Распыляемая субдиссоциативная доза кетамина в трех различных режимах дозирования для лечения острой боли в детской неотложной помощи

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Субъекты: педиатрические пациенты в возрасте 7–17 лет, поступившие в отделение неотложной помощи с острыми болезненными состояниями, такими как травматические и нетравматические боли в животе, боках, спине, мышечно-скелетные боли, вазоокклюзионные болевые кризы серповидно-клеточной анемии и рваные раны с болью. 5 или более баллов по стандартной 11-балльной (от 0 до 10) числовой оценочной шкале и требующие обезболивания субдиссоциативной дозой кетамина, как это определено лечащим врачом. Подходящие пациенты будут определены путем первичной оценки лечащего врача, который считает, что пациент получит пользу от неинвазивного способа распыления субдиссоциативной дозы кетамина, активируемого дыханием (BAN), а не от других методов (внутривенный, пероральный и т. д.). Лечащий врач проинформирует исследовательскую группу о потенциальном пациенте, чтобы начать процесс согласия и регистрации.

Скрининг и зачисление пациентов будет осуществляться исследователями и научными сотрудниками. Все пациенты будут включены в исследование в разное время дня, когда исследователи будут доступны для регистрации пациентов, а фармацевты отделения неотложной помощи будут доступны для приготовления лекарств.

Критерии приемлемости: пациенты в возрасте от 7 до 17 лет, поступающие в отделение неотложной помощи с острыми болезненными состояниями, такими как травматические и нетравматические боли в животе, боках, спине, мышечно-скелетные боли, вазоокклюзионный болезненный криз серповидно-клеточной анемии и рваные раны с оценкой 5 или более баллов по стандартной 11-балльной (от 0 до 10) числовой шкале оценок. Пациенты, получающие пероральный ацетаминофен и/или ибупрофен при сортировке перед введением SDK, будут иметь право на участие в исследовании.

Критерии исключения будут включать измененное психическое состояние, GCS <15, аллергию на кетамин, беременных, вес более 100 кг, частоту сердечных сокращений> 180, аномалии дыхательных путей (врожденные или приобретенные), отсутствие родителей на момент согласия, закрытая травма головы, судорожное расстройство, использование опиоидных анальгетиков, шизофрения или биполярное расстройство.

Дизайн: это проспективное, рандомизированное, двойное слепое исследование, сравнивающее анальгетическую эффективность и безопасность распыленного SDK, вводимого в трех разных дозах педиатрическим пациентам, поступающим в отделение неотложной помощи Медицинского центра им. Маймонида с острыми болезненными состояниями. При соответствии критериям приемлемости пациенты будут рандомизированы в одну из трех групп исследования в зависимости от дозировки SDK: 0,75 мг/кг, 1 мг/кг и 1,5 мг/кг.

Процедуры сбора данных. К каждому пациенту обращается исследователь для получения письменного информированного согласия и разрешения в соответствии с Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования после того, как лечащий врач неотложной помощи осмотрел его и определил, что он соответствует критериям приемлемости для участия в исследовании. Если английский не будет основным языком участника, будет использоваться штатный переводчик или лицензированный переводчик по телефону. Базовая оценка боли будет определяться с помощью 11-балльной числовой шкалы оценки (от 0 до 10), описываемой пациенту как «отсутствие боли» равной 0, а «самая сильная боль, какую только можно представить», равной 10. Исследователь запишет массу тела пациента и исходные показатели жизнедеятельности. Дежурный фармацевт отделения неотложной помощи подготовит дыхательный небулайзер с дозами 0,75 мг/кг, 1 мг/кг и 1,5 мг/кг в соответствии с заранее определенным списком рандомизации, который будет создан в SPSS (версия 24; IBM Corp. , Армонк, Нью-Йорк) с блочной рандомизацией каждых 10 участников. Лекарство будет доставлено лечащей медсестре вслепую и будет вводиться через распылитель, инициируемый дыханием, в течение 10 минут.

Исследователи исследования будут записывать показатели боли, жизненные показатели и побочные эффекты через 15, 30 и 60 минут. Кроме того, исследователи будут записывать остаточное количество лекарства (мл) в небулайзере после лечения.

Если пациенты сообщили о баллах по числовой шкале оценки боли, равной 5 или выше, и потребовали дополнительного обезболивания через 15 минут после введения кетамина, в качестве анальгетика экстренной помощи будет введен внутривенный морфин в дозе 0,1 мг/кг.

Все данные будут занесены в листы сбора данных, включая пол пациентов, демографические данные, историю болезни и основные показатели жизнедеятельности, и введены в SPSS (версия 24.0; IBM Corp) руководителем исследований. Составление списка рандомизации, подтверждение получения письменного согласия для всех участников и статистический анализ будут проводиться руководителем исследования и статистиком, которые будут работать независимо от сбора данных.

Пациенты будут находиться под пристальным наблюдением исследователей на предмет любых изменений показателей жизнедеятельности и побочных эффектов в течение всего периода исследования (до 2 часов). Общие побочные эффекты, связанные с субдиссоциативной дозой кетамина, включают чувство нереальности, головокружение, тошноту, рвоту и седативный эффект.

Анализ данных. Анализ данных будет включать распределение частот, парный t-критерий для оценки различий в показателях боли в каждой группе и t-критерий независимой выборки для оценки различий в показателях боли между 3 группами в различные интервалы времени.

Линейная регрессия смешанной модели будет использоваться для сравнения изменений числовой шкалы оценки боли в разные моменты времени. Это компенсирует потери участников для последующего наблюдения и позволит анализировать все данные пациентов по принципу намерения лечить.

Для категориальных результатов (например, полное исчезновение боли) будет использоваться X2 или точный критерий Фишера для сравнения результатов через 30 минут. Процентные различия и 95% доверительные интервалы между группами лечения будут рассчитываться для всех временных точек с P<0,05 для обозначения статистической значимости. Основываясь на валидации вербальной оценочной шкалы острой боли в отделении неотложной помощи и сравнении вербальной и визуальной шкал боли, мы будем использовать первичный результат, состоящий из минимальной клинически значимой разницы в 1,3 между тремя группами на 30-минутной боли. оценка.28,29

Размер выборки: предполагая, что стандартное отклонение равно 3,0, анализ мощности показал, что повторные измерения ANOVA с размером выборки 34 пациента в группе (всего 102) обеспечат не менее 80% мощности для обнаружения разницы не менее 1,3 за 30 минут. (а также на любом другом интервале после исходного уровня) с альфа = 0,05. Чтобы учесть возможные отсутствующие данные, общий размер выборки составит 120 пациентов (40 на группу). Заранее запланированный промежуточный анализ данных будет проведен после достижения в общей сложности 60 пациентов (20) пациентов в группе.

Ожидаемые результаты: Первичный результат будет включать сравнительное снижение показателей боли по числовой шкале оценки боли (NRS) между реципиентами распыленного SDK, введенного в трех разных дозах через 15 минут после введения анальгетика. Вторичные исходы будут включать потребность в неотложной анальгезии через 15, 30 или 60 минут и нежелательные явления в каждой группе.

Что касается уникальных побочных эффектов SDK, мы будем использовать Шкалу оценки побочных эффектов для диссоциативных анестетиков (SERSDA) и Ричмондскую шкалу ажитации и седации (RASS) (ссылка). Шкала SERSDA включает утомляемость, головокружение, тошноту, головную боль, ощущение нереальности, изменения в слух, изменение настроения, общий дискомфорт и галлюцинации, степень тяжести каждого из которых оценивается пациентами по пятибалльной шкале, где «0» означает отсутствие каких-либо побочных эффектов, а «4» - сильно беспокоящий побочный эффект.

RASS оценивает тяжесть возбуждения и/или седации по девятибалльной шкале с баллами от «-4» (глубокая седация) до «0» (настороженность и спокойствие) и «+4» (боевая активность).