Änderungen des Blutflusses bei femoral-poplitealen Bypass-Transplantaten nach neuromuskulärer elektrischer Stimulation (NMES). (HAEMUS)

In der Gefäßabteilung des Charing Cross Hospital gibt es eine laufende, vom NIHR finanzierte Studie, die sich mit der Hämodynamik und den klinischen Ergebnissen von Patienten mit Claudicatio intermittens befasst. Ziel der Studie ist es herauszufinden, ob das neuromuskuläre elektrische Stimulationsgerät (NMES) REVITIVE® die zeitgemittelte mittlere Geschwindigkeit (TAMV) und die Volumenflussrate (VFR) durch femoral-popliteale Bypass-Transplantate verbessern kann. Frühere Studien haben gezeigt, dass NMES die arterielle TAMV und VFR verbessern kann, und haben den Nutzen von NMES bei der Behandlung von Claudicatio intermittens, kritischer Extremitätenischämie und Extremitätenerhaltung nahegelegt. Durch die Verbesserung des arteriellen TAMV und VFR soll NMES die Wirkung von körperlicher Betätigung auf die Umverteilung des arteriellen Kreislaufs nachahmen. Dies wird durch die Aktivierung der Wadenmuskelpumpe erreicht, die das Venenbett entleert und so die Druckdifferenz zwischen venösem und arteriellem System erhöht. Dies erzeugt eine hyperämische Reaktion, bei der ein schnellerer arterieller Zufluss gegen einen niedrigeren venösen Gegendruck erfolgt. NMES könnte auch TAMV und VFR bei femoral-poplitealen Bypass-Transplantaten verbessern, was wiederum den Transplantatzufluss verbessern und somit die Durchgängigkeit verlängern könnte.

Wenn TAMV und VFR verbessert werden, kann dies darauf hindeuten, dass das REVITIVE®-Gerät dazu beitragen könnte, die Durchgängigkeit von femoral-poplitealen Bypass-Implantaten zu verlängern, und Patienten mit diesen Implantaten zur täglichen Verwendung für 30 Minuten als Teil ihrer Behandlung verabreicht werden könnte.

Methoden

Ein EPIQ 7-Ultraschallgerät von Phillips (Guildford, UK) und ein L12-5-Schallkopf werden verwendet, um die Transplantatflussparameter unter Verwendung eines voreingestellten optimierten Gefäßprotokolls zu messen. Es wird ein EPIQ 7-Ultraschallgerät von Phillips (Guildford, UK) verwendet, da dieses häufig von klinischen Gefäßwissenschaftlern in der vaskulären Ambulanz verwendet wird, um Patienten zu scannen. Ein L12-5-Schallkopf wird verwendet, da der proximale Abschnitt des Femur-Popliteal-Transplantats gescannt wird, bei dem es sich um eine oberflächliche Struktur handelt, und daher sollte eine Sonde verwendet werden, die für die Abbildung oberflächlicher Strukturen ausgelegt ist, um die bestmögliche Bildauflösung zu erhalten. Echtzeit-Gated-Doppler, der der B-Modus-Bildgebung überlagert wird, wird bei der Bewertung des Flusses verwendet und unter Verwendung einer automatisierten Wellenform-Hüllkurven-Duplex-Software verarbeitet, wie zuvor beschrieben.

Erste Ultraschalluntersuchung: Die Patienten werden in einen vaskulären Ultraschalluntersuchungsraum gerufen, wo ein klinischer Gefäßwissenschaftler den Patienten bittet, sich 10 Minuten lang auf einer Untersuchungsliege auszuruhen. Ein Bereich des femoral-poplitealen Bypass-Implantats 3–5 cm vom saphenofemoralen Übergang entfernt oder so proximal wie möglich, je nach Körperbau des Patienten, wird identifiziert und die Position der Sonde auf der Haut markiert, um die Konsistenz der Wiederholungsmessungen zu gewährleisten. Diese Methode zur Aufrechterhaltung der Konsistenz wurde gewählt, da sie sich in ähnlichen Studien als erfolgreich erwiesen hat. Bei der Messung wird der Patient halbliegend positioniert, wobei das Bein an der Hüfte um 35-40 Grad außenrotiert und am Knie entsprechend seiner Bequemlichkeit gebeugt wird. Grundlinienmessungen von TAMV und VFR (berechnet mit integrierter Software) werden durchgeführt und über einen 15-sekündigen elektronischen Screenshot aufgezeichnet. Alle Durchmessermessungen werden erhalten, indem elektronische Messschieber von Innenkante zu Innenkante des Transplantats platziert werden, um den Lumendurchmesser zu erhalten und die Zuverlässigkeit dieser Messung zu verbessern. Wo dies durch Zuverlässigkeitsmessungen (siehe unten) angezeigt wird, wird eine vorbestimmte Anzahl aufeinanderfolgender Messungen von TAMV und VFR durchgeführt und später ein Durchschnitt berechnet. Der PV der größten Wellenformamplitude jedes Screenshots wird zu einem späteren Zeitpunkt unter Verwendung von Standardtechniken analysiert.

Geräteaktivierung: Das REVITIVE®-Gerät wird dann gemäß der Gebrauchsanweisung (IFU) des Geräts angelegt und für 30 Minuten aktiviert.

Zweiter Ultraschallscan: Der Clinical Vascular Scientist bittet den Patienten, sich weitere 10 Minuten auf der Untersuchungsliege auszuruhen, bevor er einen zweiten Ultraschallscan durchführt, um TAMV- und VFR-Messungen nach dem Gerät zu erhalten. Die 10-minütigen Äquilibrierungsperioden wurden im Studienprotokoll verwendet, da diese in einer ähnlichen Studie verwendet wurden.

Um die Genauigkeit der Messungen pro Probanden (intrasubjektive Zuverlässigkeit) zu bestimmen, werden an den ersten fünf Teilnehmern jeweils 10 Messungen von TAMV, VFR und PSV von dem Studenten (einem angehenden Clinical Vascular Scientist) an einer markierten Region der femoralen Kniekehle durchgeführt Bypass-Transplantat. Die Daten werden analysiert, um den Variationskoeffizienten abzuleiten, und es wird eine Bland-Altman-Analyse durchgeführt (die Signifikanz beträgt 0,05). Um die Zuverlässigkeit zwischen Benutzern zu bestimmen, erhalten zwei verschiedene Clinical Vascular Scientists jeweils 10 zusätzliche Messungen von TAMV, VFR und PSV und eine erneute Bland-Altman-Analyse. Abhängig vom Ausmaß der Variabilität der Ergebnisse kann entschieden werden, mindestens drei aufeinanderfolgende Messungen jeder Variablen zu mitteln. Dies gilt für jeden Patienten in der Studie. Diese Methoden zur Bewertung der Zuverlässigkeit wurden gewählt, da sie in ähnlichen Studien verwendet wurden.

Rekrutierung

Der Student, der Mitglied des direkten Pflegeteams ist, identifiziert geeignete Patienten und findet ihre Termininformationen mit Cerner, dem vom Imperial College Healthcare NHS Trust verwendeten Gesundheitsinformationssystem. Potenzielle Teilnehmer werden vor ihrem nächsten üblichen Kliniktermin von den Studierenden schriftlich kontaktiert. Der Student verschickt das Patienteninformationsblatt zusammen mit dem Einladungsschreiben, damit der potenzielle Teilnehmer die Studie lesen und mit anderen diskutieren kann. Der Student wird die potenziellen Teilnehmer auch telefonisch kontaktieren, um das Patienteninformationsblatt zu besprechen, die Studie näher zu erläutern und dem potenziellen Teilnehmer zu ermöglichen, Fragen zu stellen, wenn er dies wünscht.

Beim Kliniktermin des Patienten hat der Patient die Möglichkeit, die Patienteninformation und die Studie mit einem Gefäßmediziner weiter zu besprechen. Weibliche Teilnehmerinnen im gebärfähigen Alter werden gefragt, ob sie schwanger sind oder nicht – wenn ja, werden sie nicht in die Studie aufgenommen. Wenn der Patient bereit ist, an der Studie teilzunehmen, erhält er eine Einverständniserklärung zur Unterzeichnung und die Studienintervention wird noch am selben Tag begonnen und abgeschlossen. Der Patient erhält eine Kopie der Einwilligungserklärung zur Bezugnahme und Reflexion.

Die Studie erfordert eine Stichprobengröße von 34 Teilnehmern, um eine Power von 80 % und ein Signifikanzniveau von 5 % (zweiseitig) zu erreichen, um eine Effektgröße von 0,5 zwischen Paaren zu erkennen [6]. Eine Effektgröße von 0,5 wurde gewählt, da eine frühere Studie zur Bewertung der VFR in Arterien vor und nach NMES eine relative Reduktion von 66 % durch die Testintervention (ungefähr 50 %) berichtete.

Zustimmung

Das Einholen einer gültigen Einwilligung ermöglicht es Angehörigen der Gesundheitsberufe, gegenüber ihren Patienten wohltätig zu handeln und die Patientenautonomie zu respektieren. Der Gefäßarzt wird während des Kliniktermins des Patienten die Zustimmung einholen. Damit die Zustimmung zur Teilnahme an der Studie gültig ist, muss der Patient angemessene Informationen über die Studie, einschließlich Risiken und Nutzen, erhalten und die Fähigkeit haben, selbst zu entscheiden. Durch das Patienteninformationsblatt und Gespräche mit dem Patienten wird sichergestellt, dass der Patient den Zweck der Studie und ihre Auswirkungen vollständig versteht. Es wird sichergestellt, dass alle Fragen des Patienten vollständig beantwortet werden. Der Gefäßarzt fragt den Patienten, ob ihm das Patienteninformationsblatt und die Studie erklärt wurden und ob seine Fragen vollständig beantwortet wurden, bevor er die informierte Zustimmung zur Entscheidung des Patienten einholt. Gemäß dem Gesetz über die geistige Leistungsfähigkeit von 2005 wird davon ausgegangen, dass alle Patienten urteilsfähig sind, sofern nichts anderes festgestellt wird.

Bei der Einholung der Einwilligung teilt der Gefäßarzt dem Patienten eine persönliche anonyme Identifikationsnummer mit. Diese wird auf die Einwilligungserklärung des Patienten geschrieben und während der gesamten Studie verwendet, um die persönlichen Daten des Patienten und die Studiendaten zu anonymisieren.

Risiken und Vorteile

Das REVITIVE®-Gerät ist ein im Handel erhältliches, CE-gekennzeichnetes Gerät zur Verbesserung der Durchblutung. Daher wird erwartet, dass diese Studie minimale Sicherheitsrisiken birgt, vorausgesetzt, dass die Patienten keines der Ausschlusskriterien erfüllen. Darüber hinaus sollten zusätzliche Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden, wenn das Gerät bei bestimmten Personen verwendet wird, beispielsweise bei Personen mit Herzproblemen in der Vorgeschichte (das Gerät kann bei anfälligen Personen tödliche Herzrhythmusstörungen verursachen) und mit Metallimplantaten. Die Langzeitwirkungen einer chronischen Elektrostimulation sind nicht bekannt; Die Patienten verwenden das Gerät jedoch nur für eine 30-minütige Sitzung, was deutlich innerhalb der in der Gebrauchsanweisung angegebenen Nutzungsdauer liegt (6 Sitzungen à 30 Minuten pro Tag). Daher ist das Risiko einer Muskelermüdung minimal.

Das Philips EPIQ 7-Ultraschallgerät wird für die regelmäßige Untersuchung von Patienten in der vaskulären Ambulanz des Charing Cross Hospital, London, verwendet, daher sind die mit der Verwendung des Ultraschallgeräts verbundenen Risiken nur minimal zu erwarten. Es wird sichergestellt, dass die akustische Ausgangsintensität und der mechanische Index (MI) des Ultraschallgeräts innerhalb normaler Grenzen gehalten werden, wodurch das Risiko einer akustischen Kavitation minimiert wird. Der thermische Index (TI) wird ebenfalls innerhalb normaler Grenzen gehalten, wodurch das Risiko einer Gewebeerwärmung minimiert wird.

Die Teilnehmer und andere Patienten mit femoral-poplitealen Transplantaten könnten in Zukunft davon profitieren, denn wenn die Ergebnisse eine Verbesserung des Blutflusses durch die femoral-poplitealen Transplantate nach der Verwendung des REVITIVE®-Geräts zeigen, kann das Gerät bei Verwendung die Transplantatdurchgängigkeit verlängern längerfristig. Diesen Patienten könnte das Gerät zur täglichen Anwendung angeboten werden. Diese Studie kann zukünftige Studien informieren, die den potenziellen Nutzen von NMES für klinische Ergebnisse bei Patienten mit pAVK untersuchen, einschließlich Symptomlinderung und Rehabilitation, die eine gewisse hämodynamische Komponente in ihren Analysen erfordern

Vertraulichkeit

In Übereinstimmung mit den Caldicott-Prinzipien werden personenbezogene Daten nur verwendet, wenn dies nicht unbedingt erforderlich ist. Ein Dokument, das die Kontaktdaten des Teilnehmers wie Name, Adresse und alle medizinischen Informationen enthält, wird an einem sicheren Ort gespeichert, getrennt von allen Studiendaten, die die persönliche Identifikationsnummer verwenden. Die Kontaktdaten werden gespeichert, damit der Teilnehmer nach Abschluss der Studie mit einer Zusammenfassung der Ergebnisse kontaktiert werden kann, wonach diese Dokumente vertraulich entsorgt werden. Jedem Teilnehmer wird eine persönliche anonyme Identifikationsnummer zugewiesen, die auf die unterschriebenen Einverständniserklärungen geschrieben wird. Personenbezogene Daten werden nur anhand der anonymen Identifikationsnummer des Patienten identifiziert. Die während der Studie gewonnenen Daten (Ultraschallmessungen) werden in einer passwortgeschützten elektronischen Datenbank gespeichert. Nur Mitglieder des Studienteams haben darauf Zugriff, und alle Daten in der Datenbank werden nur anhand der anonymen Identifikationsnummer des Patienten identifiziert. Patienten werden nicht aus Studienberichten oder Veröffentlichungen identifiziert.