Cetamina em Dose Subdissociativa Nebulizada em Três Regimes de Dosagem Diferentes para o Tratamento da Dor Aguda no PS Pediátrico

DESENHO DO ESTUDO Sujeitos: Pacientes pediátricos com idades entre 7 e 17 anos que se apresentam ao pronto-socorro com condições dolorosas agudas, como abdominal traumática e não traumática, flanco, dor nas costas, dor musculoesquelética, crise dolorosa vaso-oclusiva da doença falciforme e lacerações com dor pontuação de 5 ou mais em uma escala de classificação numérica padrão de 11 pontos (0 a 10) e exigindo analgesia de dose subdissociativa de cetamina conforme determinado pelo médico assistente. Os pacientes elegíveis serão identificados pela avaliação primária do médico assistente, que acredita que o paciente se beneficiará da via não invasiva de cetamina em dose subdissociativa nebulizada ativada por respiração (BAN) em vez de outros métodos (intravenoso, oral, etc.) O médico assistente informará a equipe de pesquisa sobre o paciente em potencial para iniciar o processo de consentimento e inscrição.

A triagem e inscrição dos pacientes serão realizadas pelos investigadores do estudo e assistentes de pesquisa. Todos os pacientes serão inscritos em vários horários do dia, quando os investigadores do estudo estiverem disponíveis para inscrição de pacientes e os farmacêuticos de emergência estarão disponíveis para preparação de medicamentos.

Critérios de elegibilidade: Pacientes com idades entre 7 e 17 anos que se apresentam ao pronto-socorro com condições dolorosas agudas, como abdominal traumática e não traumática, flanco, dor nas costas, dor musculoesquelética, crise dolorosa vaso-oclusiva da doença falciforme e lacerações com pontuação de 5 ou mais em uma escala numérica padrão de 11 pontos (0 a 10). Os pacientes que recebem paracetamol e/ou ibuprofeno oral na triagem antes da administração do SDK serão elegíveis para o estudo.

Os critérios de exclusão incluirão estado mental alterado, GCS <15, alergia à cetamina, pacientes grávidas, peso superior a 100 kg, frequência cardíaca > 180, anormalidades das vias aéreas (congênitas ou adquiridas), ausência dos pais no momento do consentimento, traumatismo craniano fechado, transtorno convulsivo, uso de analgésicos opioides, esquizofrenia ou transtorno bipolar.

Projeto: Este é um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego comparando a eficácia analgésica e a segurança do SDK nebulizado administrado em três doses diferentes a pacientes pediátricos que se apresentam ao pronto-socorro do Maimonides Medical Center com condições dolorosas agudas. Ao atender aos critérios de elegibilidade, os pacientes serão randomizados em um dos três braços do estudo com base na dosagem do SDK: 0,75 mg/kg, 1 mg/kg e 1,5 mg/kg.

Procedimentos de coleta de dados: Cada paciente será abordado por um investigador do estudo para obter o consentimento informado por escrito e a autorização do Health Insurance Portability and Accountability Act após ser avaliado pelo médico de emergência responsável pelo tratamento e determinado a atender aos critérios de elegibilidade do estudo. Quando o inglês não for o idioma principal do participante, será usado um intérprete da equipe ou um intérprete licenciado por telefone. O escore basal de dor será determinado com uma escala numérica de 11 pontos (0 a 10), descrita para o paciente como "sem dor" sendo 0 e "a pior dor imaginável" sendo 10. Um investigador do estudo registrará o peso corporal do paciente e os sinais vitais basais. O farmacêutico do pronto-socorro preparará um nebulizador acionado pela respiração com doses de 0,75 mg/kg, 1 mg/kg e 1,5 mg/kg de acordo com a lista de randomização predeterminada, que será criada no SPSS (versão 24; IBM Corp , Armonk, NY) com randomização em bloco de cada 10 participantes. A medicação será entregue à enfermeira assistente de forma cega e será administrada por meio de nebulização iniciada pela respiração durante o tratamento de 10 minutos.

Os investigadores do estudo registrarão pontuações de dor, sinais vitais e efeitos adversos em 15, 30 e 60 minutos. Além disso, os investigadores do estudo registrarão uma quantidade residual de medicamento (ml) no nebulizador após o tratamento.

Se os pacientes relataram uma pontuação na escala de classificação numérica da dor de 5 ou mais e solicitaram alívio adicional da dor 15 minutos após a administração da cetamina, morfina intravenosa a 0,1 mg/kg será administrada como analgésico de resgate.

Todos os dados serão registrados em planilhas de coleta de dados, incluindo sexo dos pacientes, dados demográficos, histórico médico e sinais vitais e inseridos no SPSS (versão 24.0; IBM Corp) pelo gerente de pesquisa. O desenvolvimento da lista de randomização, a confirmação da obtenção do consentimento por escrito para todos os participantes e as análises estatísticas serão conduzidas pelo gerente de pesquisa e estatístico, que trabalhariam independentemente de qualquer coleta de dados.

Os pacientes serão monitorados de perto para qualquer alteração nos sinais vitais e para efeitos adversos durante todo o período do estudo (até 2 h) pelos investigadores do estudo. Os efeitos adversos comuns associados à dose subdissociativa de cetamina são sensação de irrealidade, tontura, náusea, vômito e sedação.

Análise de dados: As análises de dados incluirão distribuições de frequência, teste t pareado para avaliar uma diferença nas pontuações de dor dentro de cada grupo e teste t de amostra independente para avaliar diferenças nas pontuações de dor entre os 3 grupos nos vários intervalos.

A regressão linear de modelo misto será usada para comparar as mudanças na escala de classificação numérica da dor ao longo dos pontos de tempo. Isso compensará os participantes perdidos no acompanhamento e permitirá que todos os dados dos pacientes sejam analisados ​​com base no princípio da intenção de tratar.

Para resultados categóricos (por exemplo, resolução completa da dor), um teste X2 ou exato de Fisher será usado para comparar os resultados em 30 minutos. Diferenças percentuais e intervalos de confiança de 95% entre os grupos de tratamento serão calculados para todos os pontos de tempo com P<0,05 para denotar significância estatística. Com base na validação de uma escala de classificação de dor aguda administrada verbalmente no pronto-socorro e na comparação das escalas de dor verbal e visual, usaremos um resultado primário que consiste em uma diferença clinicamente significativa mínima de 1,3 entre três grupos na dor de 30 minutos avaliação.28,29

Tamanho da amostra: assumindo um SD de 3,0, uma análise de poder determinou que uma ANOVA de medidas repetidas com um tamanho de amostra de 34 pacientes por grupo (102 no total) fornecerá pelo menos 80% de poder para detectar uma diferença de pelo menos 1,3 em 30 minutos (assim como em qualquer outro intervalo após a linha de base), com alfa=0,05. Para contabilizar possíveis dados ausentes, o tamanho total da amostra será de 120 pacientes (40 por grupo). Uma análise de dados intermediária pré-planejada ocorrerá ao atingir um total de 60 pacientes (20) pacientes por grupo.

Resultados esperados: O desfecho primário incluirá uma redução comparativa nos escores de dor na escala numérica de dor (NRS) entre os receptores de SDK nebulizado administrado em três doses diferentes 15 minutos após a administração de analgésicos. Os desfechos secundários incluirão a necessidade de analgesia de resgate em 15, 30 ou 60 minutos e eventos adversos em cada grupo.

Com relação aos efeitos adversos únicos do SDK, usaremos a Escala de Avaliação de Efeitos Colaterais para Anestésicos Dissociativos (SERSDA) e a Escala de Sedação e Agitação de Richmond (RASS) (ref) A Escala SERSDA inclui fadiga, tontura, náusea, dor de cabeça, sensação de irrealidade, alterações na audição, alteração de humor, desconforto geral e alucinações com gravidade de cada um classificado pelos pacientes em uma escala de cinco pontos, com "0" representando a ausência de quaisquer efeitos adversos e "4" representando um efeito colateral gravemente incômodo.

O RASS avalia a gravidade da agitação e/ou sedação de acordo com a escala de nove pontos com pontuações que variam de "-4" (profundamente sedado) a "0" (alerta e calmo) a "+4" (combativo).