Ocena wczesnej interwencji rozwojowej wśród dzieci urodzonych przez kobiety zakażone wirusem HIV w Eswatini

Metody interwencji

Interwencja ECD. Mothers2mothers (m2m) zostało wybrane do pilotażowego testu interwencji rodzicielskiej zintegrowanej ze standardową zintegrowaną opieką przedporodową Eswatini i programem PMTCT opracowanym zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) Opcja B +. Każda klinika wybrana do testu pilotażowego wdrożyła już w placówce program wsparcia rówieśników m2m-matki-mentorki (MM), a także działania następcze w społeczności.

Strategia interwencji rodzicielskiej, znana jako „uMntfwana Wami, uMntfwana Wetfu” („Moje dziecko, nasze dziecko”) koncentrowała się na rówieśniczym wsparciu kobiet w ciąży i rodziców/opiekunów małych dzieci, aby pomóc im w budowaniu odporności i zdobywaniu umiejętności wspierania ich rozwój dzieci.

Mentor Mothers (MM) M2m rekrutowały kobiety w ciąży do klinik ANC/PMTCT. Zarówno kobiety zakażone wirusem HIV, jak i kobiety zakażone wirusem HIV kwalifikowały się do udziału w interwencji m2m. MM ECD z siedzibą w społeczności, którzy przeszli pięciotygodniowe szkolenie w zakresie konkretnego programu, zapewnili interwencję szkoleniową dla rodziców.

Metody oceny

Projekt oceny. Niezależna ocena została zaprojektowana jako quasi-eksperymentalne porównanie między ośrodkami klinicznymi (i otaczającymi je społecznościami) wdrażającymi interwencję a podobnymi ośrodkami klinicznymi, które nie wdrażają interwencji.

Obliczenia wielkości próbki. Oszacowano, że wielkość próby 416 uczestników (213 grupa interwencyjna, 203 grupa porównawcza) była wystarczająca do wykrycia klinicznie znaczącej różnicy wynoszącej 0,5 odchylenia standardowego (SD) w skali Mullena znormalizowanej dla wieku, po uwzględnieniu potencjalnej 10% śmiertelności dzieci i 20% strata na obserwację i uwzględnienie grupowania na poziomie kliniki.

Rejestracja uczestników. W klinikach ramienia interwencyjnego MM placówki m2m skierowali do zespołu badawczego pacjentki z ANC w trzecim trymestrze ciąży, mieszkające w rejonie zlewni kliniki i zainteresowane uczestnictwem zarówno w interwencji, jak i badaniu. W klinikach ramienia porównawczego pielęgniarki kierowały do ​​badania zainteresowane kobiety w ciąży w trzecim trymestrze ciąży. Asystent badania w każdej klinice przeprowadził badanie kwalifikacyjne i uzyskał świadomą zgodę. Chociaż kobiety mogły uczestniczyć w interwencji szkoleniowej rodziców niezależnie od statusu HIV, ocena została zaprojektowana tak, aby ocenić jej wpływ tylko na podgrupę matek zakażonych wirusem HIV. Kryteriami włączenia uczestników były: kobieta w wieku co najmniej 18 lat, z potwierdzonym statusem HIV dodatnim odnotowanym w karcie lub rejestrze kliniki, odwiedzająca klinikę PMTCT w 3. Uczestnicy, którzy planowali przenieść się poza obszar zlewni lub przenieść opiekę nad HIV do innego miejsca, nie wyrazili pisemnej zgody na udział w badaniu lub nie wypełnili kwestionariusza rekrutacyjnego, zostali wykluczeni.

Zbieranie danych i monitorowanie. Z uczestnikami badania przeprowadzono wywiady podczas rejestracji w celu zebrania informacji demograficznych i kontaktowych, abstrakcyjnych kart zdrowia matki i HIV posiadanych przez pacjentów oraz przeprowadzenia oceny wyjściowej. Wywiady kontrolne i pobieranie posiadanych przez pacjentkę kart dotyczących HIV, zdrowia matki i opieki nad dzieckiem były ukierunkowane na dwa tygodnie po urodzeniu dziecka oraz gdy dziecko osiągnęło wiek trzech, sześciu, dziewięciu i 18 miesięcy. Wizytę domową i obserwację przeprowadzono, gdy dziecko miało 12-15 miesięcy. Jeśli matka nie była osiągalna, przeprowadzano wywiad z głównym opiekunem dziecka.

Podstawowa ocena wyników.

Pierwotny pediatryczny wynik rozwoju poznawczego w wieku 9 i 18 miesięcy oceniono za pomocą Skal Mullena wczesnego uczenia się, zarządzanych przez dwóch oceniających. W razie potrzeby pozycje zostały przetłumaczone na język siSwati i dostosowane oraz przetestowane na dzieciach emaSwati w odpowiednich grupach wiekowych. W 18-miesięcznym punkcie czasowym oceniono rzetelność między oceniającymi, niezależnie oceniając próbę 40 dzieci.

Pierwotny dobrostan psychospołeczny matki oceniono za pomocą Edynburskiej Skali Depresji Poporodowej (EPDS), podzielonej dychotomicznie na objawy depresyjne obecne (wynik EPDS >13) lub brak (wynik EPDS ≤13). Punkt odcięcia został wybrany na podstawie pracy w sąsiedniej Afryce Południowej przez Tomlinsona i in. (2017). Oceniono również pewność siebie rodziców za pomocą kwestionariusza samoopisowego matki (formularz skrócony) (MSRI). Instrumenty te podawano kobietom podczas rejestracji oraz 9 i 18 miesięcy po porodzie.

Ocena wyników drugorzędowych. Długość, wagę, obwód głowy i obwód połowy ramienia mierzono podczas wizyt u dzieci w wieku 9 i 18 miesięcy i porównywano z normami ustalonymi przez WHO Multicentre Growth Reference Study.[ref. 49]. Wykonano trzy oddzielne pomiary antropometryczne i wykorzystano wartość mediany. Retencja w opiece i pediatryczne testy na obecność wirusa HIV zostały ocenione na podstawie wizyt w placówkach służby zdrowia i wyników uzyskanych z wielu źródeł, w tym: posiadanych przez uczestników kart zdrowia matki/ANC i HIV oraz kart zdrowia dziecka i HIV, rejestrów opieki poporodowej i dobrostanu dzieci w klinikach oraz system informacji o zarządzaniu klientem (CMIS) w niektórych klinikach, a także raport własny. Zgodność z zaleceniami żywieniowymi uzyskano na podstawie raportu matki lub opiekuna. Informacje o śmiertelności uzyskano na podstawie raportów rodzin.

Potencjalni mediatorzy. Informacje na temat rutynowych praktyk opiekuńczych i charakterystyki gospodarstwa domowego uzyskano poprzez obserwację za pomocą Inwentarza Obserwacji Domowej do Pomiaru Środowiska (HOME) [ref. 2 3] podczas wizyty domowej w wieku 12-15 miesięcy. Podczas tej wizyty obserwacyjnej gospodarstwa domowe zostały poinstruowane o wykonywaniu codziennych czynności domowych. Asystenci badania naukowego (RA) przeszli szkolenie w klasie dotyczące tego instrumentu, a następnie przetestowali go w terenie, korzystając z nieuczestniczących gospodarstw domowych. Wiarygodność między oceniającymi została oceniona przez wielu obserwatorów, którzy ocenili pilota, a następnie omówili rozbieżności w punktacji. Kluczowe, nierutynowe praktyki stymulacji dzieci zostały ocenione za pomocą wywiadu przy użyciu Family Care Indicator, serii standardowych pytań opracowanych w ramach UNICEF Multiple Indicator Cluster Surveys (MICS) wersja 3 (2006), które zostały podane na początku wszystkim uczestniczącym matek, które w tym czasie miały dzieci poniżej piątego roku życia, a także wszystkim matkom i opiekunom podczas ocen w wieku 9 i 18 miesięcy.

Potencjalne czynniki zakłócające. Eswatini została dotknięta suszą w latach 2016-2017, a jej skutki oceniano podczas wizyt domowych (wiek 12-15 miesięcy) oraz podczas 18-miesięcznego wywiadu za pomocą Skali Dostępu do Braku Bezpieczeństwa Żywności (HFIAS).

Ocena zanieczyszczenia. Z uczestnikami obu grup przeprowadzono wywiady na temat ich kontaktu z m2m podczas każdej wizyty i podczas 18-miesięcznej oceny.

Metody statystyczne.

Wyniki Mullena:

Wyniki z każdej domeny (recepcja wzrokowa, motoryka mała, język receptywny, język ekspresyjny i motoryka duża) zostały przeanalizowane oddzielnie. Dla każdej domeny obliczono średnie wewnątrzpróbkowe i odchylenia standardowe surowych wyników według ramienia. Aby ułatwić zrozumienie wielkości efektów, wyniki Mullena w każdej domenie zostały następnie przekształcone w znormalizowane wyniki w próbie wewnątrz badania (wyniki Z), dla których rozmiary efektów reprezentują jednostkowe zmiany w rozkładzie SD. Zastosowano modele regresji wielowymiarowych liniowych efektów mieszanych z losowym efektem dla miejsca rejestracji, aby przetestować różnicę w standaryzowanych średnich wynikach między dwoma ramionami badania w każdym punkcie czasowym. Dostosowacze wybrane na podstawie literatury obejmowały rzeczywisty wiek dziecka w dniu oceny, płeć dziecka oraz wskaźnik zahamowania wzrostu (wynik Z-score długości w stosunku do wieku < 2) jako przybliżenie przewlekłego niedożywienia. Dodatkowe regulatory zostały uwzględnione w modelu wielowymiarowym na podstawie ich silnych (p<=0,2) efektów w analizach dwuwymiarowych: wielkość gospodarstwa domowego matki w momencie rejestracji, długość zamieszkania matki w jej obecnym miejscu w momencie rejestracji, majątek gospodarstwa domowego oparty na status społeczno-ekonomiczny matki w momencie rejestracji, liczba innych żyjących dzieci matki w chwili rejestracji, liczba jej poprzednich poronień i lata nauki.

Inne środki. Wzrost: Odnotowano odsetek dzieci z wynikami Z znormalizowanych pomiarów antropometrycznych WHO < -2 po 9 i 18 miesiącach oceny. Zatrzymanie matek w opiece nad HIV: Czas opieki obliczono jako dni od daty włączenia do badania do ostatniej udokumentowanej wizyty, jak stwierdzono w posiadanych przez pacjentkę kartach HIV, aktach opieki przewlekłej kliniki HIV w klinice, do której się zapisały , CMIS i na podstawie samoopisu. Przeprowadzono test log-rank dla równości średniej retencji między dwoma ramionami.

Status społeczno-ekonomiczny: Analiza głównych składników została wykorzystana do opracowania złożonego wyniku statusu społeczno-ekonomicznego na podstawie zgłoszonych aktywów gospodarstw domowych, który został podzielony na kwintyle do analizy. Wskaźnik opieki nad rodziną. Oceniono wyniki w zakresie poszczególnych pozycji, a także poprzez łączny wynik (możliwy zakres: 0-6) czynności, które ktoś w gospodarstwie domowym wykonywał z dzieckiem: (1) „Czytanie książek lub oglądanie książeczek z obrazkami” (2) „Śpiewaj piosenki” (3) „Opowiadaj historie” (4) „Baw się z” (5) „Zabierz [dziecko] poza dom, osiedle, podwórko lub zagrodę” oraz (6) spędzaj czas na nazywaniu, liczeniu i /lub rysowanie rzeczy.”

Analiza mediacji. Wielowymiarowy model regresji liniowej zastosowany w pierwotnej analizie 18-miesięcznego punktu czasowego został rozszerzony na uogólniony model równania strukturalnego w celu oceny potencjalnego efektu pośredniczącego dzielenia się książkami z dzieckiem na relacje między grupą badaną a ekspresyjnymi wynikami językowymi oraz między ramię badania i wyniki odbioru wizualnego. Solidne oszacowanie wariancji zostało wykorzystane do dostosowania do grupowania witryn Obecność udostępniania książek została zdefiniowana jako pozytywna odpowiedź na pozycję (1) we wskaźniku opieki rodzinnej w 18-miesięcznym punkcie czasowym.