Cambiamenti del flusso sanguigno negli innesti di bypass femorale-popliteo dopo stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES). (HAEMUS)

All'interno del dipartimento vascolare del Charing Cross Hospital, è in corso uno studio finanziato dal NIHR che esamina l'emodinamica e gli esiti clinici dei pazienti con claudicatio intermittens. Lo scopo dello studio è scoprire se il dispositivo di stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES), REVITIVE®, può migliorare la velocità media media nel tempo (TAMV) e la portata volumetrica (VFR) attraverso innesti di bypass femorale-popliteo. Precedenti studi hanno dimostrato che la NMES può migliorare il TAMV arterioso e la VFR e hanno suggerito l'utilità della NMES nella gestione della claudicatio intermittens, dell'ischemia critica degli arti e del salvataggio degli arti. Migliorando il TAMV arterioso e il VFR, si dice che l'NMES imiti l'effetto dell'esercizio nella ridistribuzione della circolazione arteriosa. Ciò si ottiene attraverso l'attivazione della pompa muscolare del polpaccio, che svuota il letto venoso, aumentando così la differenza di pressione tra il sistema venoso e arterioso. Ciò crea una risposta iperemica in cui vi è un afflusso arterioso più rapido contro una contropressione venosa inferiore. NMES potrebbe anche migliorare TAMV e VFR negli innesti di bypass femorale-popliteo che potrebbero, a loro volta, migliorare l'afflusso dell'innesto e quindi prolungare la pervietà.

Se TAMV e VFR sono migliorati, ciò potrebbe suggerire che il dispositivo REVITIVE® potrebbe aiutare a prolungare la pervietà degli innesti di bypass femorale-popliteo ed essere somministrato ai pazienti con questi innesti da utilizzare per 30 minuti al giorno come parte della loro gestione.

Metodi

Verranno utilizzati un ecografo Phillips (Guildford, Regno Unito) EPIQ 7 e un trasduttore L12-5 per misurare i parametri di flusso dell'innesto utilizzando un protocollo vascolare ottimizzato preimpostato. Verrà utilizzato un ecografo Phillips (Guildford, Regno Unito) EPIQ 7 poiché viene utilizzato frequentemente dagli scienziati clinici vascolari nel reparto ambulatoriale vascolare per scansionare i pazienti. Verrà utilizzato un trasduttore L12-5 poiché verrà scansionata la sezione prossimale dell'innesto femorale-popliteo, che è una struttura superficiale e pertanto è necessario utilizzare una sonda progettata per l'imaging di strutture superficiali per ottenere la migliore risoluzione dell'immagine possibile. Verrà utilizzato il gated Doppler in tempo reale sovrapposto all'imaging in modalità B nella valutazione del flusso ed elaborato utilizzando il software duplex avvolgente della forma d'onda automatizzato, come descritto in precedenza.

Prima ecografia: i pazienti verranno chiamati in una sala di ecografia vascolare dove uno scienziato clinico vascolare chiederà al paziente di riposare per 10 minuti su un lettino da visita. Sarà identificata una regione dell'innesto di bypass femorale-popliteo a 3-5 cm dalla giunzione safenofemorale, o il più prossimale possibile a seconda dell'habitus corporeo del paziente, e la posizione della sonda segnata sulla pelle per la coerenza delle misurazioni ripetute. Questo metodo per mantenere la coerenza è stato scelto in quanto si è rivelato efficace in studi simili. Quando si ottengono le misurazioni, il paziente verrà posizionato semi-sdraiato con la gamba ruotata esternamente all'anca a 35-40 gradi e flessa al ginocchio in base al proprio comfort. Le misurazioni di base di TAMV e VFR (calcolate utilizzando il software integrato) verranno prese e registrate tramite uno screenshot elettronico di 15 secondi. Tutte le misurazioni del diametro saranno ottenute posizionando un calibro elettronico sul bordo interno al bordo interno dell'innesto per ottenere il diametro luminale e per migliorare l'affidabilità di questa misurazione. Dove indicato dalle misurazioni di affidabilità (vedi sotto), verrà effettuato un numero predeterminato di misurazioni consecutive di TAMV e VFR e successivamente verrà calcolata una media. Il PV della massima ampiezza della forma d'onda di ogni screenshot verrà analizzato in un secondo momento utilizzando tecniche standard.

Attivazione del dispositivo: il dispositivo REVITIVE® verrà quindi applicato e attivato per 30 minuti secondo le istruzioni per l'uso (IFU) del dispositivo.

Seconda ecografia: il Clinical Vascular Scientist chiederà al paziente di riposare per altri 10 minuti sul lettino dell'esame prima di eseguire una seconda ecografia per ottenere misurazioni TAMV e VFR post-dispositivo. I periodi di equilibrio di 10 minuti sono stati utilizzati nel protocollo dello studio in quanto utilizzati in uno studio simile.

Al fine di determinare l'accuratezza delle misurazioni per soggetto (affidabilità intrasoggetto), 10 misurazioni ciascuna di TAMV, VFR e PSV saranno eseguite dallo studente (un tirocinante Clinical Vascular Scientist) su una regione marcata del femore-popliteo dai primi cinque partecipanti innesto di bypass. I dati saranno analizzati per derivare il coefficiente di variazione e verrà eseguita l'analisi di Bland-Altman (la significatività sarà 0,05). Per determinare l'affidabilità tra gli utenti, due diversi scienziati vascolari clinici otterranno ciascuno 10 misurazioni aggiuntive di TAMV, VFR e PSV e l'analisi Bland-Altman verrà eseguita nuovamente. A seconda dell'entità della variabilità dei risultati, si può decidere di calcolare la media di almeno tre misurazioni consecutive di ciascuna variabile. Questo sarà applicato a tutti i pazienti nello studio. Questi metodi per valutare l'affidabilità sono stati scelti in quanto utilizzati in studi simili.

Reclutamento

Lo studente, che è un membro del team di assistenza diretta, identificherà i pazienti idonei e troverà le informazioni sull'appuntamento utilizzando Cerner, il sistema di informazioni sanitarie utilizzato dall'Imperial College Healthcare NHS Trust. I potenziali partecipanti saranno contattati per iscritto dallo studente prima del prossimo consueto appuntamento in clinica. Lo studente invierà la scheda informativa del paziente insieme alla lettera di invito, consentendo al potenziale partecipante di leggere lo studio e discuterne con gli altri. Lo studente contatterà anche i potenziali partecipanti per telefono per discutere la scheda informativa del paziente, spiegare ulteriormente lo studio e consentire al potenziale partecipante di porre domande se lo desidera.

All'appuntamento in clinica del paziente, il paziente avrà l'opportunità di discutere ulteriormente la scheda informativa del paziente e lo studio con un medico vascolare. Alle partecipanti di sesso femminile in età fertile verrà chiesto se sono o meno in stato di gravidanza - se lo sono, non saranno incluse nello studio. Se il paziente è felice di prendere parte allo studio, gli verrà dato un modulo di consenso da firmare e l'intervento dello studio sarà avviato e completato lo stesso giorno. Al paziente verrà consegnata una copia del modulo di consenso per riferimento e riflessione.

Lo studio richiede una dimensione del campione di 34 partecipanti per raggiungere una potenza dell'80% e un livello di significatività del 5% (a due lati), per rilevare una dimensione dell'effetto di 0,5 tra le coppie [6]. È stata scelta una dimensione dell'effetto di 0,5 poiché uno studio precedente che valutava il VFR nelle arterie prima e dopo NMES riportava una riduzione relativa del 66% con l'intervento del test (circa il 50%).

Consenso

L'ottenimento di un consenso valido consente agli operatori sanitari di agire con benevolenza nei confronti dei propri pazienti e di rispettare l'autonomia del paziente. Il medico vascolare chiederà il consenso durante l'appuntamento in clinica del paziente. Affinché il consenso a partecipare allo studio sia valido, il paziente deve ricevere informazioni adeguate sullo studio, inclusi rischi e benefici, e avere la capacità di decidere autonomamente. Attraverso il foglio informativo del paziente e le discussioni con il paziente, sarà assicurato che il paziente comprenda appieno lo scopo dello studio e cosa comporterà per lui. Sarà garantito che qualsiasi domanda del paziente possa avere una risposta completa. Il medico vascolare chiederà al paziente se gli è stata spiegata la scheda informativa del paziente e lo studio e se le sue domande hanno ricevuto una risposta completa, prima di procedere a prendere il consenso informato sulla decisione del paziente. In linea con il Mental Capacity Act del 2005, si presume che tutti i pazienti abbiano la capacità, a meno che non sia stabilito diversamente.

Al momento dell'ottenimento del consenso, il medico vascolare fornirà al paziente un numero personale di identificazione anonimo. Questo sarà scritto sul modulo di consenso del paziente e utilizzato durante lo studio per rendere anonimi i dati personali e dello studio del paziente.

Rischi e benefici

Il dispositivo REVITIVE® è un dispositivo disponibile in commercio con marchio CE destinato a migliorare la circolazione. Pertanto, si prevede che questo studio presenti rischi minimi per la sicurezza, a condizione che i pazienti non soddisfino nessuno dei criteri di esclusione. Inoltre, è necessario adottare ulteriori precauzioni quando si utilizza il dispositivo in determinati individui, ad esempio quelli con una storia di problemi cardiaci (il dispositivo può causare disturbi del ritmo cardiaco letali in individui predisposti) e con impianti metallici. Gli effetti a lungo termine della stimolazione elettrica cronica sono sconosciuti; tuttavia i pazienti utilizzeranno il dispositivo solo per una sessione di 30 minuti, che è ampiamente entro il limite per la durata di utilizzo indicata nelle IFU (6 sessioni di 30 minuti al giorno). Pertanto, i rischi di affaticamento muscolare saranno minimi.

L'ecografo Philips EPIQ 7 viene utilizzato per la scansione regolare dei pazienti che frequentano il reparto ambulatoriale vascolare del Charing Cross Hospital di Londra, pertanto i rischi associati all'uso dell'ecografo dovrebbero essere minimi. Sarà garantito che l'intensità dell'uscita acustica e l'indice meccanico (MI) della macchina ad ultrasuoni siano mantenuti entro limiti normali, riducendo così al minimo il rischio di cavitazione acustica. Anche l'indice termico (TI) sarà mantenuto entro limiti normali, riducendo così al minimo il rischio di riscaldamento dei tessuti.

Potrebbero esserci benefici per i partecipanti e altri pazienti con innesti femorali-poplitei in futuro perché se i risultati mostrano un miglioramento del flusso sanguigno attraverso gli innesti femorali-poplitei dopo l'uso del dispositivo REVITIVE®, il dispositivo può prolungare la pervietà dell'innesto se utilizzato a più lungo termine. A questi pazienti potrebbe essere offerto il dispositivo da utilizzare quotidianamente. Questo studio può informare gli studi futuri che esaminano il potenziale beneficio dell'NMES sugli esiti clinici nei pazienti con PAD, compreso il sollievo dai sintomi e la riabilitazione, che richiedono una componente emodinamica nelle loro analisi

Riservatezza

In linea con i Caldicott Principles, le informazioni di identificazione personale verranno utilizzate solo a meno che non sia assolutamente necessario. Un documento contenente i dettagli di contatto del partecipante come nome, indirizzo ed eventuali informazioni mediche sarà conservato in un luogo sicuro, separato da qualsiasi dato dello studio utilizzando il numero di identificazione personale. I dettagli di contatto verranno conservati in modo che il partecipante possa essere contattato con un riepilogo dei risultati una volta terminato lo studio, dopodiché questi documenti saranno smaltiti in modo riservato. Ad ogni partecipante verrà assegnato un numero personale di identificazione anonima che verrà riportato sui moduli di consenso firmati. I dati personali saranno identificati solo utilizzando il numero identificativo anonimo del paziente. I dati ottenuti durante lo studio (misurazioni ecografiche) saranno archiviati in un database elettronico protetto da password. Solo i membri del team dello studio potranno accedervi e tutti i dati sul database saranno identificati utilizzando solo il numero di identificazione anonimo del paziente. I pazienti non saranno identificati da alcun rapporto o pubblicazione di studio.