Kétamine à dose sous-dissociative nébulisée à trois régimes posologiques différents pour le traitement de la douleur aiguë dans le service d'urgence pédiatrique

CONCEPTION DE L'ÉTUDE Sujets : Patients pédiatriques âgés de 7 à 17 ans se présentant à l'urgence avec des affections douloureuses aiguës telles que des douleurs abdominales, des flancs, du dos, des douleurs musculo-squelettiques traumatiques et non traumatiques, une crise douloureuse vaso-occlusive de la drépanocytose et des lacérations avec douleur score de 5 ou plus sur une échelle d'évaluation numérique standard de 11 points (0 à 10) et nécessitant une analgésie à la kétamine à dose sous-dissociative, telle que déterminée par le médecin traitant. Les patients éligibles seront identifiés par l'évaluation primaire du médecin traitant, qui estime que le patient bénéficiera de la voie non invasive de la kétamine à dose sous-dissociative par nébulisation actionnée par le souffle (BAN) plutôt que d'autres méthodes (intraveineuse, orale, etc.) Le médecin traitant informera l'équipe de recherche du patient potentiel pour commencer le processus de consentement et d'inscription.

Le dépistage et le recrutement des patients seront effectués par des investigateurs de l'étude et des assistants de recherche. Tous les patients seront recrutés à différents moments de la journée lorsque les investigateurs de l'étude seront disponibles pour le recrutement des patients et que les pharmaciens des services d'urgence seront disponibles pour la préparation des médicaments.

Critères d'éligibilité : Patients âgés de 7 à 17 ans se présentant à l'urgence avec des affections douloureuses aiguës telles que des douleurs abdominales, des flancs, du dos, des douleurs musculo-squelettiques traumatiques et non traumatiques, une crise douloureuse vaso-occlusive de drépanocytose et des lacérations avec un score de 5 ou plus sur une échelle de notation numérique standard de 11 points (0 à 10). Les patients recevant de l'acétaminophène et/ou de l'ibuprofène par voie orale lors du triage avant l'administration du SDK seront éligibles pour l'étude.

Les critères d'exclusion incluront l'altération de l'état mental, GCS<15, allergie à la kétamine, patientes enceintes, poids supérieur à 100 kg, fréquence cardiaque >180, anomalies des voies respiratoires (congénitales ou acquises), absence de parent(s) au moment du consentement, traumatisme crânien fermé, trouble convulsif, utilisation d'analgésiques opioïdes, schizophrénie ou trouble bipolaire.

Conception : Il s'agit d'un essai prospectif, randomisé, en double aveugle comparant l'efficacité analgésique et l'innocuité du SDK nébulisé administré à trois doses différentes à des patients pédiatriques se présentant à l'urgence du centre médical Maimonides avec des conditions douloureuses aiguës. Après avoir satisfait aux critères d'éligibilité, les patients seront randomisés dans l'un des trois bras de l'étude en fonction du dosage du SDK : 0,75 mg/kg, 1 mg/kg et 1,5 mg/kg.

Procédures de collecte de données : chaque patient sera approché par un investigateur de l'étude pour l'obtention d'un consentement éclairé écrit et d'une autorisation de la loi sur la portabilité et la responsabilité en matière d'assurance maladie après avoir été évalué par le médecin urgentiste traitant et déterminé à répondre aux critères d'éligibilité à l'étude. Lorsque l'anglais ne sera pas la langue principale du participant, un interprète personnel ou un interprète téléphonique agréé sera utilisé. Le score de base de la douleur sera déterminé à l'aide d'une échelle d'évaluation numérique de 11 points (0 à 10), décrite au patient comme « aucune douleur » étant de 0 et « la pire douleur imaginable » étant de 10. Un investigateur de l'étude enregistrera le poids corporel du patient et les signes vitaux de base. Le pharmacien du service des urgences de garde préparera un nébuliseur actionné par la respiration avec des doses de 0,75 mg/kg, 1 mg/kg et 1,5 mg/kg selon la liste de randomisation prédéterminée, qui sera créée dans SPSS (version 24 ; IBM Corp , Armonk, NY) avec randomisation en bloc de tous les 10 participants. Le médicament sera livré à l'infirmière traitante en aveugle et sera administré par nébulisation déclenchée par la respiration pour une durée de traitement de 10 minutes.

Les enquêteurs de l'étude enregistreront les scores de douleur, les signes vitaux et les effets indésirables à 15, 30 et 60 minutes. De plus, les investigateurs de l'étude enregistreront une quantité résiduelle de médicament (ml) dans le nébuliseur après le traitement.

Si les patients ont signalé un score sur l'échelle d'évaluation numérique de la douleur de 5 ou plus et ont demandé un soulagement supplémentaire de la douleur 15 minutes après l'administration de la kétamine, de la morphine intraveineuse à 0,1 mg/kg sera administrée comme analgésique de secours.

Toutes les données seront enregistrées sur des fiches de collecte de données, y compris le sexe des patients, les données démographiques, les antécédents médicaux et les signes vitaux et saisies dans SPSS (version 24.0 ; IBM Corp) par le responsable de la recherche. L'élaboration de la liste de randomisation, la confirmation de l'obtention du consentement écrit pour tous les participants et les analyses statistiques seront menées par le directeur de la recherche et le statisticien, qui travailleront indépendamment de toute collecte de données.

Les patients seront étroitement surveillés pour tout changement dans les signes vitaux et pour les effets indésirables pendant toute la période d'étude (jusqu'à 2 h) par les investigateurs de l'étude. Les effets indésirables courants associés à la kétamine à dose sous-dissociative sont une sensation d'irréalité, des étourdissements, des nausées, des vomissements et une sédation.

Analyse des données : Les analyses de données comprendront des distributions de fréquence, un test t apparié pour évaluer une différence dans les scores de douleur au sein de chaque groupe et un test t pour échantillon indépendant pour évaluer les différences de scores de douleur entre les 3 groupes à différents intervalles.

La régression linéaire à modèle mixte sera utilisée pour comparer les changements dans l'échelle d'évaluation numérique de la douleur à travers les points temporels. Cela compensera les participants perdus de vue et permettra d'analyser toutes les données des patients selon le principe de l'intention de traiter.

Pour les résultats catégoriels (par exemple, résolution complète de la douleur), un test X2 ou exact de Fisher sera utilisé pour comparer les résultats à 30 minutes. Les différences en pourcentage et les intervalles de confiance à 95 % entre les groupes de traitement seront calculés pour tous les points dans le temps avec P < 0,05 pour indiquer la signification statistique. Sur la base de la validation d'une échelle d'évaluation de la douleur aiguë administrée verbalement au service des urgences et de la comparaison des échelles de douleur verbale et visuelle, nous utiliserons un résultat principal consistant en une différence cliniquement significative minimale de 1,3 entre trois groupes à la douleur de 30 minutes. évaluation.28,29

Taille de l'échantillon : en supposant un SD de 3,0, une analyse de puissance a déterminé qu'une ANOVA à mesures répétées avec une taille d'échantillon de 34 patients par groupe (102 au total) fournira au moins 80 % de puissance pour détecter une différence d'au moins 1,3 à 30 minutes (ainsi qu'à tout autre intervalle après la ligne de base), avec un alpha=0,05. Pour tenir compte d'éventuelles données manquantes, la taille totale de l'échantillon sera de 120 patients (40 par groupe). Une analyse de données provisoire pré-planifiée aura lieu après avoir atteint un total de 60 patients (20) patients par groupe.

Résultats attendus : Le résultat principal comprendra une réduction comparative des scores de douleur sur l'échelle numérique de la douleur (NRS) entre les bénéficiaires de SDK nébulisé administré à trois doses différentes 15 minutes après l'administration de l'analgésique. Les résultats secondaires incluront un besoin d'analgésie de secours à 15, 30 ou 60 minutes et des événements indésirables dans chaque groupe.

En ce qui concerne les effets indésirables uniques du SDK, nous utiliserons l'échelle d'évaluation des effets secondaires pour les anesthésiques dissociatifs (SERSDA) et l'échelle de sédation d'agitation de Richmond (RASS) (réf) L'échelle SERSDA comprend la fatigue, les étourdissements, les nausées, les maux de tête, le sentiment d'irréalité, les changements dans l'audition, les changements d'humeur, l'inconfort général et les hallucinations avec la gravité de chacun, classés par les patients sur une échelle de cinq points, « 0 » représentant l'absence d'effets indésirables et « 4 » représentant un effet secondaire très gênant.

RASS évalue la sévérité de l'agitation et/ou de la sédation selon l'échelle en neuf points avec des scores allant de "-4" (profondément sédatif) à "0" (alerte et calme) à "+4" (combatif).