PVB versus TAP hos leverpatienter, der gennemgår laparoskopisk kolecystektomi

Studere design:

Prospektivt randomiseret klinisk studie, tres patienter vil blive tilfældigt allokeret til en af ​​to grupper i henhold til en computergenereret tilfældig taltabel med 30 patienter hver for at modtage ultralydsvejledt enten TAP-blok (Gruppe T) eller PVB (Gruppe P).

Studiemiljø og placering Theodor Bilharz forskningsinstitut.

Undersøgelsespopulation:

60 patienter (ASA II eller III), der gennemgår laparoskopisk kolecystektomi under generel anæstesi, vil blive rekrutteret og vil blive tilfældigt fordelt ved hjælp af en computergenereret tilfældig taltabel med hver 30 patienter til at modtage enten:

1. Paravertebral blokgruppe el
2. Tværgående abdominis muskelblokgruppe.

Studieprocedurer

Metode i detaljer:

Anæstesi teknik:

Præoperativ:

• I den præoperative periode vil visuel analog skala (VAS) for smertevurdering fra 0 til 10, hvor 0 betyder ingen smerte og 10 betyder, at den værst tænkelige smerte vil blive forklaret for patienterne.
• Midazolam 0,05 mg/kg vil blive givet som præmedicin ved ankomst til operationsstuen, derefter vil 500 ml lakteret Ringers opløsning blive administreret langsomt iv som en pre-load

Overvågning:

EKG, pulsoximetri, ikke-invasivt blodtryk, gasanalysator, bispektralt indeks (BIS) og TOF-Guard-modul til neuromuskulær overvågning (Dragger Infinity Kappa version VF-5W, Tyskland) er forbundet til deltagerne.

Induktion og vedligeholdelse

• Under maskepræ-oxygenering vil patienternes baseline hæmodynamiske parametre blive registreret vedrørende blodtryk og hjertefrekvens.
• Generel anæstesi vil blive standardiseret for alle patienter med:

1,5-2 µg/kg fentanyl, 2-2,5 mg/kg 2% propofol derefter 0,5 mg/kg atracuriam vil blive administreret til muskelafspænding.

• Patienterne vil blive intuberet og lungerne ventileret mekanisk for at opretholde end-tidal CO2 mellem 30 og 35 mmHg. Frisk gasstrøm oxygen i luft 30-40 % med en hastighed på 3 l/min i 10 minutter vil blive administreret og derefter reduceret til 1 l/min ved hjælp af et lukket system (Fabius GS, Dräger, Lübeck, Tyskland).
• Patienterne vil modtage 1 MAC desfluran, som er defineret som en udløbet fraktion på 6,0 vol. %. Derefter vil opkaldsprocenten blive justeret for at etablere en BIS-værdi mellem 40-50.
• Top-up doser på 0,15 mg/kg atracurium vil blive givet for at opretholde intraoperativ muskelafspænding i henhold til TOF-guard.
• Alle kirurgiske indgreb vil blive udført i området mellem kl. 10.00 og 14.00 og af det samme kirurgiske team.
• Patienterne vil blive tilfældigt fordelt i en af ​​de 2 grupper:

I. I gruppe P vil USG-TPVB blive udført med patienten i siddende stilling, en lineær transducer (6-15 MHz) placeret lige lateralt for den spinøse proces, dybdeskarpheden indstilles til ca. 3 cm for at starte scanningen . De tværgående processer og ribben vil blive visualiseret som hyperekkoiske strukturer med akustisk skygge under dem. Når først de tværgående processer og ribben er identificeret, flyttes transduceren let trukket ind i det interkostale rum mellem tilstødende ribben for at identificere det thoracale paravertebrale rum (PVS) og det tilstødende interkostale rum. PVS fremstår som et kileformet hypoekkoisk lag afgrænset af de hyperekkoiske refleksioner af lungehinden nedenfor og den indre interkostale membran ovenfor. Det er vigtigt hele tiden at visualisere lungehinden meget tydeligt. Den hyperekkoiske linje i lungehinden og underliggende hyperekkoiske luftartefakter bevæger sig med åndedrættet. Nålestimuleksnålen (BRAUN Stimuplec D Plus 0,71*50- 80 mm 22 G* 2'', 15°) vil blive indsat og 0,5 - 1 ml lokalbedøvende injektion indgivet for at vise forskydningen af ​​pleura nedad efterfulgt af 15 cc bupivacain 0,25 % Marcaine® flacon, Astra Zeneca, Sverige) i hver side af PVS. Visualisering af nålen og dens spids og kontrol af dens vej til enhver tid er afgørende for at undgå utilsigtet pleurapunktur eller indtrængen i de intervertebrale foramen. Et knald mærkes ofte, når nålen trænger ind i den indre interkostale membran. Intravaskulær injektion vil blive elimineret ved negativ aspiration før injektion. Lokalbedøvelse (15-20 ml) injiceres langsomt i små intervaller, hvorved kraftig højtryksinjektion undgås for at reducere risikoen for bilateral epidural spredning.

II. I gruppe T vil USG-TAP Subcostal blokering blive udført i planteknik med 22 G nål (BRAUN Stimuplex D Plus 0,71 50- 80 mm 22 G). Punkturområdet og ultralydssonden vil blive klargjort på en aseptisk måde. Ultralydssonden placeres i et tværgående plan til den laterale abdominalvæg i midtaksillærlinjen, mellem den nedre kystmargin og hoftekammen. På hver side vil rectus abdominis og underliggende transversale abdominis muskler nær costal margin og xiphoid proces blive identificeret. In-plane billede vil blive opnået, og nålen vil blive indsat gennem rectus musklen 2-3 cm medialt til sonden. Når spidsen af ​​nålen er visualiseret at være i planet, vil 0,25 % bupivacain blive administreret trinvist. Lægemidlet vil blive injiceret langs den skrå subkostale linje, der strækker sig inferolateralt fra xiphoid mod den forreste del af hoftekammen ved flere punkteringer; der gives i alt 15 ml på hver side.

• Når hjertefrekvens og blodtryk overstiger 20 % af baseline på trods af tilstrækkeligt niveau af anæstesi styret af BIS, vil bolus på 0,5 µg/kg fentanyl blive givet, og den samlede fentanyldosis vil blive registreret.
• Atropin 0,5 mg intervaller vil blive brugt til at kontrollere bradykardi (<50 slag min-1), mens hypotension (mindre end 20% af præanæstesiniveau) vil blive styret ved at øge væskeinfusionshastigheden, reducere koncentrationen af ​​inhalationsbedøvelse og efedrin 5 mg.
• Reversering af neuromuskulær blokade vil blive opnået ved IV administration af neostigmin 0,05 mg kg-1 og atropin 0,02 mg kg-1.
• Patienter vil blive ekstuberet og overført til postanæstesiafdelingen.

Indsamlede parametre:

Før operationen:

• Alder, vægt, højde, køn, ASA, sygehistorie samt fysisk undersøgelse vil blive dokumenteret.
• Virale hepatitismarkører og leverultralyd vil blive udført for at verificere leverpåvirkning.
• Child-Turcotte-Pugh (CTP) klassifikationen inklusive præoperativt serumalbumin, serumbilirubin, ascites, protrombintid (PT) eller INR (modificeret CTP-score) og grad af encefalopati vil blive rapporteret.
• Leverfunktion AST, ALT og ALP vil blive taget præoperativt, umiddelbart postoperativt og 24 timer senere for at udelukke enhver ændring i leverfunktioner.
• Med hensyn til hæmodynamiske parametre vil blodtryk og hjertefrekvens blive overvåget i hver gruppe før og efter blokeringen, induktion af generel anæstesi samt endotracheal intubation, derefter hvert 10. minut indtil afslutningen af ​​operationen.
• Den samlede mængde fentanylforbrug under hele driften vil blive taget.
• Det samlede anæstesiforbrug vil også blive beregnet efter følgende formel (18):

Total væske (ml) = fra t=0 til t=slut dt Tiden fra start af slut-tidekontrol (t=0) til tidspunktet, hvor fordamperen slukkes ved slutningen (t=slut).

En omregningsfaktor detekteres ud fra mængden af ​​damp givet fra hver ml flygtig væske: omregningsfaktoren for desfluran er 209 ml beregnet ud fra følgende formel:

Omregningsfaktor = [densitet af flygtig væske (g/ml) × volumen ved stuetemperatur og tryk (24000 ml)]/molekylvægt (g).

De samlede anvendte flygtige værdier vil blive beregnet ved at summere produktet af brugshastigheden med varigheden af ​​hver tidsepoke.

Gennemsnitligt forbrug af flygtige (ml/h) =

Postoperativt:

• Smerteintensiteten vil blive estimeret ved hjælp af en numerisk vurderingsskala (NRS) (0 = ingen smerte, 10 = værst tænkelige smerte) i hvile og ved hoste 2, 4, 6 og 24 timer efter operationens afslutning. Når VAS overstiger fire, blev der givet bolusser på 5 mg intravenøs pethidin, indtil VAS faldt til at være mindre end 4.
• Tid til første behov for analgetikum såvel som det samlede behov for smertestillende vil blive registreret.
• Eventuelle komplikationer vedrørende proceduren eller blokeringen vil blive noteret som intraperitoneal injektion, tarmhæmatom og forbigående nerveparese samt lokalbedøvende toksicitet.
• Længde af hospitalsophold.
• Samlet mængde af analgesi (paracetamol).