Použití telemonitoringu k usnadnění titrace léků na srdeční selhání (Medly Titrate)

STAV TECHNIKY Srdeční selhání (HF) je běžnou diagnózou, která postihuje nejméně 26 milionů lidí na celém světě. Na základě dostupných údajů z USA a Evropy se celková prevalence srdečního selhání pohybuje od 1 % do 12 %. Celoživotní rizika rozvoje srdečního selhání, hodnocená a hlášená na základě velké, různorodé, multikohortní skupiny 39 578 účastníků, se ukázala být asi 30 % až 42 % u bílých mužů, 20 % až 29 % u černých mužů, 32 % na 39 % u bílých žen a 24 % až 46 % u černošek. Míra přežití uváděná ve studiích se také lišila, přičemž údaje z USA a Evropy naznačovaly jednoleté přežití 89 % až 70 % a 5leté přežití v rozmezí od 59 % až po pouhých 35 %, což odráží významný nárůst. v riziku úmrtí ve srovnání s běžnou věkově a genderově odpovídající populací.

Nesrovnalosti v odhadech lze s největší pravděpodobností přičíst rozdílům ve výběru pacientů, stejně jako v přístupech zjišťování a přizpůsobení, avšak bez ohledu na přesné míry je několik trendů ve studiích shodných, včetně vysoké prevalence, snížené očekávané délky života, zhoršujícího se profilu s stárnutí a přinejlepším stagnující četnost výskytu za posledních několik desetiletí. Tyto trendy mají obrovské důsledky, protože pacienti se srdečním selháním jsou hlavními spotřebiteli zdrojů zdravotní péče.

Rozsáhlé randomizované kontrolované studie prokázaly, že inhibitory angiotenzinového receptoru-neprilysinu, inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI), blokátory receptoru angiotensinu (ARB), beta-blokátory a antagonisté mineralokortikoidních receptorů zlepšují klinické výsledky u pacientů se srdečním selháním, což naznačuje, že jejich kombinace by se mohlo promítnout do 60-70% snížení relativního rizika mortality ze všech příčin a klinické směrnice doporučují titrovat léčbu na maximální tolerované dávky. V klinické praxi však důkazy od 12 440 pacientů se srdečním selháním z dlouhodobého registru Evropské společnosti pro kardiologické selhání ukázaly, že asi 30 % pacientů bylo na cílových dávkách ACEI, 18 % na cílových dávkách beta-blokátorů a přibližně jedna třetina neměla žádný zdokumentovaný důvod pro selhání titrace nahoru. Překážky titrace medikace zahrnují znalosti poskytovatele zdraví, vlastní účinnost a postoje, faktory související s pacientem a omezený čas a podpůrná zařízení umožňující pravidelné sledování.

Vzdálené monitorování pacienta je potenciální složkou v managementu srdečního selhání, která může poskytovat spolehlivá fyziologická data v reálném čase pro podporu klinického rozhodování, varování a sebeřízení pacienta. Telemonitoring umožňuje pacientům sledovat jejich vitální známky a symptomy a také přijímat automatizované instrukce a klinickou intervenci během „učitelných okamžiků“ (tj. jasné akce jsou poskytovány, když je kontext nejvhodnější). Automatizované instrukce jsou založeny na aktuálních fyziologických měřeních, samosledovaných symptomech a lze je snadno analyzovat. Automatizované výstrahy v reálném čase a často shromažďované a analyzované fyziologické/symptomové údaje mohou také podpořit klinická rozhodnutí poskytovatelů zdravotní péče. Několik předchozích studií, včetně 2 studií provedených stejným výzkumným týmem, ukázalo, že použití intervencí telemonitoringu pro zvládání chronických stavů může vést k pozitivním zdravotním výsledkům a významnému snížení nákladů na zdravotní péči, pokud je intervence navržena a implementována správně. Telemonitoring u pacientů se srdečním selháním se ukázal jako zvláště přínosný a prokázal sníženou mortalitu (poměr rizika = 0,64; 95% interval spolehlivosti: 0,48–0,85), snížení využívání zdravotnických služeb a podobná nebo zlepšená kvalita života a spokojenosti ve srovnání se standardní péčí.

V reakci na tyto důkazy byl na Univerzitní zdravotnické síti (UHN) spuštěn Medly, program telemonitoringu pro pacienty se srdečním selháním (HF). Tento program je integrován do Centra excelence Ted Rogers pro srdeční funkce v Peter Munk Cardiac Center (PMCC) jako součást standardu péče.

CÍLE Primárním cílem této studie je vyhodnotit účinnost a bezpečnost implementace telemonitoringu k usnadnění titrace HF medikace a jejího dopadu na.

Strategie řízení titrace pomocí telemonitoringu bude porovnána se standardním programem řízení titrace sestávajícím z pravidelných návštěv na pracovišti.

Hypotéza, která je základem primárního cíle studie, je, že obě strategie řízení umožní srovnatelnému podílu pacientů dosáhnout optimálních dávek léků na srdeční selhání v podobných časových rámcích, ale že telemonitoring významně sníží náklady na využití zdrojů zdravotní péče a zátěž pacientů.

Sekundárním cílem této studie je získat hlubší porozumění zkušenostem lékařů a pacientů se srdečním selháním, kteří se účastní programu dálkové titrace, za účelem vytvoření lepšího povědomí o faktorech, které mohou pozitivně ovlivnit realizaci a účinnost intervence.

Systém telemonitoringu na bázi mobilního telefonu (Medly) umožňuje pacientům se HF kromě zodpovězení příznakových otázek na mobilním telefonu provádět klinicky relevantní fyziologická měření pomocí bezdrátových domácích lékařských zařízení. Měření jsou automaticky a bezdrátově přenášena do mobilního telefonu a poté na datový server. Konkrétně pacienti sledují denní hmotnost, krevní tlak/tepovou frekvenci, symptomy a někteří pacienti sledují svou aktivitu, jak určí jejich kardiolog. Automatizované pokyny/zprávy pro sebeobsluhu, které byly pečlivě vyvinuty se zdravotnickými specialisty, jsou zasílány pacientovi na základě naměřených hodnot a hlášených příznaků. Pokud se objeví známky zhoršování jejich stavu, je odesláno upozornění lékaři na klinice srdeční funkce. Prostřednictvím zabezpečeného webového portálu dostávají lékaři všechna relevantní data o pacientech, což jim umožňuje přístup k aktuálním trendům a historickým údajům hlášeným jejich pacienty. Kliničtí lékaři využijí informace poskytnuté společností Medly k usnadnění vzdálené titrace dávek léků na HF. Předem definovaná strategie řízení titrace bude stanovena během úvodní klinické návštěvy v souladu s pokyny pro řízení srdečního selhání. Následně budou ve 2týdenních intervalech probíhat telefonické kontakty za účelem titrování dávek léků na základě údajů hlášených pacientem.

ZÍSKÁVÁNÍ ÚDAJŮ O PACIENTE Pacienti budou sledováni po dobu trvání programu Medly Titrate Program. Získávání dat bude zahrnovat data z telemonitoringu, výsledky laboratorních testů a vyšetření pacientů, data o používání aplikací, data týkající se využití zdravotní péče.

Všichni pacienti randomizovaní do studijní skupiny budou také pozváni k účasti na individuálních rozhovorech, jejichž cílem je posoudit jejich zkušenosti a vnímání programu po dokončení titrace.

ZÍSKÁVÁNÍ ÚDAJŮ POSKYTOVATELŮ A ZAMĚSTNANCŮ PROGRAMU Poskytovatelé zdravotní péče a zaměstnanci programu budou požádáni, aby se zúčastnili pohovorů, aby zjistili, jak vnímají program Medly Titrate a jeho implementaci v rámci stávajících klinických služeb.

ANALÝZA DAT Pro účely sledování programu pro účely zlepšování kvality budou pravidelně prováděny popisné statistiky o všech měřeních výsledků pacientů. Parametrické a neparametrické testy budou provedeny pro porovnání dat na začátku a dokončení titrace.

Statistické analýzy budou prováděny pomocí statistické softwarové aplikace SPSS. Data z rozhovorů budou analyzována pomocí konvenčního přístupu analýzy obsahu. Dva hodnotitelé budou nezávisle analyzovat přepisy a diskutovat o svých zjištěních, dokud nebude dosaženo konsensu. Softwarový program NVivo bude použit k organizaci transkriptových dat pro analýzu.

Základním předpokladem je, že jak vzdálená titrace, tak standardní návštěvy v ordinaci povedou k podobným klinickým výsledkům, ale že strategie vzdálené správy významně sníží využití zdrojů zdravotní péče. Proto budou provedeny analýzy non-inferiority a superiority. Populace se záměrem léčit, která bude zahrnovat všechny randomizované pacienty, bude studovaná populace použitá pro analýzu non-inferiority. Populace podle protokolu, která bude zahrnovat všechny pacienty, kteří byli léčeni podle protokolu, s výjimkou těch, kteří: (a) prokázali nedostatečnou compliance nebo (b) předčasně stáhli randomizovanou léčbu bez příčiny, bude studovaná populace použitá pro analýza nadřazenosti.

STRATEGIE ŠÍŘENÍ Výsledky budou sdíleny s osobami s rozhodovací pravomocí v programu Medly a HF Clinic, jakmile budou k dispozici, protože budou použity pro účely zlepšování kvality. Kromě toho, protože tyto výsledky budou zajímavé pro další klinická zařízení, která mají v úmyslu zavést podobné programy telemonitoringu, plánují výzkumníci šířit poznatky prostřednictvím publikací v příslušných vědeckých časopisech a prostřednictvím prezentací na vědeckých konferencích, jakož i v dalších relevantních médiích (např. zpravodajské zprávy).