PVB versus TAP en pacientes hepáticos sometidos a colecistectomía laparoscópica

Diseño del estudio:

Estudio clínico aleatorizado prospectivo, sesenta pacientes serán asignados al azar a uno de dos grupos de acuerdo con una tabla de números aleatorios generada por computadora de 30 pacientes cada uno para recibir bloqueo TAP guiado por ultrasonido (Grupo T) o PVB (Grupo P).

Entorno y ubicación del estudio Instituto de investigación Theodor Bilharz.

Población de estudio:

Se reclutarán 60 pacientes (ASA II o III) sometidos a colecistectomía laparoscópica bajo anestesia general y se asignarán al azar utilizando una tabla de números aleatorios generada por computadora de 30 pacientes cada uno para recibir:

1. grupo de bloqueo paravertebral o
2. Grupo de bloqueo del músculo transverso del abdomen.

Procedimientos de estudio

Metodología en detalles:

Técnica de anestesia:

Preoperatorio :

• Durante el período preoperatorio, se explicará a los pacientes la escala analógica visual (VAS) para la evaluación del dolor de 0 a 10, donde 0 significa que no hay dolor y 10 que significa el peor dolor imaginable.
• Midazolam 0,05 mg/kg se administrará como premedicación al llegar al quirófano y luego se administrarán lentamente 500 ml de solución de Ringer lactato por vía intravenosa como precarga.

Supervisión :

Se conectan a los participantes ECG, pulsioximetría, presión arterial no invasiva, analizador de gases, índice biespectral (BIS) y módulo TOF-Guard para monitorización neuromuscular (Dragger Infinity Kappa versión VF-5W, Alemania).

Inducción y mantenimiento

• Durante la preoxigenación de la máscara, se registrarán los parámetros hemodinámicos de referencia de los pacientes en relación con la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
• Se estandarizará la anestesia general para todos los pacientes con:

Se administrarán 1,5-2 µg/kg de fentanilo, 2-2,5 mg/kg de propofol al 2% y luego 0,5 mg/kg de aracuriam para la relajación muscular.

• Los pacientes serán intubados y los pulmones ventilados mecánicamente para mantener el CO2 al final de la espiración entre 30 y 35 mmHg. Se administrará oxígeno de flujo de gas fresco en el aire al 30-40 % a una velocidad de 3 l/min durante 10 minutos y luego se reducirá a 1 l/min usando un sistema cerrado (Fabius GS, Dräger, Lübeck, Alemania).
• Los pacientes recibirán 1 MAC de desflurano que se define como una fracción expirada de 6,0 vol. % Luego, el porcentaje de acceso telefónico se ajustará para establecer un valor BIS entre 40 y 50.
• Se administrarán dosis complementarias de 0,15 mg/kg de atracurio para mantener la relajación muscular intraoperatoria según TOF-guard.
• Todos los procedimientos quirúrgicos se realizarán en el rango de 10 a 14 horas y por el mismo equipo quirúrgico.
• Los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de los 2 grupos:

I. En el grupo P, la USG-TPVB se realizará con el paciente sentado, un transductor lineal (6-15 MHz) colocado justo lateral a la apófisis espinosa, la profundidad de campo se establecerá en unos 3 cm para comenzar a escanear . Los procesos transversales y las costillas se visualizarán como estructuras hiperecoicas con sombras acústicas debajo de ellas. Una vez que se identifican las apófisis transversas y las costillas, el transductor se mueve ligeramente encauzado hacia el espacio intercostal entre las costillas adyacentes para identificar el espacio paravertebral torácico (PVS) y el espacio intercostal contiguo. El PVS aparece como una capa hipoecoica en forma de cuña delimitada por los reflejos hiperecoicos de la pleura por debajo y la membrana intercostal interna por encima. Es importante visualizar la pleura muy claramente en todo momento. La línea hiperecoica de la pleura y los artefactos aéreos hiperecoicos subyacentes se mueven con la respiración. Se insertará la aguja stimuplex (BRAUN Stimuplec D Plus 0,71*50- 80 mm 22 G* 2'', 15°) y se administrará una inyección de anestésico local de 0,5 - 1 ml para mostrar el desplazamiento de la pleura hacia abajo seguido de 15 cc bupivacaína 0,25% Marcaine® frasco, Astra Zeneca, Suecia) en cada lado del PVS. La visualización de la aguja y su punta y el control de su recorrido en todo momento son fundamentales para evitar una punción pleural involuntaria o la entrada en el agujero intervertebral. A menudo se siente un chasquido cuando la aguja penetra en la membrana intercostal interna. La inyección intravascular se eliminará mediante aspiración negativa antes de la inyección. El anestésico local (15-20 ml) se inyecta lentamente en pequeños incrementos, evitando la inyección forzada de alta presión para reducir el riesgo de diseminación epidural bilateral.

II. En el grupo T, el bloqueo subcostal USG-TAP se realizará en técnica plana con aguja de 22 G (BRAUN Stimuplex D Plus 0,71 50-80 mm 22 G). La zona de punción y la sonda de ultrasonidos se prepararán de forma aséptica. La sonda de ultrasonido se coloca en un plano transversal a la pared abdominal lateral en la línea axilar media, entre el margen costal inferior y la cresta ilíaca. En cada lado, se identificarán el recto abdominal y los músculos transversos abdominales subyacentes cerca del margen costal y el proceso xifoides. Se obtendrá una imagen en el plano y se insertará la aguja a través del músculo recto 2-3 cm medial a la sonda. Una vez que se visualice que la punta de la aguja está en el plano, se administrará bupivacaína al 0,25 % de forma incremental. El fármaco se inyectará por la línea subcostal oblicua, extendiéndose inferolateralmente desde el xifoides hacia la parte anterior de la cresta ilíaca mediante múltiples punciones; se dará un total de 15 ml por cada lado.

• Cuando la frecuencia cardíaca y la presión arterial excedan el 20 % del valor inicial a pesar de un nivel adecuado de anestesia guiado por BIS, se administrarán bolos de 0,5 µg/kg de fentanilo y se registrará la dosis total de fentanilo.
• Se utilizarán incrementos de 0,5 mg de atropina para controlar la bradicardia (<50 latidos min-1) mientras que la hipotensión (menos del 20 % del nivel preanestésico) se controlará aumentando la velocidad de infusión de líquidos, disminuyendo la concentración del anestésico inhalatorio y 5 mg de efedrina.
• La reversión del bloqueo neuromuscular se logrará mediante la administración IV de neostigmina 0,05 mg kg-1 y atropina 0,02 mg kg-1.
• Los pacientes serán extubados y trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos.

Parámetros recopilados:

Antes de la operación:

• Se documentará la edad, el peso, la altura, el sexo, el ASA, la historia clínica y el examen físico.
• Se realizarán marcadores de hepatitis viral y ultrasonografía hepática para verificar afectación hepática.
• Se informará la clasificación de Child-Turcotte-Pugh (CTP) que incluye albúmina sérica preoperatoria, bilirrubina sérica, ascitis, tiempo de protrombina (PT) o INR (puntuación CTP modificada) y el grado de encefalopatía.
• Funciones hepáticas Se tomará AST, ALT y ALP en el preoperatorio, en el postoperatorio inmediato ya las 24 horas para descartar cualquier alteración de las funciones hepáticas.
• En cuanto a los parámetros hemodinámicos, se controlará la presión arterial y la frecuencia cardíaca en cada grupo antes y después del bloqueo, la inducción de la anestesia general y la intubación endotraqueal, luego cada 10 minutos hasta el final de la operación.
• Se tomará la cantidad total de consumo de fentanilo a lo largo de la operación.
• El consumo total de anestésico también se calculará según la siguiente fórmula (18):

Líquido total (ml) = de t=0 a t=fin dt El tiempo desde el inicio del control de marea final (t=0) hasta el momento en que el vaporizador se apagará al final (t=fin).

Se detecta un factor de conversión a partir de la cantidad de vapor que se obtiene de cada ml de líquido volátil: el factor de conversión del desflurano es 209 ml calculado a partir de la siguiente fórmula:

Factor de conversión = [densidad del líquido volátil (g/ml) × volumen a temperatura y presión ambiente (24000 ml)]/peso molecular (g).

Los valores volátiles totales utilizados se calcularán sumando el producto de la tasa de uso por la duración de cada época de tiempo.

Uso promedio de volátiles (ml/h) =

Postoperatorio:

• La intensidad del dolor se estimará mediante una escala de calificación numérica (NRS) (0 = sin dolor, 10 = el peor dolor imaginable) en reposo y al toser a las 2, 4, 6 y 24 horas posteriores al final de la cirugía. Cuando la EVA supera los 4, se administran bolos de 5 mg de petidina intravenosa hasta que la EVA desciende a menos de 4.
• Se registrará el tiempo hasta la primera demanda de analgésicos, así como los requerimientos totales de analgésicos.
• Cualquier complicación relacionada con el procedimiento o el bloqueo se anotará como inyección intraperitoneal, hematoma intestinal y parálisis nerviosa transitoria, así como toxicidad del anestésico local.
• Duración de la estancia hospitalaria.
• Cantidad total de analgesia (paracetamol).