PVB vs. TAP maksapotilailla, joille tehdään laparoskooppinen kolekystektomia

Opintojen suunnittelu:

Prospektiivinen satunnaistettu kliininen tutkimus, kuusikymmentä potilasta jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta ryhmästä tietokoneella luodun 30 potilaan satunnaislukutaulukon mukaisesti, jotka saavat ultraääniohjatun TAP-lohkon (ryhmä T) tai PVB:n (ryhmä P).

Tutkimusympäristö ja sijainti Theodor Bilharzin tutkimuslaitos.

Tutkimuspopulaatio:

60 potilasta (ASA II tai III ), joille tehdään laparoskooppinen kolekystektomia yleisanestesiassa, rekrytoidaan ja jaetaan satunnaisesti käyttämällä tietokoneella laadittua 30 potilaan satunnaislukutaulukkoa, jotka saavat joko:

1. Paravertebral estoryhmä tai
2. Poikittainen vatsalihaslohkoryhmä.

Tutkimusmenettelyt

Metodologia yksityiskohtaisesti:

Anestesian tekniikka:

Preoperatiivinen:

• Preoperatiivisen jakson aikana potilaille selitetään visuaalinen analoginen asteikko (VAS) kivun arvioimiseksi 0-10, jossa 0 tarkoittaa, ettei kipua ole ja 10 tarkoittaa pahinta kuviteltavissa olevaa kipua.
• Midatsolaamia 0,05 mg/kg annetaan esilääkityksenä leikkaussaliin saavuttuaan, sitten 500 ml Ringerin laktaattiliuosta annetaan hitaasti iv esikuormituksena

Valvonta:

EKG, pulssioksimetria, ei-invasiivinen verenpaine, kaasuanalysaattori, bispektriindeksi (BIS) ja TOF-Guard-moduuli hermo-lihaksen seurantaan (Dragger Infinity Kappa versio VF-5W, Saksa) on yhdistetty osallistujiin.

Induktio ja huolto

• Maskin esihapetuksen aikana potilaiden lähtötason hemodynaamiset parametrit tallennetaan koskien verenpainetta ja sykettä.
• Yleisanestesia standardoidaan kaikille potilaille, joilla on:

Lihasten rentoutumiseen annetaan 1,5-2 µg/kg fentanyyliä, 2-2,5 mg/kg 2 % propofolia ja sitten 0,5 mg/kg atrakuriamia.

• Potilaat intuboidaan ja keuhkot ventiloidaan koneellisesti, jotta hengityksen loppuvaiheen CO2 pysyy 30–35 mmHg:ssa. Tuoretta kaasuvirtauksen happea ilmassa 30-40 % nopeudella 3 l/min 10 minuutin ajan annetaan ja lasketaan sitten 1 l/min suljetussa järjestelmässä (Fabius GS, Dräger, Lyypekki, Saksa).
• Potilaat saavat 1 MAC-desfluraania, joka määritellään 6,0 tilavuuden vanhentuneeksi fraktioksi. %. Tämän jälkeen puhelinverkkoyhteyden prosenttiosuutta säädetään siten, että BIS-arvoksi saadaan 40-50.
• Lisäannoksia 0,15 mg/kg atrakuriumia annetaan leikkauksen sisäisen lihasrelaksaation ylläpitämiseksi TOF-guardin mukaan.
• Kaikki kirurgiset toimenpiteet tehdään klo 10-14 välillä ja sama leikkausryhmä.
• Potilaat jaetaan satunnaisesti yhteen kahdesta ryhmästä:

I. Ryhmässä P USG-TPVB suoritetaan potilaan istuessa, lineaarisella anturilla (6-15 MHz), joka on sijoitettu juuri sivuttaissuoraan, terävyysalue asetetaan noin 3 cm skannauksen aloittamiseksi. . Poikittaiset prosessit ja rivat visualisoidaan hyperkaikuisina rakenteina, joiden alla on akustinen varjostus. Kun poikittaiset prosessit ja kylkiluut on tunnistettu, anturi siirretään hieman rypytettynä vierekkäisten kylkiluiden väliseen tilaan rintakehän para-nikamatilan (PVS) ja viereisen kylkiluiden välisen tilan tunnistamiseksi. PVS näkyy kiilanmuotoisena hypokaikuisena kerroksena, jonka rajaavat keuhkopussin alapuolella olevat hyperkaikuiset heijastukset ja yläpuolella oleva sisäinen kylkiluiden välinen kalvo. On tärkeää visualisoida keuhkopussin aina erittäin selkeästi. Keuhkopussin hyperkaikuinen viiva ja taustalla olevat hyperkaikuiset ilmaesineet liikkuvat hengityksen mukana. Neulastimuplex-neula (BRAUN Stimuplec D Plus 0,71*50-80 mm 22 G* 2'', 15°) työnnetään sisään ja annetaan 0,5 - 1 ml paikallispuudutusinjektio osoittamaan keuhkopussin siirtyminen alaspäin ja sen jälkeen 15 cm3 bupivakaiinia 0,25 % Marcaine® flaconia, Astra Zeneca, Ruotsi) PVS:n kummallekin puolelle. Neulan ja sen kärjen visualisointi ja sen reitin koko ajan hallitseminen on välttämätöntä, jotta vältetään tahattomat keuhkopussin puhkaisut tai tunkeutuminen nikamien väliseen aukkoon. Poksahdus tuntuu usein, kun neula lävistää kylkiluiden välisen kalvon. Suonensisäinen injektio eliminoidaan negatiivisella aspiraatiolla ennen injektiota. Paikallispuudutetta (15-20 ml) ruiskutetaan hitaasti pienissä erissä välttäen voimakasta korkeapaineinjektiota kahdenvälisen epiduraalisen leviämisen riskin vähentämiseksi.

II. Ryhmässä T USG-TAP Subcostal tukos tehdään tasotekniikalla 22 G neulalla (BRAUN Stimuplex D Plus 0,71 50-80 mm 22 G). Punktialue ja ultraäänianturi valmistetaan aseptisesti. Ultraääni-anturi sijoitetaan poikittaistasolle lateraaliseen vatsan seinämään nähden keskikaksillaariseen linjaan, alemman kylkireunan ja suoliluun harjanteen väliin. Kummallakin puolella vatsasuorat lihakset ja alla olevat poikittaiset vatsalihakset rannikon reunan lähellä ja xiphoid-prosessi tunnistetaan. Otetaan tasossa oleva kuva ja neula työnnetään suoralihaksen läpi 2-3 cm mediaalisesti koettimeen nähden. Kun neulan kärjen havaitaan olevan tasossa, 0,25 % bupivakaiinia annetaan asteittain. Lääke ruiskutetaan pitkin vinoa kylkiluuta, joka ulottuu inferolateraalisesti xiphoidista kohti suoliluun harjanteen etuosaa useilla pistoksilla; molemmille puolille annetaan yhteensä 15 ml.

• Kun syke ja verenpaine ylittävät 20 % lähtötasosta huolimatta BIS:n ohjaamasta riittävästä anestesiatasosta, annetaan boluksia 0,5 µg/kg fentanyylia ja fentanyylin kokonaisannos kirjataan.
• Atropiinia 0,5 mg:n lisäyksin käytetään bradykardian hallintaan (<50 lyöntiä/min-1), kun taas hypotensiota (alle 20 % nukutusta edeltävästä tasosta) hallitaan lisäämällä nesteen infuusionopeutta, alentamalla inhaloitavan anesteetin pitoisuutta ja efedriiniä 5 mg.
• Neuromuskulaarisen salpauksen kumoaminen saavutetaan antamalla laskimoon neostigmiiniä 0,05 mg kg-1 ja atropiinia 0,02 mg kg-1.
• Potilaat ekstuboidaan ja siirretään anestesiahoitoon.

Kerätyt parametrit:

Ennen leikkausta:

• Ikä, paino, pituus, sukupuoli, ASA, sairaushistoria sekä fyysinen tarkastus dokumentoidaan.
• Virushepatiittimarkkerit ja maksan ultraäänitutkimus tehdään maksan kiintymyksen todentamiseksi.
• Child-Turcotte-Pugh (CTP) -luokitus mukaan lukien ennen leikkausta tapahtuva seerumialbumiini, seerumin bilirubiini, askites, protrombiiniaika (PT) tai INR (modifioitu CTP-pistemäärä) ja enkefalopatian aste.
• Maksan toiminnot AST, ALT ja ALP otetaan ennen leikkausta, välittömästi leikkauksen jälkeen ja 24 tuntia myöhemmin, jotta mahdolliset muutokset maksan toiminnassa voidaan sulkea pois.
• Hemodynaamisten parametrien osalta verenpainetta ja sykettä seurataan jokaisessa ryhmässä ennen ja jälkeen blokauksen, yleisanestesian induktion sekä endotrakeaalisen intuboinnin, sitten 10 minuutin välein leikkauksen loppuun asti.
• Leikkauksen aikana kulutetun fentanyylin kokonaismäärä otetaan huomioon.
• Anesteetin kokonaiskulutus lasketaan myös seuraavan kaavan (18) mukaan:

Kokonaisneste (ml) = t=0:sta t=loppuun dt Aika vuoroveden lopun hallinnan alusta (t=0) siihen hetkeen, jolloin höyrystin kytketään pois päältä lopussa (t=loppu).

Muuntokerroin havaitaan jokaisesta ml:sta haihtuvaa nestettä annetusta höyryn määrästä: desfluraanin muuntokerroin on 209 ml laskettuna seuraavasta kaavasta:

Muuntokerroin = [haihtuvan nesteen tiheys (g/ml) × tilavuus huoneenlämpötilassa ja paineessa (24000 ml)] /molekyylipaino (g).

Käytetyt haihtuvat kokonaisarvot lasketaan summaamalla käyttöasteen tulo kunkin aikajakson kestolla.

Keskimääräinen haihtuva käyttö (ml/h) =

Leikkauksen jälkeen:

• Kivun voimakkuus arvioidaan numeerisen arviointiasteikon (NRS) avulla (0 = ei kipua, 10 = pahin kuviteltavissa oleva kipu) levossa ja yskiessä 2, 4, 6 ja 24 tunnin kuluttua leikkauksen päättymisestä. Kun VAS on yli neljä, annettiin 5 mg:n boluksia suonensisäisesti petidiiniä, kunnes VAS laski alle 4:ään.
• Aika ensimmäiseen kipulääketarpeeseen sekä kipulääketarpeen kokonaismäärä kirjataan.
• Toimenpiteeseen tai lohkoon liittyvät komplikaatiot huomioidaan vatsaontelonsisäisenä injektiona, suolen hematoomana ja ohimenevänä hermovauriona sekä paikallispuudutteen toksisuutena.
• Sairaalassa oleskelun pituus.
• Analgesian kokonaismäärä (parasetamoli).