Bloedstroomveranderingen in femorale-popliteale bypass-transplantaten na neuromusculaire elektrische stimulatie (NMES). (HAEMUS)

Binnen de vasculaire afdeling van het Charing Cross Hospital loopt een door het NIHR gefinancierd onderzoek naar de hemodynamiek en klinische uitkomsten van patiënten met claudicatio intermittens. Het doel van de studie is om uit te zoeken of het apparaat voor neuromusculaire elektrische stimulatie (NMES), REVITIVE®, de tijdgemiddelde gemiddelde snelheid (TAMV) en volumestroomsnelheid (VFR) kan verbeteren door middel van femorale-popliteale bypass-transplantaten. Eerdere studies hebben aangetoond dat NMES de arteriële TAMV en VFR kan verbeteren en hebben het nut van NMES gesuggereerd bij de behandeling van claudicatio intermittens, kritieke ischemie van ledematen en redding van ledematen. Door arteriële TAMV en VFR te verbeteren, wordt gezegd dat NMES het effect van lichaamsbeweging op de herverdeling van de arteriële circulatie nabootst. Dit wordt bereikt door activering van de kuitspierpomp, die het veneuze bed leegt en zo het drukverschil tussen het veneuze en arteriële systeem vergroot. Dit creëert een hyperemische respons waarbij er een snellere arteriële instroom is tegen een lagere veneuze tegendruk. NMES zou ook TAMV en VFR in femoraal-popliteale bypass-transplantaten kunnen verbeteren, wat op zijn beurt de instroom van het transplantaat zou kunnen verbeteren en zo de doorgankelijkheid zou kunnen verlengen.

Als TAMV en VFR worden verbeterd, kan dit erop wijzen dat het REVITIVE®-apparaat de doorgankelijkheid van femorale-popliteale bypass-transplantaten kan helpen verlengen en aan patiënten met deze transplantaten kan worden gegeven voor dagelijks gebruik gedurende 30 minuten als onderdeel van hun behandeling.

methoden

Een Phillips (Guildford, VK) EPIQ 7-echografiemachine en L12-5-transducer zullen worden gebruikt om transplantaatstroomparameters te meten met behulp van een vooraf ingesteld geoptimaliseerd vasculair protocol. Een Phillips (Guildford, VK) EPIQ 7-echografiemachine zal worden gebruikt, aangezien deze vaak worden gebruikt door klinische vasculaire wetenschappers op de afdeling Vasculaire poliklinieken om patiënten te scannen. Er zal een L12-5-transducer worden gebruikt terwijl het proximale gedeelte van het femoraal-popliteale transplantaat wordt gescand, wat een oppervlakkige structuur is en daarom moet een sonde worden gebruikt die is ontworpen voor het afbeelden van oppervlakkige structuren om de best mogelijke beeldresolutie te verkrijgen. Real-time gated Doppler gesuperponeerd op B-modus beeldvorming zal worden gebruikt bij de evaluatie van de stroom en verwerkt met behulp van geautomatiseerde golfvormomhullende duplexsoftware, zoals eerder beschreven.

Eerste echografie: Patiënten worden naar een kamer voor vasculaire echografie geroepen waar een klinisch vaatwetenschapper de patiënt zal vragen om 10 minuten op een onderzoeksbank te rusten. Een gebied van de femorale-popliteale bypass-transplantaat 3-5 cm van de saphenofemorale overgang, of zo proximaal mogelijk afhankelijk van de lichaamsbouw van de patiënt, zal worden geïdentificeerd en de positie van de sonde zal op de huid worden gemarkeerd voor consistentie van herhaalde metingen. Er is voor deze methode gekozen om de consistentie te behouden, omdat deze succesvol bleek te zijn in vergelijkbare onderzoeken. Bij het uitvoeren van metingen wordt de patiënt half liggend gepositioneerd met het been naar buiten gedraaid op de heup tot 35-40 graden en gebogen op de knie, afhankelijk van hun comfort. Basislijnmetingen van TAMV en VFR (berekend met behulp van ingebouwde software) worden genomen en vastgelegd via een elektronische schermafbeelding van 15 seconden. Alle diametermetingen worden verkregen door elektronische schuifmaten op de binnenrand tot binnenrand van het transplantaat te plaatsen om de luminale diameter te verkrijgen en de betrouwbaarheid van deze meting te verbeteren. Waar dit wordt aangegeven door betrouwbaarheidsmetingen (zie hieronder), wordt een vooraf bepaald aantal opeenvolgende metingen van TAMV en VFR uitgevoerd en wordt later een gemiddelde berekend. PV van de grootste golfvormamplitude van elk screenshot zal op een later tijdstip worden geanalyseerd met behulp van standaardtechnieken.

Activering van het apparaat: Het REVITIVE®-apparaat wordt vervolgens gedurende 30 minuten aangebracht en geactiveerd volgens de gebruiksaanwijzing (IFU) van het apparaat.

Tweede echografie: de klinisch vaatonderzoeker zal de patiënt vragen nog 10 minuten op de onderzoeksbank te rusten alvorens een tweede echografie uit te voeren om TAMV- en VFR-metingen na het apparaat te verkrijgen. De equilibratieperioden van 10 minuten werden in het onderzoeksprotocol gebruikt, aangezien deze in een vergelijkbaar onderzoek werden gebruikt.

Om de nauwkeurigheid van de metingen per proefpersoon te bepalen (intrasubjectbetrouwbaarheid), worden bij de eerste vijf deelnemers 10 metingen van TAMV, VFR en PSV uitgevoerd door de student (een klinische vasculaire wetenschapper in opleiding) op een gemarkeerd gebied van het femoraal-popliteale gebied. bypass transplantaat. De gegevens worden geanalyseerd om de variatiecoëfficiënt af te leiden en er wordt een Bland-Altman-analyse uitgevoerd (significantie is 0,05). Om de betrouwbaarheid tussen gebruikers te bepalen, zullen twee verschillende klinische vasculaire wetenschappers elk 10 aanvullende metingen van TAMV, VFR en PSV laten uitvoeren en Bland-Altman-analyse opnieuw laten uitvoeren. Afhankelijk van de mate van variabiliteit van de resultaten kan worden besloten om ten minste drie opeenvolgende metingen van elke variabele te middelen. Dit zal worden toegepast op elke patiënt in het onderzoek. Er is gekozen voor deze methoden om de betrouwbaarheid te beoordelen, omdat deze in soortgelijke onderzoeken werden gebruikt.

Werving

De student, die lid is van het directe zorgteam, identificeert in aanmerking komende patiënten en vindt hun afspraakinformatie met behulp van Cerner, het gezondheidsinformatiesysteem dat wordt gebruikt door Imperial College Healthcare NHS Trust. Potentiële deelnemers zullen door de student schriftelijk worden gecontacteerd vóór hun volgende gebruikelijke kliniekafspraak. De student stuurt het patiëntinformatieblad samen met de uitnodigingsbrief, zodat de potentiële deelnemer de informatie over het onderzoek kan lezen en met anderen kan bespreken. De student neemt ook telefonisch contact op met de potentiële deelnemers om de patiëntenfiche te bespreken, de studie verder toe te lichten en de potentiële deelnemer desgewenst vragen te laten stellen.

Bij de afspraak van de patiënt in de kliniek krijgt de patiënt de gelegenheid om het patiënteninformatieblad en het onderzoek verder te bespreken met een vasculaire arts. Vrouwelijke deelnemers in de vruchtbare leeftijd zal worden gevraagd of ze al dan niet zwanger zijn - als ze zwanger zijn, zullen ze niet worden opgenomen in het onderzoek. Als de patiënt bereid is deel te nemen aan het onderzoek, krijgt hij of zij een toestemmingsformulier om te ondertekenen en wordt de onderzoeksinterventie dezelfde dag gestart en voltooid. De patiënt krijgt een kopie van het toestemmingsformulier voor referentie en reflectie.

De studie vereist een steekproefomvang van 34 deelnemers om een ​​power van 80% te bereiken en een significantieniveau van 5% (tweezijdig), voor het detecteren van een effectgrootte van 0,5 tussen paren [6]. Er werd gekozen voor een effectgrootte van 0,5 omdat een eerder onderzoek naar VFR in slagaders voor en na NMES een relatieve reductie van 66% rapporteerde met de testinterventie (ongeveer 50%).

Toestemming

Het verkrijgen van geldige toestemming stelt beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg in staat om met welwillendheid jegens hun patiënten te handelen en de autonomie van de patiënt te respecteren. De vasculaire arts zal toestemming vragen tijdens de afspraak van de patiënt in de kliniek. Om toestemming voor deelname aan het onderzoek geldig te laten zijn, moet de patiënt voldoende informatie over het onderzoek krijgen, inclusief risico's en voordelen, en in staat zijn om zelf te beslissen. Door middel van het patiënteninformatieblad en gesprekken met de patiënt wordt ervoor gezorgd dat de patiënt het doel van het onderzoek volledig begrijpt en wat het voor hem of haar inhoudt. Er wordt voor gezorgd dat alle vragen van de patiënt volledig worden beantwoord. De vasculaire arts zal de patiënt vragen of het patiëntinformatieblad en het onderzoek aan hem zijn uitgelegd, en of zijn vragen volledig zijn beantwoord, alvorens over te gaan tot geïnformeerde toestemming voor de beslissing van de patiënt. In overeenstemming met de Mental Capacity Act 2005 wordt aangenomen dat alle patiënten capaciteit hebben, tenzij anders is vastgesteld.

Bij het verkrijgen van toestemming geeft de vaatarts de patiënt een persoonlijk anoniem identificatienummer. Dit wordt op het toestemmingsformulier van de patiënt geschreven en gedurende het hele onderzoek gebruikt om de persoonlijke en onderzoeksgegevens van de patiënt te anonimiseren.

Risico's en voordelen

Het REVITIVE®-apparaat is een in de handel verkrijgbaar, CE-gemarkeerd apparaat dat bedoeld is om de bloedsomloop te verbeteren. Daarom wordt verwacht dat deze studie minimale veiligheidsrisico's met zich meebrengt, op voorwaarde dat patiënten aan geen van de uitsluitingscriteria voldoen. Bovendien moeten extra voorzorgsmaatregelen worden genomen wanneer het apparaat bij bepaalde personen wordt gebruikt, bijvoorbeeld bij personen met een voorgeschiedenis van hartproblemen (het apparaat kan dodelijke hartritmestoornissen veroorzaken bij daarvoor gevoelige personen) en bij metalen implantaten. De langetermijneffecten van chronische elektrische stimulatie zijn onbekend; de patiënten gebruiken het apparaat echter slechts voor één sessie van 30 minuten, wat ruimschoots binnen de in de gebruiksaanwijzing vermelde limiet voor de gebruiksduur ligt (6 sessies van 30 minuten per dag). Daarom zullen de risico's van spiervermoeidheid minimaal zijn.

Het Philips EPIQ 7-echografieapparaat wordt gebruikt voor het regelmatig scannen van patiënten op de afdeling Vasculaire poliklinieken van het Charing Cross Hospital in Londen. De risico's verbonden aan het gebruik van het echoapparaat zijn daarom naar verwachting minimaal. Er wordt voor gezorgd dat de akoestische uitgangsintensiteit en de mechanische index (MI) van het ultrasone apparaat binnen de normale limieten worden gehouden, waardoor het risico op akoestische cavitatie wordt geminimaliseerd. De thermische index (TI) wordt ook binnen normale limieten gehouden, waardoor het risico op weefselverhitting wordt geminimaliseerd.

Er kunnen in de toekomst voordelen zijn voor de deelnemers en andere patiënten met femoraal-popliteale transplantaten, want als de resultaten een verbetering van de bloedstroom door de femur-popliteale transplantaten laten zien na gebruik van het REVITIVE®-apparaat, kan het apparaat de doorgankelijkheid van het transplantaat verlengen als het wordt gebruikt op de langere termijn. Deze patiënten zouden het apparaat aangeboden kunnen krijgen om dagelijks te gebruiken. Deze studie kan informatie opleveren voor toekomstige studies die kijken naar het potentiële voordeel van NMES op klinische resultaten bij patiënten met PAD, inclusief symptoomverlichting en revalidatie, waarvoor een hemodynamische component in hun analyses vereist is.

Vertrouwelijkheid

In overeenstemming met de Caldicott-principes wordt persoonlijk identificeerbare informatie alleen gebruikt tenzij dit absoluut noodzakelijk is. Een document met de contactgegevens van de deelnemer, zoals naam, adres en eventuele medische informatie, wordt op een veilige plaats opgeslagen, gescheiden van eventuele onderzoeksgegevens met behulp van het persoonlijk identificatienummer. Contactgegevens worden bewaard zodat de deelnemer na afloop van het onderzoek gecontacteerd kan worden met een samenvatting van de resultaten, waarna deze documenten vertrouwelijk zullen worden vernietigd. Elke deelnemer krijgt een persoonlijk anoniem identificatienummer toegewezen dat op de ondertekende toestemmingsformulieren wordt geschreven. Persoonsgegevens worden alleen geïdentificeerd aan de hand van het anonieme identificatienummer van de patiënt. Gegevens die tijdens het onderzoek zijn verkregen (ultrasone metingen) worden opgeslagen in een met een wachtwoord beveiligde elektronische database. Alleen leden van het onderzoeksteam hebben hier toegang toe en alle gegevens in de database worden alleen geïdentificeerd aan de hand van het anonieme identificatienummer van de patiënt. Patiënten zullen uit geen enkel onderzoeksrapport of publicatie worden geïdentificeerd.