Nebulisert subdissosiativ dose ketamin ved tre forskjellige doseringsregimer for behandling av akutte smerter i pediatrisk ED

STUDIEDESIGN Emner: Pediatriske pasienter i alderen 7-17 år som presenterer seg til akuttmottaket med akutte smertefulle tilstander som traumatiske og ikke-traumatiske mage-, flanke-, rygg-, muskel- og skjelettsmerter, vaso-okklusiv smertefull krise av sigdcellesykdom og rifter med smerte score på 5 eller mer på en standard 11-punkts (0 til 10) numerisk vurderingsskala og krever subdissosiativ dose ketaminanalgesi som bestemt av den behandlende legen. Kvalifiserte pasienter vil bli identifisert av den primære evalueringen av den behandlende legen, som mener at pasienten vil dra nytte av den ikke-invasive ruten med Breath Actuated Nebulized (BAN) subdissosiativ dose ketamin i stedet for andre metoder (intravenøs, oral etc.) Den behandlende legen vil informere forskningsteamet om den potensielle pasienten for å starte samtykke- og registreringsprosessen.

Pasientenes screening og registrering vil bli utført av studieetterforskere og forskningsassistenter. Alle pasienter vil bli registrert på forskjellige tidspunkter på dagen når studieforskere vil være tilgjengelige for pasientregistrering og ED-farmasøyter vil være tilgjengelige for medisinering.

Kvalifikasjonskriterier: Pasienter i alderen 7 til 17 år som møter akuttmottaket med akutte smertefulle tilstander som traumatiske og ikke-traumatiske mage-, flanke-, rygg-, muskel- og skjelettsmerter, vaso-okklusiv smertefull krise av sigdcellesykdom og rifter med en score på 5 eller mer på en standard 11-punkts (0 til 10) numerisk vurderingsskala. Pasienter som får oral acetaminophen og/eller ibuprofen ved triage før SDK-administrasjon vil være kvalifisert for studien.

Eksklusjonskriterier vil inkludere endret mental status, GCS<15, allergi mot ketamin, gravide pasienter, vekt over 100 kg, hjertefrekvens >180, luftveisavvik (medfødt eller ervervet), fravær av forelder(e) på tidspunktet for samtykke, lukket hodeskade, anfallslidelse, bruk av opioidanalgetika, schizofreni eller bipolar lidelse.

Design: Dette er en prospektiv, randomisert, dobbeltblind studie som sammenligner smertestillende effekt og sikkerhet av forstøvet SDK administrert i tre forskjellige doser til pediatriske pasienter som kommer til ED ved Maimonides Medical Center med akutte smertefulle tilstander. Ved oppfyllelse av kvalifikasjonskriteriene vil pasienter bli randomisert i en av tre studiearmer basert på doseringen av SDK: 0,75 mg/kg, 1 mg/kg og 1,5 mg/kg.

Datainnsamlingsprosedyrer: Hver pasient vil bli kontaktet av en studieetterforsker for innhenting av skriftlig informert samtykke og autorisasjon fra Health Insurance Portability and Accountability Act etter å ha blitt evaluert av den behandlende legevakten og fastslått å oppfylle studiekvalifikasjonskriteriene. Når engelsk ikke vil være deltakerens hovedspråk, vil en personaltolk eller autorisert telefontolk bli brukt. Baseline smertescore vil bli bestemt med en 11-punkts numerisk vurderingsskala (0 til 10), beskrevet for pasienten som "ingen smerte" er 0 og "den verste smerten tenkelig" er 10. En studieetterforsker vil registrere pasientens kroppsvekt og grunnleggende vitale tegn. Vakthavende ED-farmasøyt vil forberede en pusteaktivert forstøver med doser på 0,75 mg/kg, 1 mg/kg og 1,5 mg/kg i henhold til den forhåndsbestemte randomiseringslisten, som vil bli opprettet i SPSS (versjon 24; IBM Corp. , Armonk, NY) med blokkrandomisering av hver 10 deltaker. Medisinen vil bli levert til behandlende sykepleier på en blind måte og vil bli administrert via pusteinitiert forstøver i en behandlingsvarighet på 10 minutter.

Undersøkere vil registrere smertescore, vitale tegn og bivirkninger etter 15, 30 og 60 minutter. I tillegg vil studieforskere registrere en gjenværende mengde medisin (ml) i forstøveren etter behandlingen.

Hvis pasienter rapporterte en smerte numerisk vurderingsskala på 5 eller høyere og ba om ytterligere smertelindring etter 15 minutter etter administrering av ketamin, vil intravenøs morfin på 0,1 mg/kg bli administrert som et rednings-analgetikum.

Alle data vil bli registrert på datainnsamlingsark, inkludert pasienters kjønn, demografi, sykehistorie og vitale tegn og lagt inn i SPSS (versjon 24.0; IBM Corp) av forskningssjefen. Utvikling av randomiseringslisten, bekreftelse av skriftlig samtykkeinnhenting for alle deltakere, og statistiske analyser vil bli utført av forskningsleder og statistiker, som vil arbeide uavhengig av eventuell datainnsamling.

Pasienter vil bli nøye overvåket for enhver endring i vitale sanger og for bivirkninger i løpet av hele studieperioden (opptil 2 timer) av studieforskere. Vanlige bivirkninger som er assosiert med sub-dissosiativ dose ketamin er felling av uvirkelighet, svimmelhet, kvalme, oppkast og sedasjon.

Dataanalyse: Dataanalyser vil inkludere frekvensfordelinger, sammenkoblet t-test for å vurdere en forskjell i smerteskåre innen hver gruppe, og uavhengig-utvalgs t-test for å vurdere forskjeller i smerteskåre mellom de 3 gruppene ved de ulike intervallene.

Blandet modell lineær regresjon vil bli brukt for å sammenligne endringer i smerte numerisk vurderingsskala på tvers av tidspunkter. Dette vil kompensere for deltakere som har tapt for oppfølging og gjøre det mulig å analysere alle pasientdata etter et intensjon-å-behandle-prinsipp.

For kategoriske utfall (f.eks. fullstendig oppløsning av smerte), vil en X2 eller Fishers eksakte test bli brukt for å sammenligne utfall etter 30 minutter. Prosentforskjeller og 95 % konfidensintervall mellom behandlingsgruppene vil bli beregnet for alle tidspunkt med P<.05 for å angi statistisk signifikans. Basert på valideringen av en verbalt administrert vurderingsskala for akutt smerte i ED og sammenligningen av verbale og visuelle smerteskalaer, vil vi bruke et primært resultat bestående av en minimal klinisk meningsfull forskjell på 1,3 mellom tre grupper ved 30-minutters smerte. vurdering.28,29

Prøvestørrelse: Ved å anta en SD på 3,0, bestemte en kraftanalyse at en ANOVA med gjentatte målinger med en prøvestørrelse på 34 pasienter per gruppe (102 totalt) vil gi minst 80 % kraft for å oppdage en forskjell på minst 1,3 etter 30 minutter (så vel som ved et hvilket som helst annet intervall etter baseline), med en alfa=.05. For å ta hensyn til mulige manglende data vil den totale prøvestørrelsen være 120 pasienter (40 per gruppe). En forhåndsplanlagt interim dataanalyse vil finne sted når man når totalt 60 pasienter (20) pasienter per gruppe.

Forventede resultater: Det primære resultatet vil inkludere en komparativ reduksjon i smerteskår på numerisk vurderingssmerteskala (NRS) mellom mottakere av forstøvet SDK gitt i tre forskjellige doser 15 minutter etter smertestillende administrering. De sekundære resultatene vil inkludere behov for redningsanalgesi etter 15, 30 eller 60 minutter og uønskede hendelser i hver gruppe.

Med hensyn til unike uønskede effekter av SDK, vil vi bruke Side Effect Rating Scale for Dissociative Anesthetics (SERSDA) og Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (ref) SERSDA Scale inkluderer tretthet, svimmelhet, kvalme, hodepine, følelse av uvirkelighet, endringer i hørsel, humørsvingninger, generelt ubehag og hallusinasjoner med alvorlighetsgrad av hver av dem gradert av pasienter på en fempunktsskala, der "0" representerer fravær av noen bivirkninger og "4" representerer en alvorlig plagsom bivirkning.

RASS evaluerer alvorlighetsgraden av agitasjon og/eller sedasjon i henhold til ni-punktsskalaen med skårer fra "-4" (dypt bedøvet) til "0" (våken og rolig) til "+4" (kampvillig).