Utilisation de la télésurveillance pour faciliter le titrage des médicaments contre l'insuffisance cardiaque (Medly Titrate)

CONTEXTE L'insuffisance cardiaque (IC) est un diagnostic courant qui touche au moins 26 millions de personnes dans le monde. D'après les données disponibles aux États-Unis et en Europe, la prévalence globale de l'IC varie de 1 % à 12 %. Les risques à vie de développer une IC, évalués et rapportés sur la base d'un groupe important, diversifié et multi-cohorte de 39 578 participants, se sont avérés être d'environ 30% à 42% chez les hommes blancs, 20% à 29% chez les hommes noirs, 32% à 39% chez les femmes blanches et 24% à 46% chez les femmes noires. Les taux de survie rapportés dans les études variaient également, les données des États-Unis et d'Europe indiquant un taux de survie à 1 an de 89 % à 70 %, et des taux de survie à 5 ans allant de 59 % à 35 %, reflétant une augmentation significative. du risque de décès par rapport à la population générale appariée selon l'âge et le sexe.

Les écarts dans les estimations peuvent très probablement être attribués à des différences dans la sélection des patients, ainsi qu'aux approches de vérification et d'ajustement, cependant, quels que soient les taux précis, plusieurs tendances sont congruentes entre les études, notamment une prévalence élevée, une espérance de vie réduite, un profil de détérioration avec vieillissement et, au mieux, des taux d'incidence stagnants au cours des dernières décennies. Ces tendances ont d'énormes implications puisque les patients atteints d'IC ​​sont de grands consommateurs de ressources de soins de santé.

Des essais contrôlés randomisés à grande échelle ont démontré que les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine-néprilysine, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA), les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA), les bêta-bloquants et les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes améliorent tous les résultats cliniques chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque, ce qui suggère que leur association pourrait se traduire par une réduction du risque relatif de 60 à 70 % de la mortalité toutes causes confondues, et les directives cliniques recommandent de titrer les traitements jusqu'aux doses maximales tolérées. Cependant, dans la pratique clinique, les preuves de 12 440 patients atteints d'IC ​​du registre à long terme de l'insuffisance cardiaque de la Société européenne de cardiologie ont montré qu'environ 30 % des patients recevaient des doses cibles d'IECA, 18 % des doses cibles de bêta-bloquants et environ un tiers n'avaient aucune raison documentée pour l'échec de l'augmentation du titre. Les obstacles au titrage des médicaments comprennent les connaissances, l'auto-efficacité et les attitudes des prestataires de santé, les facteurs liés au patient et le temps limité et les installations de soutien pour permettre un suivi régulier.

La surveillance à distance des patients est un composant potentiel dans la gestion de l'IC qui peut fournir des données physiologiques fiables et en temps réel pour l'aide à la décision clinique, l'alerte et l'autogestion du patient. La télésurveillance permet aux patients de suivre leurs signes vitaux et leurs symptômes, ainsi que de recevoir des instructions automatisées et une intervention clinique pendant les «moments propices à l'apprentissage» (c'est-à-dire que des actions claires sont fournies lorsque le contexte est le plus approprié). Les instructions automatisées sont basées sur des mesures physiologiques actuelles, des symptômes auto-surveillés et peuvent être facilement analysées. Des alertes automatisées en temps réel et des données physiologiques/symptômes fréquemment collectées et analysées peuvent également soutenir les décisions cliniques des prestataires de soins de santé. Plusieurs études antérieures, dont 2 études menées par la même équipe de recherche, ont montré que l'utilisation d'interventions de télésurveillance pour la gestion des maladies chroniques peut entraîner des résultats positifs pour la santé et des réductions significatives des coûts de santé si l'intervention est conçue et mise en œuvre de manière appropriée. La télésurveillance des patients IC s'est révélée particulièrement bénéfique, démontrant une réduction de la mortalité (risque relatif = 0,64 ; Intervalle de confiance à 95 % : 0,48-0,85), réduction de l'utilisation des services de santé, et qualité de vie et satisfaction similaires ou améliorées par rapport aux soins standard.

En réponse à ces preuves, Medly, un programme de télésurveillance pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque (IC), a été lancé au Réseau universitaire de santé (UHN). Ce programme est intégré au Centre d'excellence Ted Rogers en fonction cardiaque du Centre cardiaque Peter Munk (PMCC) dans le cadre de la norme de soins.

OBJECTIFS L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'efficacité et la sécurité de la mise en place de la télésurveillance pour faciliter la titration des médicaments de l'IC et son impact sur.

La stratégie de gestion du titrage par télésurveillance sera comparée au programme standard de gestion du titrage consistant en des visites régulières en cabinet.

L'hypothèse sous-jacente à l'objectif principal de l'étude est que les deux stratégies de prise en charge permettront à une proportion comparable de patients d'atteindre des doses optimales de médicaments contre l'IC, dans des délais similaires, mais que la télésurveillance réduira considérablement le coût d'utilisation des ressources de soins de santé et la charge du patient.

L'objectif secondaire de cette étude est d'obtenir une compréhension plus approfondie de l'expérience des cliniciens et des patients IC participant au programme de titration à distance, afin de développer une meilleure prise de conscience des facteurs qui peuvent avoir un impact positif sur la mise en œuvre et l'efficacité de l'intervention.

Le système de télésurveillance par téléphone mobile (Medly) permet aux patients atteints d'IC ​​de prendre des mesures physiologiques cliniquement pertinentes avec des dispositifs médicaux sans fil à domicile en plus de répondre aux questions sur les symptômes sur le téléphone mobile. Les mesures sont transmises automatiquement et sans fil au téléphone mobile puis à un serveur de données. Plus précisément, les patients surveillent quotidiennement leur poids, leur tension artérielle/fréquence cardiaque, leurs symptômes, et certains patients surveillent leur activité comme déterminé par leur cardiologue. Des instructions/messages d'auto-soins automatisés qui ont été soigneusement élaborés avec des spécialistes de la santé sont envoyés au patient en fonction des lectures et des symptômes signalés. S'il y a des signes de détérioration de leur état, une alerte est envoyée à un clinicien de la Clinique de la fonction cardiaque. Grâce à un portail Web sécurisé, les cliniciens reçoivent toutes les données pertinentes sur les patients, leur donnant ainsi accès aux tendances actuelles et aux données historiques rapportées par leurs patients. Les cliniciens utiliseront les informations fournies par Medly pour faciliter le titrage à distance des doses de médicaments contre l'IC. Une stratégie de gestion de la titration prédéfinie sera établie lors de la visite initiale à la clinique, conformément aux directives de gestion de l'IC. Par la suite, des contacts téléphoniques auront lieu à intervalles de 2 semaines pour titrer les doses de médicaments, sur la base des données rapportées par les patients.

ACQUISITION DES DONNÉES DES PATIENTS Les patients seront suivis pendant toute la durée de leur participation au programme Medly Titrate. L'acquisition de données comprendra les données de télésurveillance, les résultats des tests de laboratoire et des examens des patients, les données d'utilisation des applications, les données concernant l'utilisation des soins de santé.

Tous les patients randomisés dans le groupe d'étude seront également invités à participer à des entretiens individuels destinés à évaluer leurs expériences et leurs perceptions concernant le programme à la fin de la titration.

ACQUISITION DES DONNÉES DES PRESTATAIRES ET DU PERSONNEL DU PROGRAMME Les prestataires de soins de santé et le personnel du programme seront invités à participer à des entretiens pour déterminer leurs perceptions du programme Medly Titrate et de sa mise en œuvre dans les services cliniques existants.

ANALYSE DES DONNÉES Des statistiques descriptives seront exécutées régulièrement sur toutes les mesures de résultats pour les patients afin de surveiller le programme à des fins d'amélioration de la qualité. Des tests paramétriques et non paramétriques seront effectués pour comparer les données à la ligne de base et à la fin du titrage.

Les analyses statistiques seront effectuées à l'aide de l'application logicielle statistique SPSS. Les données d'entrevue seront analysées à l'aide d'une approche conventionnelle d'analyse de contenu. Deux évaluateurs analyseront les transcriptions indépendamment et discuteront de leurs conclusions jusqu'à ce qu'un consensus soit atteint. Le logiciel NVivo sera utilisé pour aider à organiser les données de transcription pour l'analyse.

L'hypothèse sous-jacente est que la titration à distance et les visites standard en cabinet produiront des résultats cliniques similaires, mais que la stratégie de gestion à distance réduira considérablement l'utilisation des ressources de soins de santé. Par conséquent, des analyses de non-infériorité et de supériorité seront effectuées. La population en intention de traiter, qui inclura tous les patients randomisés, sera la population de l'étude utilisée pour l'analyse de non-infériorité. La population selon le protocole, qui inclura tous les patients qui ont été traités conformément au protocole, à l'exclusion de ceux qui : (a) ont démontré une observance inadéquate, ou (b) ont arrêté le traitement randomisé prématurément sans motif, sera la population de l'étude utilisée pour le analyse de supériorité.

STRATÉGIE DE DIFFUSION Les résultats seront partagés avec les décideurs du programme Medly et de la clinique HF dès qu'ils seront disponibles, car ils seront utilisés à des fins d'amélioration de la qualité. De plus, comme ces résultats intéresseront d'autres milieux cliniques ayant l'intention de mettre en œuvre des programmes de télésurveillance similaires, les chercheurs prévoient de diffuser les résultats par le biais de publications dans des revues scientifiques appropriées et de présentations lors de conférences scientifiques, ainsi que par d'autres moyens médiatiques pertinents (par exemple, les nouvelles).