Brug af telemonitorering til at lette titrering af medicin til hjertesvigt (Medly Titrate)

BAGGRUND Hjertesvigt (HF) er en almindelig diagnose, der rammer mindst 26 millioner mennesker verden over. Baseret på tilgængelige data fra USA og Europa varierer den samlede prævalens af HF fra 1 % til 12 %. Livstidsrisikoen ved at udvikle HF, vurderet og rapporteret baseret på en stor, forskelligartet, multi-kohorte-gruppe på 39.578 deltagere, blev vist at være omkring 30 % til 42 % hos hvide mænd, 20 % til 29 % hos sorte mænd, 32 % til 39 % hos hvide kvinder og 24 % til 46 % hos sorte kvinder. Overlevelsesrater rapporteret i undersøgelser varierede også, hvor data fra USA og Europa indikerer en 1-års overlevelsesrate på 89 % til 70 %, og 5-års overlevelsesrater varierende fra 59 % til så lavt som 35 %, hvilket afspejler en betydelig stigning i risikoen for død sammenlignet med den generelle alders- og kønsmatchede befolkning.

Uoverensstemmelserne i estimaterne kan højst sandsynligt tilskrives forskelle i patientudvælgelse, samt konstaterings- og justeringsmetoder, men uanset de præcise rater er flere tendenser kongruente på tværs af undersøgelser, herunder høj prævalens, reduceret forventet levetid, forværret profil med aldring og i bedste fald stagnerende forekomst i de sidste årtier. Disse tendenser har enorme konsekvenser, da HF-patienter er storforbrugere af sundhedsressourcer.

Storstilede randomiserede kontrollerede forsøg har vist, at angiotensinreceptor-neprilysinhæmmere, angiotensinkonverterende enzymhæmmere (ACEI'er), angiotensinreceptorblokkere (ARB'er), betablokkere og mineralokortikoidreceptorantagonister alle forbedrer de kliniske resultater hos HF-patienter, hvilket tyder på, at deres kombination kunne oversættes til en relativ risikoreduktion på 60-70 % i dødelighed af alle årsager, og kliniske retningslinjer anbefaler optitrering af behandlingerne til maksimalt tolererede doser. I klinisk praksis viste beviser fra 12.440 HF-patienter fra European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry, at omkring 30 % af patienterne var på måldoser af ACEI'er, 18 % var på måldoser af betablokkere, og ca. en tredjedel havde ingen dokumenteret årsag til den manglende optitrering. Barrierer for medicintitrering omfatter sundhedsudbyders viden, selveffektivitet og holdninger, patientrelaterede faktorer og begrænset tid og støttefaciliteter for at muliggøre regelmæssig overvågning.

Fjernmonitorering af patienten er en potentiel komponent i håndteringen af ​​HF, der kan levere pålidelige og fysiologiske data i realtid til klinisk beslutningsstøtte, alarmering og patientens selvstyring. Telemonitorering gør det muligt for patienter at spore deres vitale tegn og symptomer og også at modtage automatiseret instruktion og klinisk intervention i "underviselige øjeblikke" (dvs. klare handlinger gives, når konteksten er mest passende). De automatiserede instruktioner er baseret på aktuelle fysiologiske målinger, selvovervågede symptomer og kan let analyseres. Automatiserede realtidsadvarsler og hyppigt indsamlede og analyserede fysiologiske/symptomdata kan også understøtte kliniske beslutninger fra sundhedsudbydere. Adskillige tidligere undersøgelser, herunder 2 undersøgelser udført af samme forskerhold, har vist, at brugen af ​​telemonitoreringsinterventioner til håndtering af kroniske lidelser kan føre til positive helbredsresultater og betydelige reduktioner i sundhedsudgifterne, hvis interventionen designes og implementeres hensigtsmæssigt. Telemonitorering for HF-patienter har vist sig at være særlig gavnlig, idet den viser reduceret dødelighed (risikoforhold=0,64; 95 % konfidensinterval: 0,48-0,85), reduktion i brugen af ​​sundhedsydelser og lignende eller forbedret livskvalitet og tilfredshed sammenlignet med standardpleje.

Som svar på disse beviser er Medly, et telemonitoreringsprogram for patienter med hjertesvigt (HF) blevet lanceret på University Health Network (UHN). Dette program er integreret i Ted Rogers Center of Excellence in Heart Function på Peter Munk Cardiac Center (PMCC) som en del af standarden for pleje.

MÅL Det primære formål med denne undersøgelse er at evaluere effektiviteten og sikkerheden af ​​implementeringen af ​​telemonitorering for at lette titrering af HF-medicin og dens indvirkning på.

Telemonitoring-titreringsstyringsstrategien vil blive sammenlignet med standardtitreringsstyringsprogrammet, der består af regelmæssige besøg på kontoret.

Hypotesen, der ligger til grund for undersøgelsens primære mål, er, at begge håndteringsstrategier vil gøre det muligt for en sammenlignelig andel af patienterne at nå optimale doser af HF-medicin inden for lignende tidsrammer, men at telemonitorering vil reducere omkostningerne til sundhedsressourceudnyttelsen og patientbyrden betydeligt.

Det sekundære formål med denne undersøgelse er at opnå en dybere forståelse af erfaringerne fra klinikere og HF-patienter, der deltager i fjerntitreringsprogrammet, for at udvikle bedre bevidsthed om de faktorer, der kan påvirke implementeringen og effektiviteten af ​​interventionen positivt.

Det mobiltelefonbaserede telemonitoreringssystem (Medly) gør det muligt for patienter med HF at tage klinisk relevante fysiologiske målinger med trådløst hjemmemedicinsk udstyr udover at besvare symptomspørgsmål på mobiltelefonen. Målingerne overføres automatisk og trådløst til mobiltelefonen og derefter til en dataserver. Specifikt overvåger patienter daglig vægt, blodtryk/puls, symptomer, og nogle patienter overvåger deres aktivitet som bestemt af deres kardiolog. Automatiske egenomsorgsinstruktioner/beskeder, der er omhyggeligt udviklet med sundhedsspecialister, sendes til patienten baseret på aflæsningerne og rapporterede symptomer. Hvis der er tegn på, at deres status er forværret, sendes en alarm til en kliniker på Hjertefunktionsklinikken. Gennem en sikker webportal modtager klinikere alle relevante patientdata og giver dem derved adgang til aktuelle tendenser og historiske data rapporteret af deres patienter. Klinikere vil bruge oplysninger leveret af Medly for at lette fjerntitrering af HF-medicindoser. En foruddefineret titreringshåndteringsstrategi vil blive etableret under det indledende klinikbesøg i overensstemmelse med retningslinjerne for HF-ledelse. Efterfølgende vil der ske telefoniske kontakter med 2 ugers mellemrum for at titrere medicindoser, baseret på patientrapporterede data.

INDTÆGNING AF PATIENTDATA Patienter vil blive fulgt i hele deres tid i Medly Titrate-programmet. Dataindsamling vil omfatte telemonitoreringsdata, patientlabtest og undersøgelsesresultater, applikationsbrugsdata, data vedrørende sundhedsudnyttelse.

Alle patienter, der er randomiseret i undersøgelsesgruppen, vil også blive inviteret til at deltage i individuelle interviews med henblik på at vurdere deres erfaringer og opfattelser af programmet efter afslutning af titreringen.

UDBYDER- OG PROGRAMPERSONALE DATAINDHANDLING Sundhedsudbydere og programpersonale vil blive bedt om at deltage i interviews for at bestemme deres opfattelse af Medly Titrate-programmet og af dets implementering inden for eksisterende kliniktjenester.

DATAANALYSE Der vil løbende blive kørt beskrivende statistik på alle patientresultatmål for at overvåge programmet med henblik på kvalitetsforbedring. Parametriske og ikke-parametriske tests vil blive udført for at sammenligne data ved baseline og afslutning af titrering.

Statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af den statistiske softwareapplikation SPSS. Interviewdata vil blive analyseret ved hjælp af en konventionel indholdsanalysetilgang. To evaluatorer vil analysere transskriptionerne uafhængigt og diskutere deres resultater, indtil der er opnået konsensus. Softwareprogrammet NVivo vil blive brugt til at hjælpe med at organisere transskriptionsdataene til analyse.

Den underliggende antagelse er, at både fjerntitrering og standardbesøg på kontoret vil give lignende kliniske resultater, men at fjernstyringsstrategien vil reducere sundhedsressourceudnyttelsen betydeligt. Derfor vil der blive udført non-inferioritets- og overlegenhedsanalyser. Intention-to-treat-populationen, som vil omfatte alle randomiserede patienter, skal være den undersøgelsespopulation, der anvendes til non-inferioritetsanalysen. Den per-protokol-population, som vil omfatte alle patienter, der er blevet behandlet i henhold til protokol, med undtagelse af dem, der: (a) udviste utilstrækkelig overensstemmelse, eller (b) trak sig ud af randomiseret behandling for tidligt uden årsag, skal være den undersøgelsespopulation, der anvendes til overlegenhedsanalyse.

FORMIDLINGSSTRATEGI Resultaterne vil blive delt med beslutningstagere i Medly-programmet og HF-klinikken, efterhånden som de bliver tilgængelige, da de vil blive brugt til kvalitetsforbedringsformål. Da disse resultater desuden vil være af interesse for andre kliniske miljøer, der har til hensigt at implementere lignende teleovervågningsprogrammer, planlægger efterforskerne at formidle resultaterne gennem publikationer i passende videnskabelige tidsskrifter og gennem præsentationer på videnskabelige konferencer, såvel som andre relevante medieveje (f. nyhedsrapporter).