Dysocjacyjna dawka nebulizowanej ketaminy w trzech różnych schematach dawkowania w leczeniu ostrego bólu u dzieci na ostrym dyżurze

PROJEKT BADANIA Pacjenci: Pacjenci pediatryczni w wieku 7-17 lat zgłaszający się na SOR z ostrymi stanami bólowymi, takimi jak traumatyczny i nieurazowy ból brzucha, boku, pleców, ból mięśniowo-szkieletowy, bolesny przełom naczyniowo-okluzyjny w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej oraz rany szarpane z bólem wynik 5 lub więcej w standardowej 11-punktowej (od 0 do 10) liczbowej skali ocen i wymagający podania dawki subdysocjacyjnej ketaminy, zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego. Kwalifikujący się pacjenci zostaną zidentyfikowani na podstawie podstawowej oceny przeprowadzonej przez lekarza prowadzącego, który uważa, że ​​pacjent odniesie korzyść z nieinwazyjnej drogi podawania ketaminy w subdysocjacyjnej dawce aktywowanej oddechem (BAN) zamiast innych metod (dożylnych, doustnych itp.) Lekarz prowadzący poinformuje zespół badawczy o potencjalnym pacjencie, aby rozpocząć proces wyrażania zgody i rejestracji.

Badania przesiewowe i rekrutacja pacjentów będą przeprowadzane przez badaczy i asystentów badawczych. Wszyscy pacjenci będą rejestrowani o różnych porach dnia, kiedy badacze będą dostępni do rejestracji pacjentów, a farmaceuci z SOR będą dostępni do przygotowywania leków.

Kryteria kwalifikacji: Pacjenci w wieku od 7 do 17 lat zgłaszający się na SOR z ostrymi bolesnymi stanami, takimi jak urazowe i nieurazowe bóle brzucha, boku, pleców, ból mięśniowo-szkieletowy, bolesny przełom naczyniowo-okluzyjny w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej oraz rany szarpane z wynikiem 5 lub więcej w standardowej 11-punktowej (od 0 do 10) liczbowej skali ocen. Pacjenci otrzymujący doustnie acetaminofen i/lub ibuprofen podczas segregacji przed podaniem SDK będą kwalifikować się do badania.

Kryteriami wykluczenia będą: zmieniony stan psychiczny, GCS <15, alergia na ketaminę, pacjentki w ciąży, masa ciała powyżej 100 kg, tętno >180, nieprawidłowości dróg oddechowych (wrodzone lub nabyte), nieobecność rodzica (rodziców) w momencie wyrażenia zgody, zamknięty uraz głowy, zaburzenia napadowe, stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych, schizofrenia lub choroba afektywna dwubiegunowa.

Projekt: Jest to prospektywne, randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą, porównujące skuteczność przeciwbólową i bezpieczeństwo SDK w nebulizacji, podawanego w trzech różnych dawkach pacjentom pediatrycznym zgłaszającym się na SOR Centrum Medycznego Maimonides z powodu ostrego bólu. Po spełnieniu kryteriów kwalifikacji pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z trzech grup badania w oparciu o dawkowanie SDK: 0,75 mg/kg, 1 mg/kg i 1,5 mg/kg.

Procedury gromadzenia danych: Badacz prowadzący badanie skontaktuje się z każdym pacjentem w celu uzyskania pisemnej świadomej zgody oraz zezwolenia na podstawie Ustawy o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych po ocenie przeprowadzonej przez lekarza prowadzącego i po ustaleniu, że spełnia kryteria kwalifikacji do badania. Jeśli angielski nie będzie głównym językiem uczestnika, zostanie wykorzystany tłumacz etatowy lub licencjonowany tłumacz telefoniczny. Wyjściowa ocena bólu zostanie określona za pomocą 11-punktowej numerycznej skali oceny (od 0 do 10), opisanej pacjentowi jako „brak bólu” wynoszący 0 i „najgorszy możliwy do wyobrażenia ból” wynoszący 10. Badacz rejestruje masę ciała pacjenta i podstawowe parametry życiowe. Dyżurny farmaceuta SOR przygotuje nebulizator uruchamiany wdechem z dawkami 0,75 mg/kg, 1 mg/kg i 1,5 mg/kg zgodnie z wcześniej ustaloną listą randomizacji, która zostanie utworzona w SPSS (wersja 24; IBM Corp. , Armonk, NY) z randomizacją blokową co 10 uczestników. Lek zostanie dostarczony pielęgniarce prowadzącej w sposób zaślepiony i będzie podawany poprzez nebulizację inicjowaną oddechem przez czas trwania leczenia wynoszący 10 minut.

Badacze będą rejestrować oceny bólu, parametry życiowe i działania niepożądane po 15, 30 i 60 minutach. Ponadto badacze będą rejestrować pozostałą ilość leku (ml) w nebulizatorze po leczeniu.

Jeśli pacjenci zgłosili wynik 5 lub wyższy w numerycznej skali oceny bólu i zażądali dodatkowego złagodzenia bólu po 15 minutach od podania ketaminy, jako ratunkowy środek przeciwbólowy zostanie podana dożylna morfina w dawce 0,1 mg/kg.

Wszystkie dane zostaną zapisane na arkuszach zbierania danych, w tym płeć pacjentów, dane demograficzne, historia medyczna i parametry życiowe, a następnie wprowadzone do SPSS (wersja 24.0; IBM Corp) przez kierownika badań. Opracowanie listy randomizacyjnej, potwierdzenie uzyskania pisemnej zgody wszystkich uczestników oraz analizy statystyczne będą prowadzone przez kierownika badania i statystyka, którzy będą pracować niezależnie od jakiegokolwiek gromadzenia danych.

Pacjenci będą ściśle monitorowani pod kątem wszelkich zmian parametrów życiowych i działań niepożądanych podczas całego okresu badania (do 2 godzin) przez badaczy. Częstymi działaniami niepożądanymi związanymi z subdysocjacyjną dawką ketaminy są uczucie nierzeczywistości, zawroty głowy, nudności, wymioty i uspokojenie.

Analiza danych: Analiza danych będzie obejmować rozkłady częstotliwości, sparowany test t do oceny różnic w wynikach bólu w każdej grupie oraz test t dla niezależnych próbek do oceny różnic w wynikach bólu między 3 grupami w różnych odstępach czasu.

Regresja liniowa z modelem mieszanym zostanie wykorzystana do porównania zmian w numerycznej skali oceny bólu w różnych punktach czasowych. To zrekompensuje utratę uczestników z obserwacji i umożliwi analizę wszystkich danych pacjentów na zasadzie zamiaru leczenia.

W przypadku wyników kategorycznych (np. całkowite ustąpienie bólu) do porównania wyników po 30 minutach zostanie użyty test X2 lub dokładny test Fishera. Różnice procentowe i 95% przedziały ufności między grupami leczenia zostaną obliczone dla wszystkich punktów czasowych z P<0,05 w celu oznaczenia istotności statystycznej. Na podstawie walidacji ustnie podanej skali oceny ostrego bólu na SOR oraz porównania werbalnej i wizualnej skali bólu, użyjemy pierwotnego wyniku składającego się z minimalnej klinicznie znaczącej różnicy 1,3 między trzema grupami przy 30-minutowym bólu ocena.28,29

Wielkość próby: Zakładając SD równe 3,0, analiza mocy wykazała, że ​​ANOVA z powtarzanymi pomiarami z próbą o wielkości 34 pacjentów na grupę (łącznie 102) zapewni co najmniej 80% mocy do wykrycia różnicy co najmniej 1,3 po 30 minutach (jak również w dowolnym innym przedziale po linii bazowej), z alfa=0,05. Aby uwzględnić możliwe braki danych, całkowita wielkość próby wyniesie 120 pacjentów (40 na grupę). Wstępnie zaplanowana analiza danych pośrednich zostanie przeprowadzona po osiągnięciu łącznej liczby 60 pacjentów (20) pacjentów na grupę.

Oczekiwane wyniki: Głównym rezultatem będzie porównawcza redukcja bólu w numerycznej skali oceny bólu (NRS) pomiędzy biorcami nebulizowanego SDK podanego w trzech różnych dawkach w 15 minut po podaniu środka przeciwbólowego. Drugorzędne wyniki będą obejmowały potrzebę ratunkowej analgezji po 15, 30 lub 60 minutach oraz zdarzenia niepożądane w każdej grupie.

W odniesieniu do unikalnych działań niepożądanych SDK wykorzystamy Skalę Oceny Efektów Ubocznych dla Anestetyków Dysocjacyjnych (SERSDA) oraz Skalę Sedacji Richmond Agitation Sedation (RASS) (ref.) Skala SERSDA obejmuje zmęczenie, zawroty głowy, nudności, ból głowy, poczucie odrealnienia, zmiany w słuch, zmiana nastroju, ogólny dyskomfort i halucynacje, których nasilenie oceniane jest przez pacjentów w pięciostopniowej skali, gdzie „0” oznacza brak jakichkolwiek działań niepożądanych, a „4” oznacza bardzo dokuczliwy efekt uboczny.

RASS ocenia nasilenie pobudzenia i/lub sedacji zgodnie z dziewięciopunktową skalą z wynikami od „-4” (głębokie uspokojenie) do „0” (czujność i spokój) do „+4” (bojowość).