Evaluatie van een ontwikkelingsinterventie voor jonge kinderen bij kinderen van met hiv geïnfecteerde vrouwen in Eswatini

Interventie methoden

ECD-interventie. Mothers2mothers (m2m) werd geselecteerd om een ​​pilot-test uit te voeren van een ouderschapsinterventie die is geïntegreerd in het Eswatini-standaardprogramma voor geïntegreerde prenatale zorg en PMTCT, ontwikkeld volgens de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) Optie B+. Elke kliniek die voor de proeftest was geselecteerd, had al een m2m mentor mother (MM) peer-ondersteuningsprogramma geïmplementeerd in de faciliteit, evenals follow-up van wanbetalers in de gemeenschap.

De ouderschapsinterventiestrategie, bekend als "uMntfwana Wami, uMntfwana Wetfu" ("Mijn kind, ons kind") was gericht op collegiale ondersteuning van zwangere vrouwen en ouders/verzorgers van jonge kinderen om hen te helpen veerkracht op te bouwen en vaardigheden te verwerven om hun kinderen te ondersteunen. ontwikkeling van kinderen.

M2m's facilitaire mentormoeders (MM's) rekruteerden zwangere vrouwen in de ANC/PMTCT-klinieken. Zowel hiv-positieve als hiv-negatieve vrouwen kwamen in aanmerking voor deelname aan de m2m-interventie. Op de gemeenschap gebaseerde ECD MM's, die vijf weken programmaspecifieke training kregen, zorgden voor de ouderlijke trainingsinterventie.

Evaluatiemethoden

Evaluatie ontwerp. De onafhankelijke evaluatie was ontworpen als een quasi-experimentele vergelijking tussen klinieken (en hun omliggende gemeenschappen) die de interventie implementeerden en gelijkaardige klinieken die de interventie niet implementeerden.

Berekeningen van de steekproefomvang. Een steekproefomvang van 416 deelnemers (213 interventiearmen, 203 vergelijkingsarmen) werd naar schatting voldoende geacht om een ​​klinisch relevant verschil van 0,5 standaarddeviatie (SD) op een volgens leeftijd genormeerde Mullen-schaal te detecteren, rekening houdend met een mogelijke kindersterfte van 10% en 20% verlies voor follow-up en rekening houdend met clustering op kliniekniveau.

Inschrijving deelnemers. Bij interventiearmklinieken verwezen MM's van m2m-faciliteiten ANC-cliënten in het derde trimester van de zwangerschap, woonachtig in het verzorgingsgebied van de kliniek en geïnteresseerd in deelname aan zowel interventie als onderzoek naar het onderzoeksteam. Bij vergelijkingsarmklinieken verwezen verpleegkundigen geïnteresseerde zwangere vrouwen in het derde trimester naar de studie. Een studie-onderzoeksassistent in elke kliniek voerde een geschiktheidsonderzoek uit en verkreeg geïnformeerde toestemming. Hoewel vrouwen ongeacht hun hiv-status konden deelnemen aan de opvoedingsinterventie, was de evaluatie bedoeld om het effect alleen op de hiv-positieve subgroep van moeders te beoordelen. Criteria voor deelname aan deelname waren: een vrouw van ten minste 18 jaar oud met bevestigde hiv-positieve status geregistreerd op een kliniekkaart of register, een bezoek aan de PMTCT-kliniek in het derde trimester van de zwangerschap en geverifieerde inwoner binnen het door de kliniek gedefinieerde verzorgingsgebied. Deelnemers die van plan waren om buiten het verzorgingsgebied te verhuizen of naar een andere locatie over te schakelen op hiv-zorg, geen schriftelijke toestemming hadden gegeven voor deelname aan het onderzoek of de inschrijvingsvragenlijst niet hadden ingevuld, werden uitgesloten.

Gegevensverzameling en opvolging. Studiedeelnemers werden bij inschrijving geïnterviewd om demografische en contactgegevens te verzamelen, abstracte hiv- en maternale gezondheidskaarten van de patiënt te verzamelen en basisbeoordelingen uit te voeren. Vervolginterviews en abstractie van de door de patiënt bijgehouden hiv-, maternale gezondheids- en kinderopvangkaarten waren gericht gedurende twee weken na de geboorte van de baby en toen de baby drie, zes, negen en 18 maanden oud was. Een huisbezoek en observatie werden uitgevoerd toen de baby tussen de 12 en 15 maanden oud was. Als de moeder niet bereikbaar was, werd de primaire verzorger van de baby geïnterviewd.

Beoordeling van primaire resultaten.

De primaire pediatrische uitkomst van cognitieve ontwikkeling op een leeftijd van negen en 18 maanden werd beoordeeld met behulp van de Mullen Scales of Early Learning, afgenomen door twee beoordelaars. De items werden naar behoefte vertaald in siSwati en aangepast voor en getest op emaSwati-kinderen in de relevante leeftijdsgroepen. Op het tijdstip van 18 maanden werd de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid beoordeeld door onafhankelijk een steekproef van 40 kinderen te scoren.

De primaire maternale uitkomst van psychosociaal welzijn werd beoordeeld met behulp van de Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), dichotoom gecategoriseerd als depressieve symptomen aanwezig (EPDS-score >13) of afwezig (EPDS-score ≤13). De grens werd geselecteerd op basis van werk in het naburige Zuid-Afrika door Tomlinson et al (2017). Het zelfvertrouwen van de ouders werd ook beoordeeld met behulp van de Maternal Self-Report Inventory (Short Form) (MSRI). Deze instrumenten werden aan vrouwen toegediend bij inschrijving en negen en achttien maanden na de bevalling.

Beoordeling van secundaire resultaten. Lengte, gewicht, hoofdomtrek en midden-bovenarmomtrek werden gemeten bij de bezoeken van het kind na 9 en 18 maanden en vergeleken met de normen die zijn vastgesteld door de WHO Multicentre Growth Reference Study.. [ref 49]. Er zijn drie afzonderlijke antropometrische metingen uitgevoerd en de mediaanwaarde is gebruikt. Retentie in zorg en pediatrische hiv-testen werden beoordeeld op basis van bezoeken aan de gezondheidszorg en de resultaten werden geabstraheerd uit meerdere bronnen, waaronder: door deelnemers bijgehouden maternale gezondheids-/ANC- en hiv-kaarten en kindergezondheids- en hiv-kaarten, postnatale zorg en kinderwelzijnsregisters in de klinieken, en het cliëntbeheerinformatiesysteem (CMIS) in sommige klinieken, evenals zelfrapportage. Naleving van voedingsaanbevelingen werd verkregen door rapport van moeder of verzorger. Mortaliteitsinformatie werd verkregen door rapporten van families.

Potentiële bemiddelaars. Informatie over routinematige zorgpraktijken en kenmerken van het huishouden werd verkregen door observatie met behulp van de Home Observation for Measurement of the Environment (HOME) Inventory [refs2 3] tijdens een huisbezoek op de leeftijd van 12-15 maanden. Huishoudens kregen tijdens dit observatiebezoek instructies om dagelijkse huishoudelijke activiteiten uit te voeren. Study Research Assistants (RA's) voltooiden een klassikale training over dit instrument en testten het vervolgens in het veld met behulp van niet-deelnemende huishoudens. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd beoordeeld door meerdere waarnemers de pilot te laten scoren en vervolgens discrepanties in de score te bespreken. Belangrijke, niet-routinematige kinderstimulatiepraktijken werden beoordeeld door middel van een interview met behulp van de Family Care Indicator, een reeks gestandaardiseerde vragen ontwikkeld als onderdeel van de UNICEF Multiple Indicator Cluster Surveys (MICS) versie 3 (2006), die bij baseline werd afgenomen bij alle deelnemende moeders die op dat moment kinderen hadden onder de vijf jaar, en aan alle moeders en verzorgers bij de beoordelingen na 9 en 18 maanden.

Potentiële verstorende factoren. Eswatini werd in 2016-2017 getroffen door een droogte en de impact ervan werd beoordeeld tijdens huisbezoeken (leeftijd 12-15 maanden) en tijdens het 18 maanden durende interview met behulp van de Household Food Insecurity Access Scale (HFIAS).

Besmettingsbeoordeling. Deelnemers in beide armen werden geïnterviewd over hun contact met m2m bij elk bezoek en bij de beoordeling na 18 maanden.

Statistische methoden.

Mullen scoort:

Scores van elk domein (visuele ontvangst, fijne motoriek, receptieve taal, expressieve taal en grove motoriek) werden afzonderlijk geanalyseerd. Voor elk domein werden de binnen-steekproefgemiddelden en standaarddeviaties van de ruwe scores per arm berekend. Om het begrip van de effectgroottes te vergemakkelijken, werden de Mullen-scores in elk domein vervolgens getransformeerd in binnen de studie gestandaardiseerde scores (Z-scores), waarvoor effectgroottes eenheidsveranderingen in de distributie-SD vertegenwoordigen. Multivariabele lineaire mixed effects regressiemodellen met een willekeurig effect voor inschrijvingsplaats werden toegepast om het verschil in de gestandaardiseerde gemiddelde scores tussen de twee onderzoeksarmen op elk tijdstip te testen. Aanpassers die op basis van de literatuur werden geselecteerd, waren onder meer de werkelijke leeftijd van het kind op de beoordelingsdatum, het geslacht van het kind en een indicator voor groeiachterstand (lengte-voor-leeftijd Z-score < 2) als proxy voor chronische ondervoeding. Er werden extra correctiefactoren in het multivariate model opgenomen op basis van hun sterke (p<=0,2) effecten in bivariate analyses: de grootte van het huishouden van de moeder bij inschrijving, de duur van het verblijf van de moeder op haar huidige locatie bij inschrijving, sociaaleconomische status van de moeder bij inschrijving, het aantal andere levende kinderen van de moeder bij inschrijving, haar aantal eerdere miskramen en haar opleidingsjaren.

Andere maatregelen. Groei: percentages kinderen met Z-scores van de door de WHO gestandaardiseerde antropometrische metingen < -2 bij de beoordelingen na 9 maanden en na 18 maanden werden gerapporteerd. Retentie van de moeder in de hiv-zorg: de tijd in de zorg werd berekend als dagen vanaf de datum van inschrijving voor het onderzoek tot het laatste gedocumenteerde bezoek zoals gevonden in de hiv-kaarten van de patiënt, het chronisch zorgdossier van de hiv-kliniek in de kliniek waar ze zich inschreven , het CMIS en uit zelfrapportage. Een log-rank-test voor gelijkheid van gemiddelde retentie tussen de twee armen werd uitgevoerd.

Sociaal-economische status: Principale componentenanalyse werd gebruikt om een ​​samengestelde score van sociaal-economische status te ontwikkelen op basis van gerapporteerde bezittingen van huishoudens, die voor analyse in kwintielen werd verdeeld. Indicator voor gezinszorg. Prestaties op individuele items werden beoordeeld en ook door middel van een gecombineerde score (mogelijk bereik: 0-6) van activiteiten die iemand in het huishouden naar verluidt met het kind heeft uitgevoerd: (1) "Lees boeken of kijk naar prentenboeken" (2) "Zing liedjes" (3) "Vertel verhalen" (4) "Speel met" (5) "Neem [het kind] mee naar buiten, het huis, het terrein, de tuin of de omheining" en (6) besteed tijd aan het benoemen, tellen en /of dingen tekenen."

Mediation analyse. Het multivariabele lineaire regressiemodel dat werd gebruikt in de primaire analyse van het tijdpunt van 18 maanden werd uitgebreid tot een gegeneraliseerd structureel vergelijkingsmodel om een ​​mogelijk mediërend effect te evalueren van het delen van boeken met het kind op de relaties tussen studie-arm en expressieve taalscores, en tussen studie-arm en visuele ontvangstscores. Robuuste variantieschatting werd gebruikt om te corrigeren voor siteclustering. De aanwezigheid van boeken delen werd gedefinieerd als een positieve reactie op item (1) op de Family Care Indicator op het tijdspunt van 18 maanden.