Vernebeltes subdissoziatives Ketamin in drei verschiedenen Dosierungsschemata zur Behandlung akuter Schmerzen in der pädiatrischen ED

STUDIENDESIGN Themen: Pädiatrische Patienten im Alter von 7-17 Jahren, die sich mit akuten schmerzhaften Zuständen wie traumatischen und nicht-traumatischen Bauch-, Flanken-, Rücken-, Muskel-Skelett-Schmerzen, vaso-okklusiven schmerzhaften Krisen der Sichelzellanämie und Schnittwunden mit Schmerzen in der Notaufnahme vorstellten Punktzahl von 5 oder mehr auf einer standardmäßigen numerischen 11-Punkte-Bewertungsskala (0 bis 10) und erfordert eine Ketamin-Analgesie mit subdissoziativer Dosis, wie vom behandelnden behandelnden Arzt festgelegt. Geeignete Patienten werden durch die primäre Bewertung des behandelnden Arztes identifiziert, der der Ansicht ist, dass der Patient von der nicht-invasiven Route von atemgesteuertem, vernebeltem (BAN) subdissoziativ dosiertem Ketamin profitieren wird, anstatt von anderen Methoden (intravenös, oral usw.) Der behandelnde Arzt informiert das Forschungsteam des potenziellen Patienten, um mit dem Zustimmungs- und Registrierungsprozess zu beginnen.

Das Screening und die Aufnahme der Patienten werden von Prüfärzten und Forschungsassistenten durchgeführt. Alle Patienten werden zu verschiedenen Tageszeiten aufgenommen, wenn Studienprüfärzte für die Patientenaufnahme und ED-Apotheker für die Medikamentenzubereitung zur Verfügung stehen.

Eignungskriterien: Patienten im Alter zwischen 7 und 17 Jahren, die sich mit akuten schmerzhaften Zuständen wie traumatischen und nicht-traumatischen Bauch-, Flanken-, Rücken-, Muskel-Skelett-Schmerzen, vaso-okklusiven schmerzhaften Krisen der Sichelzellenanämie und Schnittwunden mit einer Punktzahl von in der Notaufnahme vorstellen 5 oder mehr auf einer standardmäßigen numerischen 11-Punkte-Bewertungsskala (0 bis 10). Patienten, die orales Paracetamol und/oder Ibuprofen bei der Triage vor der SDK-Verabreichung erhalten, sind für die Studie geeignet.

Zu den Ausschlusskriterien gehören ein veränderter Geisteszustand, GCS < 15, Allergie gegen Ketamin, schwangere Patientinnen, Gewicht über 100 kg, Herzfrequenz > 180, Anomalien der Atemwege (angeboren oder erworben), Abwesenheit der Eltern zum Zeitpunkt der Einwilligung, geschlossene Kopfverletzung, Anfallsleiden, Verwendung von Opioid-Analgetika, Schizophrenie oder bipolare Störung.

Design: Dies ist eine prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie zum Vergleich der analgetischen Wirksamkeit und Sicherheit von zerstäubtem SDK, das in drei verschiedenen Dosen an pädiatrische Patienten verabreicht wurde, die sich mit akuten Schmerzzuständen in der Notaufnahme des Maimonides Medical Center vorstellten. Bei Erfüllung der Eignungskriterien werden die Patienten basierend auf der Dosierung des SDK in einen von drei Studienarmen randomisiert: 0,75 mg/kg, 1 mg/kg und 1,5 mg/kg.

Datenerhebungsverfahren: Jeder Patient wird von einem Prüfarzt der Studie kontaktiert, um eine schriftliche Einverständniserklärung und eine Genehmigung gemäß dem Gesetz zur Übertragbarkeit und Rechenschaftspflicht der Krankenversicherung einzuholen, nachdem er vom behandelnden Notarzt bewertet und festgestellt wurde, dass er die Zulassungskriterien für die Studie erfüllt. Wenn Englisch nicht die Hauptsprache des Teilnehmers ist, wird ein angestellter Dolmetscher oder ein lizenzierter Telefondolmetscher eingesetzt. Der Ausgangsschmerzwert wird mit einer 11-Punkte-numerischen Bewertungsskala (0 bis 10) bestimmt, die dem Patienten als „kein Schmerz“ mit 0 und „stärkster vorstellbarer Schmerz“ mit 10 beschrieben wird. Ein Prüfarzt der Studie wird das Körpergewicht des Patienten und die grundlegenden Vitalzeichen aufzeichnen. Der diensthabende ED-Apotheker bereitet einen atemzuggesteuerten Vernebler mit Dosen von 0,75 mg/kg, 1 mg/kg und 1,5 mg/kg gemäß der vorgegebenen Randomisierungsliste vor, die in SPSS (Version 24; IBM Corp , Armonk, NY) mit Block-Randomisierung von jeweils 10 Teilnehmern. Das Medikament wird der behandelnden Krankenschwester verblindet zugeführt und über eine Atemzug-Vernebelung für eine Behandlungsdauer von 10 Minuten verabreicht.

Die Prüfärzte der Studie zeichnen Schmerzwerte, Vitalfunktionen und Nebenwirkungen nach 15, 30 und 60 Minuten auf. Darüber hinaus notieren die Prüfärzte nach der Behandlung eine Restmenge des Medikaments (ml) im Vernebler.

Wenn Patienten 15 Minuten nach der Ketamin-Verabreichung einen Wert auf der numerischen Schmerzskala von 5 oder höher meldeten und eine zusätzliche Schmerzlinderung wünschten, wird intravenöses Morphin mit 0,1 mg/kg als Notfall-Analgetikum verabreicht.

Alle Daten werden auf Datenerfassungsbögen aufgezeichnet, einschließlich Geschlecht, Demografie, Krankengeschichte und Vitalfunktionen der Patienten, und in SPSS (Version 24.0; IBM Corp) durch den Forschungsleiter. Die Entwicklung der Randomisierungsliste, die Bestätigung der schriftlichen Einverständniserklärung für alle Teilnehmer und die statistischen Analysen werden vom Forschungsmanager und Statistiker durchgeführt, die unabhängig von einer Datenerhebung arbeiten würden.

Die Patienten werden während des gesamten Studienzeitraums (bis zu 2 h) von Studienärzten engmaschig auf Veränderungen der Vitalparameter und Nebenwirkungen überwacht. Häufige Nebenwirkungen, die mit Ketamin in subdissoziativer Dosis verbunden sind, sind Gefühlsstörungen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen und Sedierung.

Datenanalyse: Die Datenanalysen umfassen Häufigkeitsverteilungen, einen gepaarten t-Test zur Bewertung eines Unterschieds in den Schmerzwerten innerhalb jeder Gruppe und einen t-Test bei unabhängigen Stichproben zur Bewertung von Unterschieden in den Schmerzwerten zwischen den 3 Gruppen in den verschiedenen Intervallen.

Lineare Regression mit gemischtem Modell wird verwendet, um Änderungen in der numerischen Schmerzbewertungsskala über Zeitpunkte hinweg zu vergleichen. Dadurch werden die durch die Nachsorge verlorenen Teilnehmer kompensiert und die Analyse aller Patientendaten nach dem Intention-to-treat-Prinzip ermöglicht.

Für kategoriale Ergebnisse (z. B. vollständige Auflösung von Schmerzen) wird ein X2- oder exakter Fisher-Test verwendet, um die Ergebnisse nach 30 Minuten zu vergleichen. Prozentuale Unterschiede und 95 % Konfidenzintervalle zwischen den Behandlungsgruppen werden für alle Zeitpunkte mit P < 0,05 berechnet, um die statistische Signifikanz anzuzeigen. Basierend auf der Validierung einer verbal verabreichten Bewertungsskala für akute Schmerzen in der Notaufnahme und dem Vergleich von verbalen und visuellen Schmerzskalen werden wir ein primäres Ergebnis verwenden, das aus einem minimalen klinisch bedeutsamen Unterschied von 1,3 zwischen drei Gruppen bei den 30-Minuten-Schmerzen besteht Bewertung.28,29

Stichprobengröße: Unter der Annahme einer Standardabweichung von 3,0 ergab eine Trennschärfeanalyse, dass eine ANOVA mit wiederholten Messungen mit einer Stichprobengröße von 34 Patienten pro Gruppe (insgesamt 102) mindestens eine Trennschärfe von 80 % liefert, um einen Unterschied von mindestens 1,3 nach 30 Minuten zu erkennen (sowie in jedem anderen Intervall nach der Grundlinie), mit einem Alpha = 0,05. Um mögliche fehlende Daten zu berücksichtigen, beträgt die Gesamtstichprobengröße 120 Patienten (40 pro Gruppe). Eine vorgeplante Zwischenanalyse der Daten erfolgt, wenn insgesamt 60 Patienten (20) Patienten pro Gruppe erreicht werden.

Erwartete Ergebnisse: Das primäre Ergebnis umfasst eine vergleichende Verringerung der Schmerzwerte auf der numerischen Schmerzskala (NRS) zwischen den Empfängern von zerstäubtem SDK, das 15 Minuten nach der analgetischen Verabreichung in drei verschiedenen Dosen verabreicht wurde. Die sekundären Ergebnisse beinhalten die Notwendigkeit einer Notfall-Analgesie nach 15, 30 oder 60 Minuten und unerwünschte Ereignisse in jeder Gruppe.

In Bezug auf einzigartige Nebenwirkungen von SDK verwenden wir die Side Effect Rating Scale for Dissoziative Anesthetics (SERSDA) und die Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (ref). Die SERSDA-Skala umfasst Müdigkeit, Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen, Gefühl der Unwirklichkeit, Veränderungen in Hören, Stimmungsschwankungen, allgemeines Unwohlsein und Halluzinationen, wobei der Schweregrad jeweils von den Patienten auf einer Fünf-Punkte-Skala bewertet wurde, wobei "0" das Fehlen jeglicher Nebenwirkungen und "4" eine stark störende Nebenwirkung darstellt.

RASS bewertet den Schweregrad der Agitation und/oder Sedierung gemäß der Neun-Punkte-Skala mit Werten von „-4“ (tief sediert) über „0“ (wach und ruhig) bis „+4“ (kämpfend).