Nebulizovaná subdisociativní dávka ketaminu ve třech různých režimech dávkování pro léčbu akutní bolesti na dětském ED

NÁVRH STUDIE Subjekty: Pediatričtí pacienti ve věku 7-17 let, kteří přicházejí na ED s akutními bolestivými stavy, jako jsou traumatické a netraumatické bolesti břicha, boku, zad, muskuloskeletální bolest, vazookluzivní bolestivá krize srpkovité anémii a tržné rány s bolestí skóre 5 nebo více na standardní 11bodové (0 až 10) numerické hodnotící stupnici a vyžadující subdisociativní dávku ketaminové analgezie, jak stanoví ošetřující lékař. Vhodní pacienti budou identifikováni na základě primárního hodnocení ošetřujícího lékaře, který se domnívá, že pacient bude mít prospěch z neinvazivního podání dechem aktivovaného nebulizovaného (BAN) sub-disociativní dávky ketaminu spíše než z jiných metod (intravenózní, perorální atd.) Ošetřující lékař bude informovat výzkumný tým o potenciálním pacientovi, aby zahájil souhlas a proces registrace.

Screening a zápis pacientů provedou vyšetřovatelé studie a výzkumní asistenti. Všichni pacienti budou zařazováni v různou denní dobu, kdy výzkumní pracovníci studie budou k dispozici pro registraci pacientů a lékárníci ED pro přípravu léků.

Kritéria způsobilosti: Pacienti ve věku 7 až 17 let, kteří se dostaví na ED s akutními bolestivými stavy, jako jsou traumatické a netraumatické bolesti břicha, boku, zad, muskuloskeletální bolest, vazookluzivní bolestivá krize srpkovitých anémie a tržné rány se skóre 5 nebo více na standardní 11bodové (0 až 10) číselné stupnici hodnocení. Do studie budou vhodní pacienti dostávající perorální acetaminofen a/nebo ibuprofen při třídění před podáním SDK.

Kritéria vyloučení budou zahrnovat změněný duševní stav, GCS<15, alergii na ketamin, těhotné pacientky, hmotnost vyšší než 100 kg, srdeční frekvenci >180, abnormality dýchacích cest (vrozené nebo získané), nepřítomnost rodiče (rodičů) v době souhlasu, uzavřené poranění hlavy, záchvatová porucha, užívání opioidních analgetik, schizofrenie nebo bipolární porucha.

Design: Toto je prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie srovnávající analgetickou účinnost a bezpečnost nebulizovaného SDK podávaného ve třech různých dávkách dětským pacientům přicházejícím na ED v Maimonides Medical Center s akutními bolestivými stavy. Po splnění kritérií vhodnosti budou pacienti randomizováni do jednoho ze tří ramen studie na základě dávkování SDK: 0,75 mg/kg, 1 mg/kg a 1,5 mg/kg.

Postupy sběru dat: Každý pacient bude osloven zkoušejícím studie za účelem získání písemného informovaného souhlasu a povolení zákona o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění poté, co bude zhodnocen ošetřujícím lékařem na pohotovosti a bude rozhodnuto, že splňuje kritéria způsobilosti pro studii. Pokud angličtina nebude primárním jazykem účastníka, použije se služební tlumočník nebo licencovaný telefonický tlumočník. Základní skóre bolesti bude stanoveno pomocí 11bodové číselné hodnotící stupnice (0 až 10), která je pacientovi popsána jako „žádná bolest“ je 0 a „nejhorší bolest, kterou si lze představit“ je 10. Vyšetřovatel studie zaznamená tělesnou hmotnost pacienta a základní vitální funkce. Lékárník ED ve službě připraví dechem aktivovaný nebulizér s dávkami 0,75 mg/kg, 1 mg/kg a 1,5 mg/kg podle předem určeného randomizačního seznamu, který bude vytvořen v SPSS (verze 24; IBM Corp. , Armonk, NY) s blokovou randomizací každých 10 účastníků. Lék bude podáván ošetřující sestře zaslepeným způsobem a bude podáván dechem iniciovanou nebulizací po dobu léčby 10 minut.

Vyšetřovatelé studie zaznamenají skóre bolesti, vitální funkce a nežádoucí účinky po 15, 30 a 60 minutách. Kromě toho vyšetřovatelé studie zaznamenají zbytkové množství léčiva (ml) v rozprašovači po léčbě.

Pokud pacienti uvedli skóre numerické hodnotící stupnice bolesti 5 nebo vyšší a požadovali další úlevu od bolesti 15 minut po podání ketaminu, bude jim jako záchranné analgetikum podán intravenózní morfin v dávce 0,1 mg/kg.

Všechna data budou zaznamenána na sběrných listech, včetně pohlaví pacientů, demografie, anamnézy a vitálních funkcí a vložena do SPSS (verze 24.0; IBM Corp) vedoucím výzkumu. Vypracování randomizačního seznamu, potvrzení získání písemného souhlasu pro všechny účastníky a statistické analýzy budou prováděny vedoucím výzkumu a statistikem, který by pracoval nezávisle na sběru dat.

Pacienti budou pečlivě sledováni z hlediska jakýchkoliv změn vitálních funkcí a nežádoucích účinků během celého období studie (až 2 hodiny) výzkumnými pracovníky studie. Běžné nežádoucí účinky, které jsou spojeny se subdisociativní dávkou ketaminu, jsou snížení reality, závratě, nevolnost, zvracení a sedace.

Analýza dat: Analýza dat bude zahrnovat frekvenční distribuce, párový t-test k posouzení rozdílu ve skóre bolesti v každé skupině a nezávislý t-test vzorku k posouzení rozdílů ve skóre bolesti mezi 3 skupinami v různých intervalech.

Lineární regrese se smíšeným modelem bude použita k porovnání změn numerické hodnotící stupnice bolesti napříč časovými body. To vykompenzuje ztráty účastníků při sledování a umožní analyzovat data všech pacientů na principu „intent-to-treat“.

Pro kategorické výsledky (např. úplné vymizení bolesti) bude k porovnání výsledků po 30 minutách použit X2 nebo Fisherův přesný test. Procentuální rozdíly a 95% intervaly spolehlivosti mezi léčenými skupinami budou vypočteny pro všechny časové body s P < 0,05 k označení statistické významnosti. Na základě validace verbálně podávané hodnotící škály akutní bolesti v ED a srovnání verbálních a zrakových škál bolesti použijeme primární výsledek skládající se z minimálního klinicky významného rozdílu 1,3 mezi třemi skupinami při 30minutové bolesti hodnocení.28,29

Velikost vzorku: Za předpokladu SD 3,0 analýza síly stanovila, že opakovaná měření ANOVA s velikostí vzorku 34 pacientů na skupinu (celkem 102) poskytne alespoň 80% sílu k detekci rozdílu alespoň 1,3 po 30 minutách. (stejně jako v jakémkoli jiném intervalu po výchozím stavu), s alfa=0,05. Aby se zohlednily případné chybějící údaje, bude celková velikost vzorku 120 pacientů (40 na skupinu). Po dosažení celkového počtu 60 pacientů (20) pacientů na skupinu proběhne předem plánovaná prozatímní analýza dat.

Očekávané výsledky: Primární výsledek bude zahrnovat komparativní snížení skóre bolesti na numerické hodnotící škále bolesti (NRS) mezi příjemci nebulizovaného SDK podaného ve třech různých dávkách 15 minut po podání analgetika. Sekundární výsledky budou zahrnovat potřebu záchranné analgezie po 15, 30 nebo 60 minutách a nežádoucí příhody v každé skupině.

S ohledem na jedinečné nepříznivé účinky SDK použijeme škálu hodnocení vedlejších účinků pro disociativní anestetika (SERSDA) a stupnici Richmond agitační sedace (RASS) (ref) Škála SERSDA zahrnuje únavu, závratě, nevolnost, bolest hlavy, pocit nereálnosti, změny v sluch, změna nálady, celkové nepohodlí a halucinace se závažností každého hodnoceného pacienty na pětibodové škále, kde "0" představuje nepřítomnost jakýchkoli nežádoucích účinků a "4" představuje velmi obtěžující vedlejší účinek.

RASS hodnotí závažnost neklidu a/nebo sedace v souladu s devítibodovou stupnicí se skóre v rozmezí od „-4“ (hluboce sedativní) přes „0“ (bdělý a klidný) až po „+4“ (bojový).