Vernevelde subdissociatieve dosis ketamine bij drie verschillende doseringsregimes voor de behandeling van acute pijn op de SEH bij kinderen

STUDIEONTWERP Onderwerpen: Pediatrische patiënten van 7-17 jaar die zich op de SEH presenteren met acute pijnlijke aandoeningen zoals traumatische en niet-traumatische buik-, flank-, rug-, musculoskeletale pijn, vaso-occlusieve pijnlijke crisis van sikkelcelanemie en snijwonden met pijn score van 5 of meer op een standaard 11-punts (0 tot 10) numerieke beoordelingsschaal en waarvoor een subdissociatieve dosis ketamine-analgesie vereist is, zoals bepaald door de behandelend arts. Geschikte patiënten zullen worden geïdentificeerd door de primaire evaluatie van de behandelend arts, die van mening is dat de patiënt baat zal hebben bij de niet-invasieve route van Breath Actuated Nebulized (BAN) Sub-Dissociative Dose Ketamine in plaats van andere methoden (intraveneus, oraal etc.) De behandelend arts zal het onderzoeksteam informeren over de potentiële patiënt om het toestemmings- en registratieproces te starten.

De screening en inschrijving van patiënten zal worden uitgevoerd door onderzoeksonderzoekers en onderzoeksassistenten. Alle patiënten zullen op verschillende tijdstippen van de dag worden ingeschreven wanneer onderzoeksonderzoekers beschikbaar zullen zijn voor patiëntenregistratie en ED-apothekers beschikbaar zullen zijn voor medicatiebereiding.

Geschiktheidscriteria: Patiënten met een leeftijd tussen 7 en 17 die zich op de SEH presenteren met acute pijnlijke aandoeningen zoals traumatische en niet-traumatische buik-, flank-, rug-, musculoskeletale pijn, vaso-occlusieve pijnlijke crisis van sikkelcelanemie en snijwonden met een score van 5 of meer op een standaard 11-punts (0 tot 10) numerieke beoordelingsschaal. Patiënten die orale paracetamol en/of ibuprofen krijgen bij triage voorafgaand aan SDK-toediening, komen in aanmerking voor het onderzoek.

Uitsluitingscriteria zijn onder meer een veranderde mentale toestand, GCS <15, allergie voor ketamine, zwangere patiënten, gewicht groter dan 100 kg, hartslag > 180, luchtwegafwijkingen (aangeboren of verworven), afwezigheid van ouder(s) op het moment van toestemming, gesloten hoofdletsel, convulsies, gebruik van opioïde analgetica, schizofrenie of bipolaire stoornis.

Opzet: Dit is een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde studie waarin de analgetische werkzaamheid en veiligheid worden vergeleken van vernevelde SDK toegediend in drie verschillende doses aan pediatrische patiënten die zich met acute pijnlijke aandoeningen op de SEH van het Maimonides Medical Center presenteren. Als patiënten aan de geschiktheidscriteria voldoen, worden ze gerandomiseerd in een van de drie onderzoeksarmen op basis van de dosering van de SDK: 0,75 mg/kg, 1 mg/kg en 1,5 mg/kg.

Procedures voor gegevensverzameling: Elke patiënt zal worden benaderd door een onderzoeksonderzoeker voor het verkrijgen van schriftelijke geïnformeerde toestemming en autorisatie voor de Health Insurance Portability and Accountability Act, nadat deze is beoordeeld door de behandelende spoedeisende hulparts en is vastgesteld dat hij voldoet aan de geschiktheidscriteria voor de studie. Wanneer Engels niet de primaire taal van de deelnemer is, wordt gebruik gemaakt van een staftolk of een gediplomeerde telefoontolk. Baseline pijnscore zal worden bepaald met een 11-punts numerieke beoordelingsschaal (0 tot 10), beschreven aan de patiënt als "geen pijn" is 0 en "de ergst denkbare pijn" is 10. Een onderzoeksonderzoeker zal het lichaamsgewicht van de patiënt en de basislijn vitale functies registreren. De dienstdoende ED-apotheker bereidt een door de adem geactiveerde vernevelaar voor met doses van 0,75 mg/kg, 1 mg/kg en 1,5 mg/kg volgens de vooraf bepaalde randomisatielijst, die wordt gemaakt in SPSS (versie 24; IBM Corp , Armonk, NY) met blokrandomisatie van elke 10 deelnemers. De medicatie wordt geblindeerd aan de behandelend verpleegkundige toegediend en gedurende een behandelingsduur van 10 minuten toegediend via ademgeïnitieerde verneveling.

Studieonderzoekers zullen pijnscores, vitale functies en bijwerkingen na 15, 30 en 60 minuten registreren. Daarnaast registreren onderzoeksonderzoekers na de behandeling een resthoeveelheid medicatie (ml) in de vernevelaar.

Als patiënten een numerieke pijnscore van 5 of hoger rapporteerden en aanvullende pijnverlichting vroegen 15 minuten na toediening van ketamine, zal intraveneuze morfine van 0,1 mg/kg worden toegediend als een nood-analgeticum.

Alle gegevens worden vastgelegd op gegevensverzamelingsbladen, inclusief het geslacht van de patiënt, demografische gegevens, medische geschiedenis en vitale functies, en worden ingevoerd in SPSS (versie 24.0; IBM Corp) door de onderzoeksmanager. Ontwikkeling van de randomisatielijst, bevestiging van schriftelijke toestemmingsverwerving voor alle deelnemers en statistische analyses zullen worden uitgevoerd door de onderzoeksmanager en statisticus, die onafhankelijk van enige gegevensverzameling zouden werken.

Patiënten zullen gedurende de gehele studieperiode (maximaal 2 uur) door onderzoeksonderzoekers nauwlettend worden gecontroleerd op elke verandering in vitale functies en op bijwerkingen. Vaak voorkomende bijwerkingen die worden geassocieerd met een subdissociatieve dosis ketamine zijn onwerkelijkheid, duizeligheid, misselijkheid, braken en sedatie.

Gegevensanalyse: Gegevensanalyses omvatten frequentieverdelingen, gepaarde t-test om een ​​verschil in pijnscores binnen elke groep te beoordelen, en onafhankelijke steekproef t-test om verschillen in pijnscores tussen de 3 groepen met de verschillende intervallen te beoordelen.

Lineaire regressie met een gemengd model zal worden gebruikt om veranderingen in de numerieke beoordelingsschaal voor pijn over tijdspunten te vergelijken. Dit compenseert de verloren deelnemers aan de follow-up en maakt het mogelijk alle patiëntgegevens te analyseren op basis van een intention-to-treat-principe.

Voor categorische uitkomsten (bijv. volledige verdwijning van pijn) wordt een X2- of Fisher's exact-test gebruikt om de uitkomsten na 30 minuten te vergelijken. Procentuele verschillen en 95% betrouwbaarheidsintervallen tussen de behandelingsgroepen zullen worden berekend voor alle tijdstippen met P<.05 om statistische significantie aan te geven. Op basis van de validatie van een verbaal toegediende beoordelingsschaal van acute pijn op de SEH en de vergelijking van verbale en visuele pijnschalen, zullen we een primaire uitkomst gebruiken die bestaat uit een minimaal klinisch relevant verschil van 1,3 tussen drie groepen bij de 30 minuten durende pijnscore. beoordeling.28,29

Steekproefomvang: Uitgaande van een SD van 3,0, heeft een poweranalyse vastgesteld dat een ANOVA met herhaalde metingen met een steekproefomvang van 34 patiënten per groep (102 in totaal) ten minste 80% vermogen zal leveren om een ​​verschil van ten minste 1,3 na 30 minuten te detecteren (evenals op elk ander interval na de basislijn), met een alpha=.05. Om rekening te houden met mogelijk ontbrekende gegevens, zal de totale steekproefomvang 120 patiënten zijn (40 per groep). Een vooraf geplande tussentijdse gegevensanalyse zal plaatsvinden bij het bereiken van een totaal van 60 patiënten (20) patiënten per groep.

Verwachte resultaten: Het primaire resultaat zal een vergelijkende vermindering van pijnscores op numerieke pijnschaal (NRS) tussen ontvangers van vernevelde SDK zijn, gegeven in drie verschillende doses op 15 minuten na toediening van analgetica. De secundaire uitkomsten zijn onder meer de noodzaak van nood-analgesie na 15, 30 of 60 minuten en bijwerkingen in elke groep.

Met betrekking tot unieke nadelige effecten van SDK, zullen we Side Effect Rating Scale for Dissociative Anesthetics (SERSDA) en Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (ref) gebruiken. De SERSDA-schaal omvat vermoeidheid, duizeligheid, misselijkheid, hoofdpijn, gevoel van onwerkelijkheid, veranderingen in gehoor, stemmingswisselingen, algemeen ongemak en hallucinaties waarbij de ernst van elk door patiënten wordt beoordeeld op een vijfpuntsschaal, waarbij "0" staat voor de afwezigheid van enige nadelige effecten en "4" voor een ernstig hinderlijke bijwerking.

RASS evalueert de ernst van agitatie en/of sedatie in overeenstemming met de negenpuntsschaal met scores variërend van "-4" (diep verdoofd) tot "0" (alert en kalm) tot "+4" (strijdlustig).