossa estimativa de INB, usaremos uma extensão da estrutura de regressão de benefício líquido padrão usando os dados hierárquicos para gerar curvas de benefício líquido específicas do local e curvas de aceitabilidade de custo-efetividade.