Blodstrømsændringer i femoral-popliteale bypass-transplantater efter neuromuskulær elektrisk stimulering (NMES). (HAEMUS)

Inden for karafdelingen på Charing Cross Hospital er der et igangværende NIHR-finansieret forsøg, der ser på hæmodynamikken og de kliniske resultater hos patienter med claudicatio intermittens. Formålet med undersøgelsen er at finde ud af, om den neuromuskulære elektriske stimulation (NMES), REVITIVE®, kan forbedre den tidsgennemsnitlige middelhastighed (TAMV) og volumenstrømningshastigheden (VFR) gennem femoral-popliteale bypass-transplantater. Tidligere undersøgelser har vist, at NMES kan forstærke arteriel TAMV og VFR og har foreslået nytten af ​​NMES til håndtering af claudicatio intermittens, kritisk lemmeriskæmi og redning af lemmer. Ved at forstærke arteriel TAMV og VFR, siges NMES at efterligne effekten af ​​træning i omfordelingen af ​​arteriel cirkulation. Dette opnås gennem aktivering af lægmuskelpumpen, som tømmer venebedet og dermed øger trykforskellen mellem vene- og arteriesystemet. Dette skaber en hyperæmisk respons, hvor der er hurtigere arteriel indstrømning mod et lavere venøst ​​modtryk. NMES kunne også forbedre TAMV og VFR i femoral-popliteale bypass-transplantater, hvilket igen kunne forbedre implantattilstrømningen og dermed forlænge åbenheden.

Hvis TAMV og VFR forstærkes, kan det tyde på, at REVITIVE®-apparatet kan hjælpe med at forlænge lårbens-popliteale bypass-transplantatets åbenhed og gives til patienter med disse grafter, der skal bruges i 30 minutter dagligt som en del af deres behandling.

Metoder

En Phillips (Guildford, UK) EPIQ 7 ultralydsmaskine og L12-5 transducer vil blive brugt til at måle graft flow parametre ved hjælp af en forudindstillet optimeret vaskulær protokol. En Phillips (Guildford, UK) EPIQ 7 ultralydsmaskine vil blive brugt, da disse ofte bruges af Clinical Vascular Scientists i den vaskulære ambulatorieafdeling til at scanne patienter. En L12-5 transducer vil blive brugt, da det proksimale afsnit af femoral-popliteal transplantatet vil blive scannet, som er en overfladisk struktur, og derfor bør en sonde, der er designet til at afbilde overfladiske strukturer, bruges for at opnå den bedst mulige billedopløsning. Real-time gated Doppler overlejret på B-mode billeddannelse vil blive brugt i evalueringen af ​​flow og behandlet ved hjælp af automatiseret waveform enveloping duplex software, som tidligere beskrevet.

Første ultralydsscanning: Patienterne vil blive kaldt ind i et vaskulært ultralydsscanningsrum, hvor en klinisk vaskulær videnskabsmand vil bede patienten om at hvile i 10 minutter på en undersøgelsesbriks. En region af femoral-popliteal bypass-transplantatet 3-5 cm fra saphenofemoral junction, eller så proksimalt som muligt afhængigt af patientens kropshabitus, vil blive identificeret, og sondens position markeret på huden for at sikre konsistens af gentagne målinger. Denne metode til at opretholde konsistens blev valgt, da den viste sig at være vellykket i lignende undersøgelser. Ved målinger placeres patienten halvt liggende med benet udvendigt roteret ved hoften til 35-40 grader og bøjet i knæet i overensstemmelse med deres komfort. Baseline-målinger af TAMV og VFR (beregnet ved hjælp af indbygget software) vil blive taget og optaget via et 15-sekunders elektronisk skærmbillede. Alle diametermålinger vil blive opnået ved at placere elektroniske skyere på inderkanten til inderkanten af ​​transplantatet for at opnå den luminale diameter og for at forbedre pålideligheden af ​​denne måling. Hvor det er angivet ved pålidelighedsmålinger (se nedenfor), vil et forudbestemt antal på hinanden følgende målinger af TAMV og VFR blive taget, og et gennemsnit beregnes senere. PV af den største bølgeformamplitude af hvert skærmbillede vil blive analyseret på et senere tidspunkt ved hjælp af standardteknikker.

Enhedsaktivering: REVITIVE®-enheden vil derefter blive anvendt og aktiveret i 30 minutter i henhold til enhedens brugsanvisning (IFU).

Anden ultralydsscanning: Den kliniske vaskulære videnskabsmand vil bede patienten om at hvile i yderligere 10 minutter på undersøgelsesbriksen, før han udfører en anden ultralydsscanning for at opnå TAMV- og VFR-målinger efter apparatet. 10-minutters ækvilibreringsperioderne blev brugt i undersøgelsesprotokollen, da disse blev brugt i en lignende undersøgelse.

For at bestemme nøjagtigheden af ​​målinger pr. forsøgsperson (intrasubjekt-pålidelighed), vil 10 målinger af hver af TAMV, VFR og PSV blive udført de første fem deltagere af den studerende (en praktikant i klinisk vaskulær videnskabsmand) på et markeret område af femoral-popliteal bypass-graft. Data vil blive analyseret for at udlede variationskoefficient, og Bland-Altman analyse vil blive udført (signifikans vil være 0,05). For at bestemme inter-bruger-pålidelighed vil to forskellige kliniske vaskulære forskere hver opnå 10 yderligere målinger af TAMV, VFR og PSV og Bland-Altman-analyse udført igen. Afhængigt af omfanget af resultaternes variabilitet kan det besluttes at tage et gennemsnit af mindst tre på hinanden følgende målinger af hver variabel. Dette vil blive anvendt på hver patient i undersøgelsen. Disse metoder til at vurdere reliabilitet blev valgt, da disse blev brugt i lignende undersøgelser.

Rekruttering

Den studerende, som er medlem af det direkte plejeteam, vil identificere kvalificerede patienter og finde deres aftaleoplysninger ved hjælp af Cerner, sundhedsinformationssystemet, der bruges af Imperial College Healthcare NHS Trust. Potentielle deltagere vil blive kontaktet skriftligt af den studerende inden deres næste sædvanlige klinikaftale. Den studerende sender patientinformationsbladet sammen med invitationsbrevet, så den potentielle deltager kan læse om undersøgelsen og diskutere den med andre. Den studerende vil også kontakte de potentielle deltagere telefonisk for at diskutere patientinformationsbladet, forklare undersøgelsen yderligere og give den potentielle deltager mulighed for at stille spørgsmål, hvis de ønsker det.

Ved patientens klinikaftale vil patienten have mulighed for at drøfte patientinformationsbladet og undersøgelsen videre med en karlæge. Kvindelige deltagere i den fødedygtige alder vil blive spurgt, om de er gravide eller ej - hvis de er, vil de ikke indgå i undersøgelsen. Hvis patienten er glad for at deltage i undersøgelsen, vil de få en samtykkeerklæring til at underskrive, og undersøgelsesinterventionen vil blive påbegyndt og afsluttet samme dag. Patienten vil få udleveret en kopi af samtykkeerklæringen til reference og refleksion.

Undersøgelsen kræver en stikprøvestørrelse på 34 deltagere for at opnå en styrke på 80 % og et signifikansniveau på 5 % (tosidet), for at detektere en effektstørrelse på 0,5 mellem par [6]. En effektstørrelse på 0,5 blev valgt som en tidligere undersøgelse, der vurderede VFR i arterier før og efter NMES rapporterede en 66 % relativ reduktion med testinterventionen (ca. 50 %).

Samtykke

Indhentning af gyldigt samtykke gør det muligt for sundhedspersonale at handle med velgørenhed over for deres patienter og respektere patientens autonomi. Karlægen vil søge samtykke under patientens klinikaftale. For at samtykke til at deltage i undersøgelsen er gyldigt, skal patienten modtage tilstrækkelig information om undersøgelsen, herunder risici og fordele, og have kapacitet til selv at bestemme. Gennem patientinformationsbladet og samtaler med patienten sikres det, at patienten fuldt ud forstår formålet med undersøgelsen, og hvad det vil indebære for dem. Det vil blive sikret, at alle spørgsmål, patienten måtte have, bliver besvaret fuldt ud. Karlægen vil spørge patienten, om de har fået forklaret patientinformationsbladet og undersøgelsen, og om deres forespørgsler er blevet besvaret fuldt ud, før han fortsætter med at give et informeret samtykke til patientens beslutning. I overensstemmelse med Mental Capacity Act 2005, vil alle patienter blive antaget at have kapacitet, medmindre andet er fastslået.

Ved indhentning af samtykke vil karlægen give patienten et personligt anonymt identifikationsnummer. Dette vil blive skrevet på patientens samtykkeskema og brugt gennem hele undersøgelsen til at anonymisere patientens person- og undersøgelsesdata.

Risici og fordele

REVITIVE®-enheden er en kommercielt tilgængelig, CE-mærket enhed, som er beregnet til at forbedre cirkulationen. Derfor forventes det, at denne undersøgelse udgør minimale sikkerhedsrisici, forudsat at patienterne ikke opfylder nogen af ​​eksklusionskriterierne. Derudover bør der tages ekstra forholdsregler, når enheden bruges til visse personer, for eksempel dem med en historie med hjerteproblemer (enheden kan forårsage dødelige rytmeforstyrrelser i hjertet hos modtagelige personer) og med metalliske implantater. De langsigtede virkninger af kronisk elektrisk stimulation er ukendte; patienterne vil dog kun bruge enheden i én 30-minutters session, hvilket er godt inden for grænsen for brugsvarigheden angivet i brugsanvisningen (6 sessioner á 30 minutter om dagen). Derfor vil risikoen for muskeltræthed være minimal.

Philips EPIQ 7 ultralydsmaskinen bruges til den regelmæssige scanning af patienter, der går på Vascular Ambulatorieafdelingen på Charing Cross Hospital, London, derfor forventes risici forbundet med brug af ultralydsmaskinen at være minimale. Det sikres, at ultralydsmaskinens akustiske udgangsintensitet og mekaniske indeks (MI) holdes inden for normale grænser, hvilket minimerer risikoen for akustisk kavitation. Det termiske indeks (TI) vil også blive holdt inden for normale grænser, hvilket minimerer risikoen for vævsopvarmning.

Der kan være fordele for deltagerne og andre patienter med femoral-popliteal grafts i fremtiden, fordi hvis resultaterne viser en forbedring i blodgennemstrømningen gennem femoral-popliteal grafts efter brug af REVITIVE®-apparatet, kan enheden forlænge graftets åbenhed, hvis den bruges på længere sigt. Disse patienter kunne tilbydes enheden til at bruge dagligt. Denne undersøgelse kan informere fremtidige undersøgelser, der ser på den potentielle fordel ved NMES på kliniske resultater hos patienter med PAD, herunder symptomlindring og rehabilitering, som kræver en hæmodynamisk komponent i deres analyser

Fortrolighed

I overensstemmelse med Caldicott-principperne vil personidentificerbare oplysninger kun blive brugt, medmindre det er absolut nødvendigt. Et dokument indeholdende deltagerens kontaktoplysninger såsom deres navn, adresse og eventuelle medicinske oplysninger vil blive opbevaret på et sikkert sted, adskilt fra alle undersøgelsesdata ved brug af det personlige identifikationsnummer. Kontaktoplysninger vil blive opbevaret, således at deltageren kan kontaktes med et resumé af resultaterne, når undersøgelsen er afsluttet, hvorefter disse dokumenter vil blive bortskaffet på en fortrolig måde. Hver deltager vil få tildelt et personligt anonymt identifikationsnummer, som vil blive skrevet på de underskrevne samtykkeerklæringer. Personoplysninger vil kun blive identificeret ved hjælp af patientens anonyme identifikationsnummer. Data opnået gennem hele undersøgelsen (ultralydsmålinger) vil blive lagret på en adgangskodebeskyttet elektronisk database. Kun medlemmer af undersøgelsesteamet vil kunne få adgang til dette, og alle data i databasen vil kun blive identificeret ved hjælp af patientens anonyme identifikationsnummer. Patienter vil ikke blive identificeret fra nogen undersøgelsesrapport eller publikation.