Forstøvet subdissociativ dosis ketamin ved tre forskellige doseringsregimer til behandling af akutte smerter i pædiatrisk ED

UNDERSØGELSESDESIGN Emner: Pædiatriske patienter i alderen 7-17 år, der præsenterer sig for ED med akutte smertefulde tilstande såsom traumatisk og ikke-traumatisk abdominal, flanke, ryg, muskuloskeletale smerter, vaso-okklusiv smertefuld krise af seglcellesygdom og flænger med en smerte score på 5 eller mere på en standard 11-punkts (0 til 10) numerisk vurderingsskala og kræver subdissociativ dosis ketaminanalgesi som bestemt af den behandlende behandlende læge. Kvalificerede patienter vil blive identificeret ved den primære evaluering af den behandlende læge, som mener, at patienten vil drage fordel af den ikke-invasive vej med Breath Actuated Nebulized (BAN) Sub-Dissociative Dose Ketamin frem for andre metoder (intravenøs, oral osv.) Den behandlende læge vil informere forskerholdet om den potentielle patient for at begynde samtykke- og tilmeldingsprocessen.

Patienternes screening og indskrivning vil blive udført af undersøgelsesforskere og forskningsassistenter. Alle patienter vil blive indskrevet på forskellige tidspunkter af dagen, hvor undersøgelsesforskere vil være tilgængelige for patientindskrivning, og ED-farmaceuter vil være tilgængelige for medicinforberedelse.

Berettigelseskriterier: Patienter i alderen mellem 7 og 17, der præsenterer sig på akutmodtageren med akutte smertefulde tilstande såsom traumatiske og ikke-traumatiske abdominale, flanke-, ryg-, muskuloskeletale smerter, vasookklusiv smertefuld krise af seglcellesygdom og flænger med en score på 5 eller mere på en standard 11-punkts (0 til 10) numerisk vurderingsskala. Patienter, der modtager oral acetaminophen og/eller ibuprofen ved triage før SDK-administration, vil være kvalificerede til undersøgelsen.

Eksklusionskriterier vil omfatte ændret mental status, GCS<15, allergi over for ketamin, gravide patienter, vægt over 100 kg, hjertefrekvens >180, luftvejsabnormiteter (medfødte eller erhvervede), fravær af forældre(r) på tidspunktet for samtykke, lukket hovedskade, anfaldslidelse, brug af opioidanalgetika, skizofreni eller bipolar lidelse.

Design: Dette er et prospektivt, randomiseret, dobbeltblindt forsøg, der sammenligner analgetisk effekt og sikkerhed af forstøvet SDK administreret i tre forskellige doser til pædiatriske patienter, der præsenterer sig for ED på Maimonides Medical Center med akutte smertefulde tilstande. Efter opfyldelse af berettigelseskriterierne vil patienter blive randomiseret i en af ​​tre undersøgelsesarme baseret på doseringen af ​​SDK: 0,75 mg/kg, 1 mg/kg og 1,5 mg/kg.

Dataindsamlingsprocedurer: Hver patient vil blive kontaktet af en undersøgelsesforsker med henblik på erhvervelse af skriftligt informeret samtykke og Health Insurance Portability and Accountability Act-autorisation efter at være blevet evalueret af den behandlende akutlæge og besluttet at opfylde undersøgelsens berettigelseskriterier. Når engelsk ikke vil være deltagerens primære sprog, vil en personaletolk eller autoriseret telefontolk blive brugt. Baseline smertescore vil blive bestemt med en 11-punkts numerisk vurderingsskala (0 til 10), beskrevet for patienten som "ingen smerte" er 0 og "den værst tænkelige smerte" er 10. En undersøgelsesforsker vil registrere patientens kropsvægt og baseline vitale tegn. Den vagthavende ED-farmaceut vil forberede en åndedrætsaktiveret forstøver med doser på 0,75 mg/kg, 1 mg/kg og 1,5 mg/kg i henhold til den forudbestemte randomiseringsliste, som vil blive oprettet i SPSS (version 24; IBM Corp. , Armonk, NY) med blokrandomisering af hver 10 deltagere. Medicinen vil blive leveret til den behandlende sygeplejerske på en blind måde og vil blive administreret via åndedrætsinitieret forstøvning i en behandlingsvarighed på 10 minutter.

Undersøgelsesforskere vil registrere smertescore, vitale tegn og bivirkninger efter 15, 30 og 60 minutter. Derudover vil undersøgelsens efterforskere registrere en resterende mængde medicin (ml) i forstøveren efter behandlingen.

Hvis patienter rapporterede en smerte numerisk vurderingsskala-score på 5 eller højere og anmodede om yderligere smertelindring efter 15 minutter efter indgivelse af ketamin, vil intravenøs morfin på 0,1 mg/kg blive administreret som et rednings-analgetikum.

Alle data vil blive registreret på dataindsamlingsark, inklusive patienters køn, demografi, sygehistorie og vitale tegn og indtastet i SPSS (version 24.0; IBM Corp) af forskningschefen. Udvikling af randomiseringslisten, bekræftelse af skriftligt samtykke for alle deltagere og statistiske analyser vil blive udført af forskningslederen og statistikeren, som vil arbejde uafhængigt af enhver dataindsamling.

Patienterne vil blive overvåget nøje for enhver ændring i vitale sange og for bivirkninger i hele undersøgelsesperioden (op til 2 timer) af undersøgelsens investigatorer. Almindelige bivirkninger, der er forbundet med sub-dissociativ dosis ketamin, er fældning af uvirkelighed, svimmelhed, kvalme, opkastning og sedation.

Dataanalyse: Dataanalyser vil omfatte frekvensfordelinger, parret t-test for at vurdere forskellen i smertescore inden for hver gruppe og uafhængig prøve-t-test for at vurdere forskelle i smertescore mellem de 3 grupper med de forskellige intervaller.

Blandet model lineær regression vil blive brugt til at sammenligne ændringer i smerte numerisk vurderingsskala på tværs af tidspunkter. Dette vil kompensere for deltagere tabt til opfølgning og gøre det muligt at analysere alle patienters data efter et intention-to-treat princip.

For kategoriske resultater (f.eks. fuldstændig smerteopløsning), vil en X2 eller Fishers eksakte test blive brugt til at sammenligne resultater efter 30 minutter. Procentvise forskelle og 95 % konfidensintervaller mellem behandlingsgrupperne vil blive beregnet for alle tidspunkter med P<.05 for at angive statistisk signifikans. Baseret på valideringen af ​​en verbalt administreret vurderingsskala for akut smerte i ED og sammenligningen af ​​verbale og visuelle smerteskalaer, vil vi bruge et primært resultat bestående af en minimal klinisk meningsfuld forskel på 1,3 mellem tre grupper ved 30 minutters smerte vurdering.28,29

Prøvestørrelse: Ved at antage en SD på 3,0 bestemte en effektanalyse, at en ANOVA med gentagne målinger med en prøvestørrelse på 34 patienter pr. gruppe (102 i alt) vil give mindst 80 % kraft til at detektere en forskel på mindst 1,3 efter 30 minutter (såvel som ved ethvert andet interval efter baseline), med et alfa=.05. For at tage højde for mulige manglende data vil den samlede stikprøvestørrelse være 120 patienter (40 pr. gruppe). En forud planlagt interim dataanalyse vil finde sted, når man når i alt 60 patienter (20) patienter pr. gruppe.

Forventede resultater: Det primære resultat vil omfatte en komparativ reduktion i smertescore på numerisk vurderingssmerteskala (NRS) mellem modtagere af forstøvet SDK givet i tre forskellige doser 15 minutter efter smertestillende administration. De sekundære resultater vil omfatte et behov for redningsanalgesi efter 15, 30 eller 60 minutter og bivirkninger i hver gruppe.

Med hensyn til unikke negative virkninger af SDK, vil vi bruge Side Effect Rating Scale for Dissociative Aesthetics (SERSDA) og Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (ref) SERSDA Scale inkluderer træthed, svimmelhed, kvalme, hovedpine, følelse af uvirkelighed, ændringer i hørelse, humørsvingninger, generel ubehag og hallucinationer med sværhedsgraden af ​​hver grad bedømt af patienter på en fem-punkts skala, hvor "0" repræsenterer fraværet af eventuelle bivirkninger og "4" repræsenterer en alvorlig generende bivirkning.

RASS evaluerer sværhedsgraden af ​​agitation og/eller sedation i overensstemmelse med ni-trins skalaen med score fra "-4" (dybt bedøvet) til "0" (alarm og rolig) til "+4" (kampiv).