PVB versus TAP chez les patients hépatiques subissant une cholécystectomie laparoscopique

Étudier le design:

Étude clinique randomisée prospective, soixante patients seront répartis au hasard dans l'un des deux groupes selon un tableau de nombres aléatoires généré par ordinateur de 30 patients chacun pour recevoir un bloc TAP guidé par échographie (groupe T) ou PVB (groupe P).

Cadre et lieu de l'étude Institut de recherche Theodor Bilharz.

Population étudiée :

60 patients (ASA II ou III) subissant une cholécystectomie laparoscopique sous anesthésie générale seront recrutés et répartis au hasard à l'aide d'un tableau de nombres aléatoires généré par ordinateur de 30 patients chacun pour recevoir soit :

1. Groupe bloc paravertébral ou
2. Groupe de bloc musculaire transverse de l'abdomen.

Procédures d'étude

Méthodologie en détails :

Technique d'anesthésie :

Préopératoire :

• Au cours de la période préopératoire, une échelle visuelle analogique (EVA) d'évaluation de la douleur de 0 à 10, 0 signifiant aucune douleur et 10 signifiant la pire douleur imaginable sera expliquée aux patients.
• Le midazolam 0,05 mg/kg sera administré en prémédication à l'arrivée au bloc opératoire puis 500 ml de solution de Ringer lactate seront administrés lentement en iv en précharge

Surveillance :

L'ECG, l'oxymétrie de pouls, la pression artérielle non invasive, l'analyseur de gaz, l'indice bispectral (BIS) et le module TOF-Guard pour la surveillance neuromusculaire (Dragger Infinity Kappa version VF-5W, Allemagne) sont connectés aux participants.

Initiation et entretien

• Pendant la pré-oxygénation du masque, les paramètres hémodynamiques de base des patients seront enregistrés concernant la pression artérielle et la fréquence cardiaque.
• L'anesthésie générale sera standardisée pour tous les patients présentant :

1,5- 2 µg/kg de fentanyl, 2-2,5 mg/kg de propofol 2% puis 0,5 mg/kg d'atracuriam seront administrés pour la relaxation musculaire.

• Les patients seront intubés et les poumons ventilés mécaniquement pour maintenir le CO2 de fin d'expiration entre 30 et 35 mmHg. Un débit de gaz frais d'oxygène dans l'air de 30 à 40 % à un débit de 3 L/min pendant 10 minutes sera administré puis diminué à 1 L/min à l'aide d'un système fermé (Fabius GS, Dräger, Lübeck, Allemagne).
• Les patients recevront 1 MAC desflurane qui est défini comme une fraction expirée de 6,0 vol. %. Ensuite, le pourcentage de connexion sera ajusté pour établir une valeur BIS entre 40 et 50.
• Des doses complémentaires de 0,15 mg/kg d'atracurium seront administrées pour maintenir la relaxation musculaire peropératoire selon le TOF-guard.
• Toutes les interventions chirurgicales seront effectuées entre 10 h et 14 h et par la même équipe chirurgicale.
• Les patients seront répartis au hasard dans l'un des 2 groupes :

I. Dans le groupe P, l'USG-TPVB sera réalisée avec le patient en position assise, un transducteur linéaire (6-15 MHz) placé juste latéralement à l'apophyse épineuse, la profondeur de champ sera réglée à environ 3 cm pour commencer la numérisation . Les apophyses transverses et les côtes seront visualisées comme des structures hyperéchogènes avec un ombrage acoustique en dessous. Une fois les apophyses transverses et les côtes identifiées, le transducteur est déplacé légèrement caudé dans l'espace intercostal entre les côtes adjacentes pour identifier l'espace para-vertébral thoracique (PVS) et l'espace intercostal adjacent. Le PVS apparaît comme une couche hypoéchogène en forme de coin délimitée par les réflexions hyperéchogènes de la plèvre en dessous et de la membrane intercostale interne au-dessus. Il est important de visualiser la plèvre très clairement à tout moment. La ligne hyperéchogène de la plèvre et les artéfacts aériens hyperéchogènes sous-jacents se déplacent avec la respiration. L'aiguille stimuplex (BRAUN Stimuplec D Plus 0,71*50- 80 mm 22 G* 2'', 15°) sera insérée et 0,5 - 1 ml d'anesthésique local administré pour montrer le déplacement de la plèvre vers le bas suivi de 15 cc bupivacaïne 0,25 % Marcaine® flacon, Astra Zeneca, Suède) de chaque côté du PVS. La visualisation de l'aiguille et de sa pointe et le contrôle de son trajet à tout moment sont essentiels pour éviter une ponction pleurale accidentelle ou une entrée dans le foramen intervertébral. Un pop est souvent ressenti lorsque l'aiguille pénètre dans la membrane intercostale interne. L'injection intra-vasculaire sera éliminée par aspiration négative avant l'injection. L'anesthésique local (15-20 ml) est injecté lentement par petits incréments, en évitant l'injection forcée à haute pression pour réduire le risque de propagation épidurale bilatérale.

II. Dans le groupe T, le blocage sous-costal USG-TAP sera réalisé en technique plane avec une aiguille 22 G (BRAUN Stimuplex D Plus 0,71 50- 80 mm 22 G). La zone de ponction et la sonde échographique seront préparées de manière aseptique. La sonde échographique est placée dans un plan transversal à la paroi abdominale latérale sur la ligne médio-axillaire, entre le rebord costal inférieur et la crête iliaque. De chaque côté, le rectus abdominis et les muscles transversaux sous-jacents de l'abdomen près de la marge costale et du processus xiphoïde seront identifiés. Une image dans le plan sera obtenue et l'aiguille sera insérée à travers le muscle droit 2-3 cm en dedans de la sonde. Une fois que la pointe de l'aiguille est visualisée dans le plan, de la bupivacaïne à 0,25 % sera administrée progressivement. Le médicament sera injecté le long de la ligne sous-costale oblique, s'étendant inférolatéralement du xiphoïde vers la partie antérieure de la crête iliaque par de multiples ponctions ; un total de 15 ml sera donné de chaque côté.

• Lorsque la fréquence cardiaque et la pression artérielle dépassent 20 % de la valeur initiale malgré un niveau d'anesthésie adéquat guidé par le BIS, des bolus de 0,5 µg/kg de fentanyl seront administrés et la dose totale de fentanyl sera enregistrée.
• Des incréments de 0,5 mg d'atropine seront utilisés pour contrôler la bradycardie (<50 battements min-1) tandis que l'hypotension (moins de 20 % du niveau préanesthésique) sera gérée en augmentant le débit de perfusion de liquide, en diminuant la concentration d'anesthésique par inhalation et en éphédrine 5 mg.
• L'inversion du blocage neuromusculaire sera obtenue par l'administration IV de néostigmine 0,05 mg kg-1 et d'atropine 0,02 mg kg-1.
• Les patients seront extubés et transférés à l'unité de soins post-anesthésiques.

Paramètres collectés :

Avant l'opération :

• L'âge, le poids, la taille, le sexe, l'ASA, les antécédents médicaux ainsi que l'examen physique seront documentés.
• Des marqueurs d'hépatite virale et une échographie hépatique seront effectués pour vérifier l'affection hépatique.
• La classification de Child-Turcotte-Pugh (CTP) comprenant l'albumine sérique préopératoire, la bilirubine sérique, l'ascite, le temps de prothrombine (PT) ou l'INR (score CTP modifié) et le grade d'encéphalopathie seront rapportés.
• Fonctions hépatiques L'AST, l'ALT et l'ALP seront prises en préopératoire, immédiatement après l'opération et 24 heures plus tard pour exclure toute modification des fonctions hépatiques.
• En ce qui concerne les paramètres hémodynamiques, la pression artérielle et la fréquence cardiaque seront surveillées dans chaque groupe avant et après le bloc, l'induction de l'anesthésie générale ainsi que l'intubation endotrachéale, puis toutes les 10 minutes jusqu'à la fin de l'opération.
• La quantité totale de consommation de fentanyl tout au long de l'opération sera prise.
• La consommation totale d'anesthésique sera également calculée selon la formule suivante (18) :

Liquide total (ml) = de t=0 à t=end dt Le temps depuis le début du contrôle de fin d'expiration (t=0) jusqu'au moment où le vaporisateur sera éteint à la fin (t=end).

Un facteur de conversion est détecté à partir de la quantité de vapeur donnée par chaque ml de liquide volatil : le facteur de conversion du desflurane est de 209 ml calculé à partir de la formule suivante :

Facteur de conversion = [densité du liquide volatil (g/ml) × volume à température ambiante et pression (24000 ml)] / poids moléculaire (g).

Les valeurs volatiles totales utilisées seront calculées en additionnant le produit du taux d'utilisation par la durée de chaque époque.

Utilisation volatile moyenne (ml/h) =

En postopératoire :

• L'intensité de la douleur sera estimée par une échelle d'évaluation numérique (NRS) (0 = pas de douleur, 10 = pire douleur imaginable) au repos et à la toux à 2, 4, 6 et 24 heures après la fin de la chirurgie. Lorsque l'EVA dépasse quatre, des bolus de 5 mg de péthidine intraveineuse ont été administrés jusqu'à ce que l'EVA soit inférieure à 4.
• Le délai avant la première demande d'analgésique ainsi que les besoins totaux en analgésiques seront enregistrés.
• Toute complication concernant la procédure ou le bloc sera notée comme une injection intrapéritonéale, un hématome intestinal et une paralysie nerveuse transitoire ainsi qu'une toxicité anesthésique locale.
• Durée du séjour à l'hôpital.
• Quantité totale d'analgésie (paracétamol).