Évaluation d'une intervention de développement de la petite enfance chez les enfants nés de femmes infectées par le VIH à Eswatini

Méthodes d'intervention

Intervention DPE. Mothers2mothers (m2m) a été sélectionné pour tester une intervention parentale intégrée dans le programme standard intégré de soins prénatals et de PTME d'Eswatini développé selon les recommandations de l'option B+ de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Chaque clinique sélectionnée pour le test pilote avait déjà mis en place un programme de soutien par les pairs m2m mentor mother (MM) dans l'établissement, ainsi qu'un suivi des défaillants dans la communauté.

La stratégie d'intervention parentale, connue sous le nom de « uMntfwana Wami, uMntfwana Wetfu » (« Mon enfant, notre enfant ») était axée sur le soutien par les pairs pour les femmes enceintes et les parents/tuteurs de jeunes enfants afin de les aider à renforcer leur résilience et à acquérir des compétences pour soutenir leur développement des enfants.

Les mères mentors (MM) de M2m ont recruté des femmes enceintes dans les cliniques de soins prénatals/PTME. Les femmes séropositives et séronégatives étaient éligibles pour participer à l'intervention m2m. Les MM ECD communautaires, qui ont reçu cinq semaines de formation spécifique au programme, ont fourni l'intervention de formation parentale.

Méthodes d'évaluation

Conception d'évaluation. L'évaluation indépendante a été conçue comme une comparaison quasi-expérimentale entre les sites cliniques (et leurs communautés environnantes) mettant en œuvre l'intervention et les sites cliniques similaires ne mettant pas en œuvre l'intervention.

Calculs de taille d'échantillon. Une taille d'échantillon de 416 participants (213 bras d'intervention, 203 bras de comparaison) a été estimée suffisante pour détecter une différence cliniquement significative de 0,5 écart-type (ET) sur une échelle de Mullen normalisée selon l'âge, après avoir pris en compte une mortalité infantile potentielle de 10 % et 20 % de perte de suivi et prise en compte du regroupement au niveau de la clinique.

Inscription des participants. Dans les cliniques du bras d'intervention, les MM des établissements m2m ont référé à l'équipe d'étude des clientes de soins prénatals au troisième trimestre de grossesse, résidant dans la zone de desserte de la clinique et intéressées à participer à la fois à l'intervention et à l'étude. Dans les cliniques du bras de comparaison, les infirmières ont référé les femmes enceintes du troisième trimestre intéressées à l'étude. Un assistant de recherche de l'étude basé dans chaque clinique a effectué une sélection d'éligibilité et obtenu un consentement éclairé. Bien que les femmes puissent participer à l'intervention de formation parentale quel que soit leur statut sérologique, l'évaluation a été conçue pour évaluer son effet uniquement sur le sous-groupe de mères séropositives. Les critères d'inclusion des participants étaient : une femme, âgée d'au moins 18 ans, dont le statut séropositif pour le VIH était confirmé et enregistré sur un dossier ou un registre clinique, se rendant à la clinique de PTME au cours du 3e trimestre de la grossesse et résidente vérifiée dans la zone de desserte définie par la clinique. Les participants qui prévoyaient de déménager en dehors de la zone de couverture ou de transférer les soins du VIH vers un autre site, n'ont pas fourni de consentement écrit pour participer à l'étude ou n'ont pas rempli le questionnaire d'inscription ont été exclus.

Collecte et suivi des données. Les participants à l'étude ont été interrogés lors de l'inscription pour recueillir des informations démographiques et de contact, résumer les cartes VIH et de santé maternelle détenues par les patients et effectuer des évaluations de base. Les entretiens de suivi et l'abstraction des cartes VIH, de santé maternelle et de santé infantile détenues par les patientes ont été ciblés pendant deux semaines après la naissance du bébé et lorsque le bébé a atteint l'âge de trois, six, neuf et 18 mois. Une visite à domicile et une observation ont été effectuées lorsque le bébé avait entre 12 et 15 mois. Si la mère n'était pas joignable, la principale personne qui s'occupait du bébé était interrogée.

Évaluation des résultats primaires.

Le principal résultat pédiatrique du développement cognitif à l'âge de neuf et 18 mois a été évalué à l'aide des échelles Mullen d'apprentissage précoce, administrées par deux évaluateurs. Les éléments ont été traduits en siSwati selon les besoins et adaptés et testés sur des enfants emaSwati dans les groupes d'âge concernés. Au bout de 18 mois, la fiabilité inter-évaluateurs a été évaluée en évaluant indépendamment un échantillon de 40 enfants.

Le principal résultat maternel du bien-être psychosocial a été évalué à l'aide de l'échelle de dépression postnatale d'Edimbourg (EPDS), classée de manière dichotomique en symptômes dépressifs présents (score EPDS> 13) ou absents (score EPDS ≤ 13). Le seuil a été sélectionné sur la base des travaux menés en Afrique du Sud voisine par Tomlinson et al (2017). La confiance en soi des parents a également été évaluée à l'aide du Maternal Self-Report Inventory (Short Form) (MSRI). Ces instruments ont été administrés aux femmes lors de l'inscription et à neuf et 18 mois après l'accouchement.

Évaluation des résultats secondaires. La taille, le poids, le périmètre crânien et le périmètre brachial ont été mesurés lors des visites de l'enfant à 9 et 18 mois et comparés aux normes établies par l'étude multicentrique de référence sur la croissance de l'OMS.[ref 49]. Trois mesures anthropométriques distinctes ont été prises et la valeur médiane utilisée. La rétention dans les soins et le dépistage pédiatrique du VIH ont été évalués sur la base des visites de soins de santé et des résultats extraits de plusieurs sources, notamment : les cartes de santé maternelle/ANC et VIH détenues par les participants et les cartes de santé infantile et VIH, les registres de soins postnatals et de protection de l'enfance dans les cliniques, et le système d'information sur la gestion des clients (CMIS) dans certaines cliniques, ainsi que l'auto-évaluation. La conformité aux recommandations d'alimentation a été obtenue par le rapport de la mère ou du soignant. Les informations sur la mortalité ont été obtenues par rapport des familles.

Médiateurs potentiels. Des informations sur les pratiques de soins de routine et les caractéristiques du ménage ont été obtenues par observation à l'aide de l'inventaire d'observation à domicile pour la mesure de l'environnement (HOME) [réfs2 3] lors d'une visite à domicile à l'âge de 12 à 15 mois. Les ménages ont reçu pour instruction d'effectuer les activités ménagères quotidiennes au cours de cette visite d'observation. Les assistants de recherche (AR) de l'étude ont suivi une formation en classe sur cet instrument, puis l'ont testé sur le terrain auprès de ménages non participants. La fiabilité inter-évaluateurs a été évaluée en demandant à plusieurs observateurs de noter le pilote, puis de discuter des écarts de notation. Les principales pratiques de stimulation de l'enfant non routinières ont été évaluées au moyen d'un entretien à l'aide de l'indicateur de soins familiaux, une série de questions standardisées élaborées dans le cadre de la version 3 (2006) des enquêtes en grappes à indicateurs multiples (MICS) de l'UNICEF, qui a été administrée au départ à tous les participants. mères qui à l'époque avaient des enfants de moins de cinq ans, et à toutes les mères et soignants lors des évaluations à 9 mois et à 18 mois.

Facteurs de confusion potentiels. Eswatini a été touché par une sécheresse en 2016-2017 et son impact a été évalué lors de visites à domicile (12-15 mois) et lors de l'entretien de 18 mois à l'aide de l'échelle d'accès à l'insécurité alimentaire des ménages (HFIAS).

Évaluation de la contamination. Les participants des deux bras ont été interrogés sur leur contact avec m2m à chaque visite et lors de l'évaluation à 18 mois.

Méthodes statistiques.

Mullen marque :

Les scores de chaque domaine (réception visuelle, motricité fine, langage réceptif, langage expressif et motricité globale) ont été analysés séparément. Pour chaque domaine, les moyennes intra-échantillon et les écarts-types des scores bruts par bras ont été calculés. Pour faciliter la compréhension des tailles d'effet, les scores de Mullen dans chaque domaine ont ensuite été transformés en scores standardisés d'échantillon intra-étude (scores Z), pour lesquels les tailles d'effet représentent les changements unitaires dans la distribution SD. Des modèles de régression à effets mixtes linéaires multivariables avec un effet aléatoire pour le site d'inscription ont été appliqués pour tester la différence des scores moyens standardisés entre les deux bras de l'étude à chaque instant. Les ajusteurs sélectionnés sur la base de la littérature comprenaient l'âge réel de l'enfant à la date de l'évaluation, le sexe de l'enfant et un indicateur de retard de croissance (score Z longueur-pour-âge < 2) comme indicateur indirect de la malnutrition chronique. Des ajusteurs supplémentaires ont été inclus dans le modèle multivarié sur la base de leurs effets forts (p<=0,2) dans les analyses bivariées : la taille du ménage de la mère à l'inscription, la durée de résidence de la mère à son emplacement actuel à l'inscription, les actifs du ménage le statut socio-économique de la mère à l'inscription, le nombre d'autres enfants vivants de la mère à l'inscription, son nombre de fausses couches antérieures et ses années d'études.

Autres mesures. Croissance : les pourcentages d'enfants avec des scores Z des mesures anthropométriques normalisées par l'OMS < -2 lors des évaluations à 9 mois et à 18 mois ont été signalés. Rétention maternelle dans les soins du VIH : la durée des soins a été calculée en jours entre la date d'inscription à l'étude et la dernière visite documentée, comme indiqué dans les cartes VIH détenues par les patients, le dossier de soins chroniques de la clinique VIH de la clinique où ils se sont inscrits , du CMIS et de l'auto-déclaration. Un test du log-rank pour l'égalité de la rétention moyenne entre les deux bras a été réalisé.

Statut socio-économique : L'analyse en composantes principales a été utilisée pour développer un score composite du statut socio-économique basé sur les actifs déclarés du ménage, qui a été divisé en quintiles pour l'analyse. Indicateur de soins familiaux. Les performances sur des éléments individuels ont été évaluées ainsi que par un score combiné (fourchette possible : 0-6) des activités qu'une personne du ménage aurait effectuées avec l'enfant : (1) "Lire des livres ou regarder des livres d'images" (2) "Chanter des chansons" (3) "Raconter des histoires" (4) "Jouer avec" (5) "Emmener [l'enfant] hors de la maison, de l'enceinte, de la cour ou de l'enclos" et (6) passer du temps à nommer, compter et /ou dessiner des choses."

Analyse de médiation. Le modèle de régression linéaire multivariable utilisé dans l'analyse principale de la période de 18 mois a été étendu à un modèle d'équation structurelle généralisée pour évaluer un effet médiateur potentiel du partage de livres avec l'enfant sur les relations entre le bras d'étude et les scores de langage expressif, et entre bras d'étude et scores de réception visuelle. Une estimation robuste de la variance a été utilisée pour ajuster le regroupement des sites. La présence du partage de livres a été définie comme une réponse positive à l'élément (1) de l'indicateur de garde familiale au point temporel de 18 mois.