Dosis subdisociativa nebulizada de ketamina en tres regímenes de dosificación diferentes para el tratamiento del dolor agudo en el servicio de urgencias pediátrico

DISEÑO DEL ESTUDIO Sujetos: Pacientes pediátricos de 7 a 17 años de edad que se presentan en el servicio de urgencias con afecciones dolorosas agudas, como dolor abdominal traumático y no traumático, de flanco, de espalda, musculoesquelético, crisis dolorosa vasooclusiva de la enfermedad de células falciformes y laceraciones con dolor. puntuación de 5 o más en una escala de calificación numérica estándar de 11 puntos (0 a 10) y que requiere analgesia con ketamina en dosis subdisociativa según lo determine el médico tratante. Los pacientes elegibles serán identificados por la evaluación primaria del médico tratante, quien cree que el paciente se beneficiará de la ruta no invasiva de ketamina en dosis subdisociativa nebulizada accionada por la respiración (BAN) en lugar de otros métodos (intravenosos, orales, etc.) El médico tratante informará al equipo de investigación del paciente potencial para comenzar el proceso de consentimiento e inscripción.

Los investigadores del estudio y los asistentes de investigación realizarán la evaluación y la inscripción de los pacientes. Todos los pacientes serán inscritos en varios momentos del día cuando los investigadores del estudio estarán disponibles para la inscripción de pacientes y los farmacéuticos del ED estarán disponibles para la preparación de medicamentos.

Criterios de elegibilidad: Pacientes con edades entre 7 y 17 años que se presenten en el servicio de urgencias con afecciones dolorosas agudas, como dolor abdominal, de flanco, de espalda, musculoesquelético traumático y no traumático, crisis dolorosa vasooclusiva de enfermedad de células falciformes y laceraciones con una puntuación de 5 o más en una escala de calificación numérica estándar de 11 puntos (0 a 10). Los pacientes que reciben acetaminofén y/o ibuprofeno por vía oral en el triage antes de la administración de SDK serán elegibles para el estudio.

Los criterios de exclusión incluirán estado mental alterado, GCS <15, alergia a la ketamina, pacientes embarazadas, peso superior a 100 kg, frecuencia cardíaca > 180, anomalías de las vías respiratorias (congénitas o adquiridas), ausencia de los padres en el momento del consentimiento, traumatismo craneoencefálico cerrado, trastorno convulsivo, uso de analgésicos opioides, esquizofrenia o trastorno bipolar.

Diseño: Este es un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego que compara la eficacia analgésica y la seguridad de SDK nebulizado administrado en tres dosis diferentes a pacientes pediátricos que acuden al servicio de urgencias del Centro Médico Maimonides con afecciones dolorosas agudas. Una vez que cumplan con los criterios de elegibilidad, los pacientes serán aleatorizados en uno de los tres brazos del estudio según la dosificación del SDK: 0,75 mg/kg, 1 mg/kg y 1,5 mg/kg.

Procedimientos de recopilación de datos: un investigador del estudio se acercará a cada paciente para obtener el consentimiento informado por escrito y la autorización de la Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro médico después de haber sido evaluado por el médico de urgencias tratante y determinado que cumple con los criterios de elegibilidad del estudio. Cuando el inglés no sea el idioma principal del participante, se utilizará un intérprete del personal o un intérprete telefónico con licencia. La puntuación inicial del dolor se determinará con una escala de calificación numérica de 11 puntos (0 a 10), descrita para el paciente como "sin dolor" siendo 0 y "el peor dolor imaginable" siendo 10. Un investigador del estudio registrará el peso corporal del paciente y los signos vitales iniciales. El farmacéutico del servicio de urgencias preparará un nebulizador activado por la respiración con dosis de 0,75 mg/kg, 1 mg/kg y 1,5 mg/kg de acuerdo con la lista de aleatorización predeterminada, que se creará en SPSS (versión 24; IBM Corp. , Armonk, NY) con aleatorización por bloques cada 10 participantes. El medicamento se entregará al enfermero tratante de manera ciega y se administrará mediante nebulización iniciada con la respiración durante un tratamiento de 10 minutos.

Los investigadores del estudio registrarán las puntuaciones de dolor, los signos vitales y los efectos adversos a los 15, 30 y 60 minutos. Además, los investigadores del estudio registrarán una cantidad residual de medicamento (ml) en el nebulizador después del tratamiento.

Si los pacientes informaron una puntuación en la escala de calificación numérica del dolor de 5 o más y solicitaron un alivio adicional del dolor a los 15 minutos después de la administración de ketamina, se administrará morfina intravenosa a 0,1 mg/kg como analgésico de rescate.

Todos los datos se registrarán en hojas de recopilación de datos, incluidos el sexo, la demografía, el historial médico y los signos vitales de los pacientes, y se ingresarán en SPSS (versión 24.0; IBM Corp) por el director de investigación. La elaboración de la lista de aleatorización, la confirmación de la adquisición del consentimiento por escrito para todos los participantes y los análisis estadísticos serán realizados por el gerente de investigación y el estadístico, quienes trabajarán independientemente de cualquier recopilación de datos.

Los pacientes serán monitoreados de cerca por cualquier cambio en signos vitales y efectos adversos durante todo el período del estudio (hasta 2 h) por los investigadores del estudio. Los efectos adversos comunes asociados con la dosis subdisociativa de ketamina son sensación de irrealidad, mareos, náuseas, vómitos y sedación.

Análisis de datos: los análisis de datos incluirán distribuciones de frecuencia, prueba t pareada para evaluar una diferencia en las puntuaciones de dolor dentro de cada grupo y prueba t de muestra independiente para evaluar las diferencias en las puntuaciones de dolor entre los 3 grupos en los distintos intervalos.

Se utilizará una regresión lineal de modelo mixto para comparar los cambios en la escala de calificación numérica del dolor a lo largo de los puntos de tiempo. Esto compensará a los participantes perdidos durante el seguimiento y permitirá que los datos de todos los pacientes se analicen según el principio de intención de tratar.

Para los resultados categóricos (p. ej., resolución completa del dolor), se utilizará una prueba X2 o exacta de Fisher para comparar los resultados a los 30 minutos. Las diferencias porcentuales y los intervalos de confianza del 95 % entre los grupos de tratamiento se calcularán para todos los puntos temporales con P < 0,05 para indicar la significación estadística. Sobre la base de la validación de una escala de calificación del dolor agudo en el servicio de urgencias administrada verbalmente y la comparación de escalas de dolor verbal y visual, utilizaremos un resultado primario que consistirá en una diferencia mínima clínicamente significativa de 1,3 entre tres grupos en el dolor a los 30 minutos. evaluación.28,29

Tamaño de la muestra: suponiendo una SD de 3,0, un análisis de poder determinó que un ANOVA de medidas repetidas con un tamaño de muestra de 34 pacientes por grupo (102 en total) proporcionará al menos un 80 % de poder para detectar una diferencia de al menos 1,3 a los 30 minutos (así como en cualquier otro intervalo post-basal), con alfa=.05. Para tener en cuenta la posible falta de datos, el tamaño total de la muestra será de 120 pacientes (40 por grupo). Se realizará un análisis de datos intermedio planificado previamente al llegar a un total de 60 pacientes (20) pacientes por grupo.

Resultados esperados: El resultado primario incluirá una reducción comparativa en las puntuaciones de dolor en la escala de calificación numérica del dolor (NRS) entre los receptores de SDK nebulizado administrado en tres dosis diferentes a los 15 minutos después de la administración del analgésico. Los resultados secundarios incluirán la necesidad de analgesia de rescate a los 15, 30 o 60 minutos y eventos adversos en cada grupo.

Con respecto a los efectos adversos únicos de SDK, utilizaremos la Escala de calificación de efectos secundarios para anestésicos disociativos (SERSDA) y la Escala de sedación por agitación de Richmond (RASS) (ref.) La escala SERSDA incluye fatiga, mareos, náuseas, dolor de cabeza, sensación de irrealidad, cambios en audición, cambios de humor, malestar general y alucinaciones con la gravedad de cada uno clasificado por los pacientes en una escala de cinco puntos, donde "0" representa la ausencia de efectos adversos y "4" representa un efecto secundario gravemente molesto.

RASS evalúa la severidad de la agitación y/o sedación de acuerdo con la escala de nueve puntos con puntajes que van desde "-4" (profundamente sedado) a "0" (alerta y calma) a "+4" (combativo).