Evaluering af en tidlig børneudviklingsintervention blandt børn født af HIV-smittede kvinder i Eswatini

Interventionsmetoder

ECD-intervention. Mothers2mothers (m2m) blev udvalgt til at pilotteste en forældreintervention integreret i Eswatini-standarden integreret svangerskabspleje og PMTCT-program udviklet i henhold til Verdenssundhedsorganisationens (WHO) Option B+ anbefalinger. Hver klinik, der blev udvalgt til pilottesten, havde allerede implementeret et m2m mentor-mor (MM) peer-støtteprogram på anlægget, såvel som standardopfølgning i samfundet.

Forældreinterventionsstrategien, kendt som "uMntfwana Wami, uMntfwana Wetfu"("Mit barn, vores barn") var fokuseret på peer-støtte til gravide kvinder og forældre/plejere til små børn for at hjælpe dem med at opbygge modstandskraft og opnå færdigheder til at støtte deres børn. børns udvikling.

M2ms facilitetsbaserede Mentor Mothers (MM'er) rekrutterede gravide kvinder på ANC/PMTCT-klinikkerne. Både hiv-positive og hiv-negative kvinder var berettigede til at deltage i m2m-interventionen. Fællesskabsbaserede ECD MM'er, som modtog fem ugers programspecifik træning, sørgede for forældretræningsinterventionen.

Evalueringsmetoder

Evalueringsdesign. Den uafhængige evaluering var designet som en kvasi-eksperimentel sammenligning mellem kliniksteder (og deres omgivende samfund), der implementerede interventionen, og lignende kliniksteder, der ikke implementerede interventionen.

Prøvestørrelsesberegninger. En stikprøvestørrelse på 416 deltagere (213 interventionsarm, 203 sammenligningsarm) blev estimeret til at være tilstrækkelig til at påvise en klinisk meningsfuld forskel på 0,5 standardafvigelse (SD) på en aldersnormeret Mullen-skala, efter at have taget højde for potentiel 10 % børnedødelighed og 20% tab til opfølgning, og regnskab for klyngedannelse på klinikniveau.

Tilmelding af deltagere. På interventionsarmklinikker henviste m2m-facilitets MM'er ANC-klienter i tredje trimester af graviditeten, bosat i klinikkens opland og interesserede i at deltage i både intervention og undersøgelse til undersøgelsesteamet. På sammenligningsklinikker henviste sygeplejersker interesserede gravide kvinder i tredje trimester til undersøgelsen. En undersøgelsesforskningsassistent baseret på hver klinik udførte berettigelsesscreening og opnåede informeret samtykke. Selvom kvinder kunne deltage i forældretræningsinterventionen uanset hiv-status, var evalueringen designet til kun at vurdere dens effekt på den hiv-positive undergruppe af mødre. Inklusionskriterier for deltagere var: en kvinde på mindst 18 år med bekræftet HIV-positiv status registreret på et klinikdiagram eller register, der besøgte PMTCT-klinikken i 3. trimester af graviditeten, og bekræftet bosat inden for det klinikdefinerede opland. Deltagere, der planlagde at flytte uden for oplandet eller skifte hiv-behandling til et andet sted, ikke gav skriftligt samtykke til at deltage i undersøgelsen eller ikke udfyldte tilmeldingsspørgeskemaet, blev udelukket.

Dataindsamling og opfølgning. Undersøgelsesdeltagere blev interviewet ved indskrivningen for at indsamle demografiske oplysninger og kontaktoplysninger, abstrahere patientholdte HIV- og mødres sundhedskort og udføre baseline-vurderinger. Opfølgningsinterviews og abstraktion af de patientholdte hiv-, mødre- og børnepasningskort var målrettet i to uger efter babyens fødsel, og når barnet nåede tre, seks, ni og 18 måneder. Et hjemmebesøg og observation blev gennemført, da babyen var mellem 12-15 måneder gammel. Hvis moderen ikke var tilgængelig, blev barnets primære omsorgsperson interviewet.

Vurdering af primære resultater.

Det primære pædiatriske resultat af kognitiv udvikling ved ni og 18 måneders alderen blev vurderet ved hjælp af Mullen Scales of Early Learning, administreret af to bedømmere. Emnerne blev oversat til siSwati efter behov og tilpasset og testet på emaSwati børn i de relevante aldersgrupper. På 18-måneders tidspunktet blev inter-bedømmernes pålidelighed vurderet ved uafhængigt at score en stikprøve på 40 børn.

Det primære moderresultat af psykosocialt velvære blev vurderet ved hjælp af Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), kategoriseret dikotomt som depressive symptomer til stede (EPDS-score >13) eller fraværende (EPDS-score ≤13). Afskæringsgrænsen blev valgt baseret på arbejde i nabolandet Sydafrika af Tomlinson et al (2017). Forældrenes selvtillid blev også vurderet ved hjælp af Maternal Self-Report Inventory (Short Form) (MSRI). Disse instrumenter blev administreret til kvinder ved indskrivning og ni og 18 måneder efter fødslen.

Sekundære resultatvurdering. Længde, vægt, hovedomkreds og midt-overarms omkreds blev målt ved barnets 9- og 18-måneders besøg og sammenlignet med normer etableret af WHO Multicenter Growth Reference Study..[ref 49]. Tre separate antropometriske målinger blev taget, og medianværdien blev brugt. Fastholdelse i plejen og pædiatrisk hiv-testning blev vurderet baseret på sundhedsbesøg og resultater fra flere kilder, herunder: deltagerbeholdte mødres sundheds-/ANC- og hiv-kort og børnesundheds- og hiv-kort, postnatal pleje og børnevelfærdsregistre på klinikkerne, og klientstyringsinformationssystemet (CMIS) i nogle klinikker, samt selvrapportering. Overholdelse af fodringsanbefalinger blev opnået ved en rapport fra mor eller omsorgsperson. Dødelighedsoplysninger blev indhentet ved rapport fra familier.

Potentielle formidlere. Oplysninger om rutinemæssig plejepraksis og husstandskarakteristika blev opnået ved observation ved hjælp af Home Observation for Measurement of Environment (HOME) Inventory [refs2 3] under et hjemmebesøg i 12-15 måneders alderen. Husstandene blev instrueret i at udføre daglige husholdningsaktiviteter under dette observationsbesøg. Studieforskningsassistenter (RA'er) gennemførte undervisning i klasseværelset på dette instrument og pilottestede det derefter i felten ved hjælp af ikke-deltagende husstande. Interbedømmers pålidelighed blev vurderet ved at få flere observatører til at score piloten og derefter diskutere uoverensstemmelser i scoringen. Nøgle, ikke-rutinemæssig børnestimulationspraksis blev vurderet ved interview ved hjælp af Family Care Indicator, en række standardiserede spørgsmål udviklet som en del af UNICEF Multiple Indicator Cluster Surveys (MICS) version 3 (2006), som blev administreret ved baseline til alle deltagende mødre, der på det tidspunkt havde børn under fem år, og til alle mødre og omsorgspersoner ved 9-måneders- og 18-månedersvurderingerne.

Potentielle forvirrende faktorer. Eswatini blev ramt af en tørke i 2016-2017, og dens virkning blev vurderet ved hjemmebesøg (alder 12-15 måneder) og ved 18-måneders interview ved hjælp af Household Food Insecurity Access Scale (HFIAS).

Forureningsvurdering. Deltagerne i begge arme blev interviewet om deres kontakt med m2m ved hvert besøg og ved 18-måneders vurderingen.

Statistiske metoder.

Mullen scorer:

Resultater fra hvert domæne (visuel modtagelse, finmotorik, modtagende sprog, ekspressivt sprog og grovmotorik) blev analyseret separat. For hvert domæne blev gennemsnittet inden for prøven og standardafvigelserne for de rå scores efter arm beregnet. For at lette forståelsen af ​​effektstørrelserne blev Mullen-scorerne i hvert domæne derefter transformeret til standardiserede scores inden for undersøgelsen (Z-scores), for hvilke effektstørrelser repræsenterer enhedsændringer i distributions-SD. Multivariable lineære blandede effekter regressionsmodeller med en tilfældig effekt for tilmeldingssted blev anvendt for at teste forskellen i de standardiserede gennemsnitlige scores mellem de to undersøgelsesarme på hvert tidspunkt. Justerer udvalgt baseret på litteraturen inkluderede barnets faktiske alder på vurderingsdatoen, barnets køn og en indikator for forkrøpning (længde-for-alder Z-score < 2) som en proxy for kronisk underernæring. Yderligere justeringer blev inkluderet i den multivariate model baseret på deres stærke (p<=0,2) effekter i bivariate analyser: størrelsen af ​​moderens husstand ved indskrivningen, varigheden af ​​moderens bopæl på hendes nuværende placering ved indskrivningen, husstandsaktiver-baseret moderens socioøkonomiske status ved indskrivningen, moderens antal andre levende børn ved indskrivningen, hendes antal tidligere aborter og hendes uddannelsesår.

Andre foranstaltninger. Vækst: Procentandele af børn med Z-score af WHO-standardiserede antropometriske målinger < -2 ved 9 måneders og 18 måneders vurderinger blev rapporteret. Modertilbageholdelse i hiv-pleje: Tid i pleje blev beregnet som dage fra datoen for tilmelding til undersøgelsen til det sidste dokumenterede besøg som fundet i de patientbesiddede hiv-kort, den kroniske plejefil på hiv-klinikken på den klinik, hvor de tilmeldte sig , CMIS og fra selvrapportering. En log-rank test for lighed af middel retention mellem de to arme blev udført.

Socioøkonomisk status: Hovedkomponentanalyse blev brugt til at udvikle en sammensat score af socioøkonomisk status baseret på rapporterede husstandsaktiver, som blev opdelt i kvintiler til analyse. Indikator for familiepleje. Præstationer på individuelle emner blev vurderet og såvel som gennem en kombineret score (mulig rækkevidde: 0-6) af aktiviteter, som en person i husstanden blev rapporteret at have udført med barnet: (1) "Læs bøger eller se billedbøger" (2) "Syng sange" (3) "Fortæl historier" (4) "Leg med" (5) "Tag [barnet] udenfor hjemmet, bygningen, gården eller indhegningen" og (6) brug tid på at navngive, tælle og / eller tegne ting."

Mediationsanalyse. Den multivariable lineære regressionsmodel, der blev brugt i den primære analyse af 18-måneders-tidspunktet, blev udvidet til en generaliseret strukturel ligningsmodel for at evaluere en potentiel medierende effekt af bogdeling med barnet på forholdet mellem undersøgelsesarm og ekspressive sprogscores, og mellem studiearm og visuelle modtageresultater. Robust variansestimering blev brugt til at justere for webstedsklynger. Tilstedeværelsen af ​​bogdeling blev defineret som et positivt svar på punkt (1) på Family Care Indicator på 18 måneders tidspunktet.