Ketamina a dose sub-dissociativa nebulizzata a tre diversi regimi di dosaggio per il trattamento del dolore acuto nel pronto soccorso pediatrico

DISEGNO DELLO STUDIO Soggetti: Pazienti pediatrici di età compresa tra 7 e 17 anni che si presentano al PS con condizioni dolorose acute come dolore addominale traumatico e non traumatico, al fianco, alla schiena, muscoloscheletrico, crisi dolorosa vaso-occlusiva dell'anemia falciforme e lacerazioni con dolore punteggio di 5 o più su una scala di valutazione numerica standard di 11 punti (da 0 a 10) e che richiedono analgesia con dose sub-dissociativa di ketamina come determinato dal medico curante. I pazienti idonei saranno identificati dalla valutazione primaria del medico curante, che ritiene che il paziente trarrà beneficio dalla via non invasiva della dose subdissociativa di ketamina a dose nebulizzata attivata dal respiro (BAN) piuttosto che da altri metodi (per via endovenosa, orale ecc.) Il medico curante informerà il gruppo di ricerca del potenziale paziente per iniziare il processo di consenso e iscrizione.

Lo screening e l'arruolamento dei pazienti saranno eseguiti da ricercatori dello studio e assistenti di ricerca. Tutti i pazienti saranno arruolati in vari momenti della giornata in cui gli investigatori dello studio saranno disponibili per l'arruolamento dei pazienti e i farmacisti del pronto soccorso saranno disponibili per la preparazione dei farmaci.

Criteri di ammissibilità: Pazienti di età compresa tra 7 e 17 anni che si presentano al PS con condizioni dolorose acute come dolore addominale traumatico e non traumatico, al fianco, alla schiena, muscoloscheletrico, crisi dolorose vaso-occlusive dell'anemia falciforme e lacerazioni con un punteggio di 5 o più su una scala di valutazione numerica standard di 11 punti (da 0 a 10). I pazienti che ricevono paracetamolo orale e/o ibuprofene durante il triage prima della somministrazione dell'SDK saranno eleggibili per lo studio.

I criteri di esclusione includeranno stato mentale alterato, GCS <15, allergia alla ketamina, pazienti in gravidanza, peso superiore a 100 kg, frequenza cardiaca> 180, anomalie delle vie aeree (congenite o acquisite), assenza di genitori al momento del consenso, trauma cranico chiuso, disturbo convulsivo, uso di analgesici oppioidi, schizofrenia o disturbo bipolare.

Disegno: Questo è uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco che confronta l'efficacia analgesica e la sicurezza dell'SDK nebulizzato somministrato a tre diverse dosi a pazienti pediatrici che si presentano al pronto soccorso del Maimonides Medical Center con condizioni dolorose acute. Dopo aver soddisfatto i criteri di ammissibilità, i pazienti saranno randomizzati in uno dei tre bracci dello studio in base al dosaggio dell'SDK: 0,75 mg/kg, 1 mg/kg e 1,5 mg/kg.

Procedure di raccolta dati: ogni paziente verrà contattato da un ricercatore dello studio per l'acquisizione del consenso informato scritto e dell'autorizzazione dell'Health Insurance Portability and Accountability Act dopo essere stato valutato dal medico di emergenza curante e determinato a soddisfare i criteri di ammissibilità allo studio. Quando l'inglese non sarà la lingua principale del partecipante, verrà utilizzato un interprete personale o un interprete telefonico autorizzato. Il punteggio del dolore basale sarà determinato con una scala di valutazione numerica a 11 punti (da 0 a 10), descritta al paziente come "nessun dolore" pari a 0 e "il peggior dolore immaginabile" pari a 10. Un ricercatore dello studio registrerà il peso corporeo del paziente e i segni vitali di base. Il farmacista del PS di turno preparerà un nebulizzatore attivato dal respiro con dosi di 0,75 mg/kg, 1 mg/kg e 1,5 mg/kg in base all'elenco di randomizzazione predeterminato, che verrà creato in SPSS (versione 24; IBM Corp , Armonk, NY) con randomizzazione a blocchi ogni 10 partecipanti. Il farmaco verrà consegnato all'infermiere curante in cieco e sarà somministrato tramite nebulizzazione avviata dal respiro per una durata del trattamento di 10 minuti.

Gli investigatori dello studio registreranno i punteggi del dolore, i segni vitali e gli effetti avversi a 15, 30 e 60 minuti. Inoltre, i ricercatori dello studio registreranno una quantità residua di farmaco (ml) nel nebulizzatore dopo il trattamento.

Se i pazienti hanno riportato un punteggio della scala di valutazione numerica del dolore di 5 o superiore e hanno richiesto un ulteriore sollievo dal dolore a 15 minuti dopo la somministrazione di ketamina, verrà somministrata morfina per via endovenosa a 0,1 mg/kg come analgesico di soccorso.

Tutti i dati verranno registrati su schede di raccolta dati, inclusi sesso, dati demografici, anamnesi e segni vitali dei pazienti e inseriti in SPSS (versione 24.0; IBM Corp) dal responsabile della ricerca. Lo sviluppo dell'elenco di randomizzazione, la conferma dell'acquisizione del consenso scritto per tutti i partecipanti e le analisi statistiche saranno condotte dal responsabile della ricerca e dallo statistico, che lavoreranno indipendentemente da qualsiasi raccolta di dati.

I pazienti saranno attentamente monitorati per qualsiasi cambiamento nei segni vitali e per gli effetti avversi durante l'intero periodo di studio (fino a 2 ore) dai ricercatori dello studio. Gli effetti avversi comuni associati alla dose sub-dissociativa di ketamina sono sensazione di irrealtà, vertigini, nausea, vomito e sedazione.

Analisi dei dati: le analisi dei dati includeranno distribuzioni di frequenza, test t accoppiato per valutare una differenza nei punteggi del dolore all'interno di ciascun gruppo e test t a campione indipendente per valutare le differenze nei punteggi del dolore tra i 3 gruppi ai vari intervalli.

Verrà utilizzata la regressione lineare a modello misto per confrontare i cambiamenti nella scala di valutazione numerica del dolore attraverso i punti temporali. Ciò compenserà i partecipanti persi al follow-up e consentirà di analizzare i dati di tutti i pazienti in base al principio dell'intenzione di trattare.

Per i risultati categorici (ad esempio, risoluzione completa del dolore), verrà utilizzato un test esatto X2 o Fisher per confrontare i risultati a 30 minuti. Le differenze percentuali e gli intervalli di confidenza al 95% tra i gruppi di trattamento saranno calcolati per tutti i punti temporali con P <.05 per denotare la significatività statistica. Sulla base della convalida di una scala di valutazione del dolore acuto somministrata verbalmente nel PS e del confronto delle scale del dolore verbale e visivo, utilizzeremo un risultato primario costituito da una differenza minima clinicamente significativa di 1,3 tra tre gruppi al dolore di 30 minuti valutazione.28,29

Dimensione del campione: supponendo una SD di 3,0, un'analisi della potenza ha determinato che un'ANOVA a misure ripetute con una dimensione del campione di 34 pazienti per gruppo (102 in totale) fornirà almeno l'80% di potenza per rilevare una differenza di almeno 1,3 a 30 minuti (così come in qualsiasi altro intervallo post-basale), con un alpha=.05. Per tenere conto di eventuali dati mancanti, la dimensione totale del campione sarà di 120 pazienti (40 per gruppo). Un'analisi dei dati ad interim pre-pianificata avverrà al raggiungimento di un totale di 60 pazienti (20) pazienti per gruppo.

Risultati attesi: l'esito primario includerà una riduzione comparativa dei punteggi del dolore sulla scala numerica del dolore (NRS) tra i destinatari di SDK nebulizzato somministrato a tre diverse dosi a 15 minuti dopo la somministrazione dell'analgesico. Gli esiti secondari includeranno la necessità di analgesia di salvataggio a 15, 30 o 60 minuti e gli eventi avversi in ciascun gruppo.

Per quanto riguarda gli effetti avversi unici dell'SDK, utilizzeremo la scala di valutazione degli effetti collaterali per gli anestetici dissociativi (SERSDA) e la scala di sedazione dell'agitazione di Richmond (RASS) (ref) La scala SERSDA include affaticamento, vertigini, nausea, mal di testa, sensazione di irrealtà, cambiamenti nella udito, cambiamento dell'umore, disagio generale e allucinazioni con gravità di ciascuna classificata dai pazienti su una scala a cinque punti, con "0" che rappresenta l'assenza di effetti avversi e "4" che rappresenta un effetto collaterale gravemente fastidioso.

RASS valuta la gravità dell'agitazione e/o della sedazione secondo la scala a nove punti con punteggi che vanno da "-4" (profondamente sedato) a "0" (vigile e calmo) a "+4" (combattivo).