Zmiany przepływu krwi w pomostach udowo-podkolanowych po elektrycznej stymulacji nerwowo-mięśniowej (NMES). (HAEMUS)

Na oddziale naczyniowym szpitala Charing Cross trwa finansowane przez NIHR badanie hemodynamiczne i wyniki kliniczne pacjentów z chromaniem przestankowym. Celem badania jest sprawdzenie, czy urządzenie REVITIVE® do elektrycznej stymulacji nerwowo-mięśniowej (NMES) może poprawić uśrednioną w czasie średnią prędkość (TAMV) i objętościowe natężenie przepływu (VFR) przez pomosty udowo-podkolanowe. Wcześniejsze badania wykazały, że NMES może zwiększać TAMV i VFR w tętnicach oraz sugerowały przydatność NMES w leczeniu chromania przestankowego, krytycznego niedokrwienia kończyn i ratowania kończyn. Mówi się, że NMES, wzmacniając tętnicze TAMV i VFR, naśladuje wpływ ćwiczeń na redystrybucję krążenia tętniczego. Osiąga się to poprzez aktywację pompy mięśniowej łydki, która opróżnia łożysko żylne, zwiększając w ten sposób różnicę ciśnień między układem żylnym i tętniczym. Powoduje to reakcję hiperemiczną, w której następuje szybszy napływ krwi tętniczej przy niższym ciśnieniu wstecznym żylnym. NMES może również zwiększyć TAMV i VFR w pomostach udowo-podkolanowych, co z kolei może poprawić napływ przeszczepu, a tym samym przedłużyć drożność.

Jeśli TAMV i VFR zostaną wzmocnione, może to sugerować, że urządzenie REVITIVE® może pomóc w przedłużeniu drożności pomostów udowo-podkolanowych i może być podawane pacjentom z tymi przeszczepami do użytku przez 30 minut dziennie w ramach leczenia.

Metody

Aparat ultrasonograficzny Phillips (Guildford, Wielka Brytania) EPIQ 7 i głowica L12-5 zostaną użyte do pomiaru parametrów przepływu protezy przy użyciu wstępnie ustawionego zoptymalizowanego protokołu naczyniowego. Użyte zostanie urządzenie ultrasonograficzne Philips (Guildford, Wielka Brytania) EPIQ 7, ponieważ są one często używane przez naukowców zajmujących się chorobami naczyń w oddziale ambulatoryjnym pacjentów naczyniowych do skanowania pacjentów. Głowica L12-5 zostanie wykorzystana do skanowania proksymalnego odcinka protezy udowo-podkolanowej, która jest strukturą powierzchowną, dlatego też w celu uzyskania jak najlepszej rozdzielczości obrazu należy użyć głowicy przeznaczonej do obrazowania struktur powierzchownych. Doppler bramkowany w czasie rzeczywistym nałożony na obrazowanie w trybie B zostanie wykorzystany do oceny przepływu i przetworzony za pomocą automatycznego oprogramowania dupleksowego obejmującego kształt fali, jak opisano wcześniej.

Pierwsze badanie ultrasonograficzne: Pacjenci zostaną wezwani do pokoju badań ultrasonograficznych naczyń, gdzie kliniczny naukowiec zajmujący się naczyniami poprosi pacjenta o odpoczynek przez 10 minut na kozetce do badań. Zostanie zidentyfikowany obszar pomostu udowo-podkolanowego w odległości 3-5 cm od połączenia odpiszczelowo-udowego lub możliwie proksymalnie, w zależności od budowy ciała pacjenta, a położenie sondy zaznaczone na skórze w celu zapewnienia spójności powtarzanych pomiarów. Wybrano tę metodę zachowania spójności, ponieważ okazała się skuteczna w podobnych badaniach. Podczas wykonywania pomiarów pacjent będzie ułożony w pozycji półleżącej z nogą obróconą na zewnątrz w biodrze do 35-40 stopni i zgiętą w kolanie zgodnie z jego wygodą. Podstawowe pomiary TAMV i VFR (obliczone za pomocą wbudowanego oprogramowania) zostaną wykonane i zapisane za pomocą 15-sekundowego elektronicznego zrzutu ekranu. Wszystkie pomiary średnicy zostaną wykonane poprzez umieszczenie suwmiarki elektronicznej na wewnętrznej krawędzi protezy w celu uzyskania średnicy światła i poprawy wiarygodności tego pomiaru. Tam, gdzie wskazują na to pomiary niezawodności (zob. poniżej), zostanie przeprowadzona określona z góry liczba kolejnych pomiarów TAMV i VFR, a średnia zostanie obliczona później. PV o największej amplitudzie przebiegu na każdym zrzucie ekranu zostanie przeanalizowane w późniejszym terminie przy użyciu standardowych technik.

Aktywacja urządzenia: Urządzenie REVITIVE® zostanie następnie zastosowane i aktywowane na 30 minut zgodnie z instrukcją obsługi (IFU) urządzenia.

Drugie badanie ultrasonograficzne: specjalista medycyny naczyniowej poprosi pacjenta o odpoczynek na kozetce przez kolejne 10 minut przed wykonaniem drugiego badania ultrasonograficznego w celu uzyskania pomiarów TAMV i VFR po założeniu urządzenia. W protokole badania zastosowano 10-minutowe okresy równoważenia, ponieważ zastosowano je w podobnym badaniu.

W celu określenia dokładności pomiarów na pacjenta (rzetelność wewnątrzosobnicza), 10 pomiarów TAMV, VFR i PSV zostanie wykonanych przez pierwszych pięciu uczestników przez studenta (stażystę w dziedzinie badań klinicznych naczyń) na zaznaczonym obszarze kości udowo-podkolanowej przeszczep bajpasu. Dane zostaną przeanalizowane w celu uzyskania współczynnika zmienności i przeprowadzona zostanie analiza Blanda-Altmana (istotność wyniesie 0,05). Aby określić wiarygodność między użytkownikami, dwóch różnych naukowców zajmujących się naczyniami klinicznymi uzyska po 10 dodatkowych pomiarów TAMV, VFR i PSV oraz przeprowadzi ponownie analizę Blanda-Altmana. W zależności od stopnia zmienności wyników można zdecydować się na uśrednienie co najmniej trzech kolejnych pomiarów każdej zmiennej. Zostanie to zastosowane do każdego pacjenta w badaniu. Wybrano te metody oceny rzetelności, ponieważ były one stosowane w podobnych badaniach.

Rekrutacja

Student, który jest członkiem zespołu opieki bezpośredniej, zidentyfikuje kwalifikujących się pacjentów i znajdzie informacje o ich wizycie za pomocą Cerner, systemu informacji zdrowotnej używanego przez Imperial College Healthcare NHS Trust. Z potencjalnymi uczestnikami student skontaktuje się pisemnie przed kolejną zwykłą wizytą w klinice. Student prześle kartę informacyjną pacjenta wraz z zaproszeniem, umożliwiając potencjalnemu uczestnikowi przeczytanie informacji o badaniu i przedyskutowanie go z innymi. Student skontaktuje się również telefonicznie z potencjalnymi uczestnikami w celu omówienia karty informacyjnej pacjenta, dalszego wyjaśnienia badania i umożliwienia potencjalnemu uczestnikowi zadawania pytań, jeśli sobie tego życzy.

Podczas wizyty w klinice pacjent będzie miał możliwość omówienia karty informacyjnej pacjenta i dalszego badania z lekarzem naczyniowym. Uczestniczki w wieku rozrodczym zostaną zapytane, czy są w ciąży – jeśli tak, nie zostaną uwzględnione w badaniu. Jeśli pacjent wyrazi zgodę na udział w badaniu, otrzyma do podpisania formularz zgody, a interwencja w badaniu zostanie rozpoczęta i zakończona tego samego dnia. Pacjent otrzyma kopię formularza zgody do wglądu i przemyślenia.

Badanie wymaga wielkości próby 34 uczestników, aby osiągnąć moc 80% i poziom istotności 5% (dwustronny), aby wykryć wielkość efektu 0,5 między parami [6]. Wybrano wielkość efektu 0,5, ponieważ poprzednie badanie oceniające VFR w tętnicach przed i po NMES wykazało względne zmniejszenie o 66% w przypadku interwencji testowej (około 50%).

Zgoda

Uzyskanie ważnej zgody umożliwia pracownikom służby zdrowia dobroczynne działanie wobec pacjentów i poszanowanie ich autonomii. Lekarz naczyniowy będzie zabiegał o zgodę podczas wizyty pacjenta w klinice. Aby zgoda na udział w badaniu była ważna, pacjent musi otrzymać odpowiednie informacje o badaniu, w tym o ryzyku i korzyściach, oraz mieć możliwość samodzielnego decydowania. Dzięki ulotce informacyjnej dla pacjenta i rozmowom z pacjentem zostanie zapewnione, że pacjent w pełni zrozumie cel badania i z czym będzie się ono dla niego wiązało. Zostanie zapewnione, że wszelkie pytania, jakie może mieć pacjent, zostaną w pełni udzielone. Lekarz naczyniowy zapyta pacjenta, czy zapoznał się z kartą informacyjną pacjenta i badaniem oraz czy udzielono pełnej odpowiedzi na jego pytania, zanim przystąpi do podejmowania świadomej zgody na decyzję pacjenta. Zgodnie z ustawą o zdolności umysłowej z 2005 r. zakłada się, że wszyscy pacjenci są zdolni, chyba że ustalono inaczej.

Podczas uzyskiwania zgody lekarz naczyniowy nada pacjentowi osobisty anonimowy numer identyfikacyjny. Zostanie to zapisane w formularzu zgody pacjenta i wykorzystane podczas całego badania w celu zanonimizowania danych osobowych i badawczych pacjenta.

Ryzyka i korzyści

Urządzenie REVITIVE® jest dostępnym w handlu urządzeniem oznaczonym znakiem CE, które ma na celu poprawę krążenia. Dlatego oczekuje się, że to badanie stwarza minimalne ryzyko dla bezpieczeństwa, pod warunkiem, że pacjenci nie spełniają żadnego z kryteriów wykluczenia. Ponadto należy zachować dodatkowe środki ostrożności podczas korzystania z urządzenia u niektórych osób, na przykład u osób z problemami z sercem (u podatnych osób urządzenie może powodować śmiertelne zaburzenia rytmu serca) oraz z metalowymi implantami. Długoterminowe skutki przewlekłej stymulacji elektrycznej są nieznane; jednak pacjenci będą korzystać z urządzenia tylko przez jedną 30-minutową sesję, co mieści się w limicie czasu użytkowania podanym w instrukcji obsługi (6 sesji po 30 minut dziennie). Dlatego ryzyko zmęczenia mięśni będzie minimalne.

Aparat ultrasonograficzny EPIQ 7 firmy Philips jest używany do regularnego badania pacjentów leczonych na oddziale ambulatoryjnym szpitala Charing Cross w Londynie, dlatego oczekuje się, że ryzyko związane z korzystaniem z aparatu ultrasonograficznego będzie minimalne. Zostanie zapewnione, że natężenie akustyczne i wskaźnik mechaniczny (MI) aparatu ultradźwiękowego będą utrzymywane w normalnych granicach, minimalizując w ten sposób ryzyko kawitacji akustycznej. Wskaźnik termiczny (TI) będzie również utrzymywany w normalnych granicach, minimalizując w ten sposób ryzyko nagrzania tkanki.

W przyszłości uczestnicy i inni pacjenci z przeszczepami udowo-podkolanowymi mogą odnieść korzyści, ponieważ jeśli wyniki wykażą poprawę przepływu krwi przez przeszczepy udowo-podkolanowe po użyciu urządzenia REVITIVE®, urządzenie może przedłużyć drożność przeszczepu, jeśli zostanie użyte w dłuższej perspektywie. Takim pacjentom można zaproponować urządzenie do codziennego użytku. To badanie może dostarczyć informacji w przyszłych badaniach oceniających potencjalne korzyści NMES na wyniki kliniczne u pacjentów z PAD, w tym złagodzenie objawów i rehabilitację, które wymagają pewnych elementów hemodynamicznych w swoich analizach

Poufność

Zgodnie z Zasadami Caldicott, informacje umożliwiające identyfikację osoby będą wykorzystywane tylko wtedy, gdy nie będzie to absolutnie konieczne. Dokument zawierający dane kontaktowe uczestnika, takie jak jego imię i nazwisko, adres oraz wszelkie informacje medyczne, będzie przechowywany w bezpiecznym miejscu, oddzielonym od wszelkich danych dotyczących badania, w których wykorzystano osobisty numer identyfikacyjny. Dane kontaktowe zostaną zachowane, aby można było skontaktować się z uczestnikiem w celu przekazania podsumowania wyników po zakończeniu badania, po czym dokumenty te zostaną usunięte w sposób poufny. Każdemu uczestnikowi zostanie przydzielony osobisty anonimowy numer identyfikacyjny, który zostanie wpisany na podpisanych formularzach zgody. Dane osobowe będą identyfikowane wyłącznie za pomocą anonimowego numeru identyfikacyjnego pacjenta. Dane uzyskane w trakcie badania (pomiary ultrasonograficzne) będą przechowywane w elektronicznej bazie danych chronionej hasłem. Tylko członkowie zespołu badawczego będą mogli uzyskać do nich dostęp, a wszystkie dane w bazie danych będą identyfikowane wyłącznie za pomocą anonimowego numeru identyfikacyjnego pacjenta. Pacjenci nie będą identyfikowani na podstawie żadnego raportu z badania ani publikacji.