PVB kontra TAP u pacjentów z wątrobą poddawanych cholecystektomii laparoskopowej

Projekt badania:

W prospektywnym randomizowanym badaniu klinicznym sześćdziesięciu pacjentów zostanie losowo przydzielonych do jednej z dwóch grup zgodnie z wygenerowaną komputerowo tabelą liczb losowych po 30 pacjentów, z których każdy otrzyma blokadę TAP pod kontrolą USG (grupa T) lub PVB (grupa P).

Warunki i lokalizacja studiów Instytut badawczy im. Theodora Bilharza.

Badana populacja:

60 pacjentów (ASA II lub III) poddawanych cholecystektomii laparoskopowej w znieczuleniu ogólnym zostanie zrekrutowanych i losowo przydzielonych przy użyciu wygenerowanej komputerowo tabeli liczb losowych po 30 pacjentów, z których każdy otrzyma:

1. Grupa blokady przykręgosłupowej lub
2. Grupa blokad mięśnia poprzecznego brzucha.

Procedury Studiów

Metodologia w szczegółach:

Technika znieczulenia:

Przedoperacyjne:

• W okresie przedoperacyjnym pacjentom zostanie wyjaśniona wizualna skala analogowa (VAS) do oceny bólu od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 oznacza najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić.
• Midazolam 0,05 mg/kg zostanie podany jako premedykacja po przybyciu na salę operacyjną, a następnie 500 ml roztworu Ringera z mleczanem zostanie podane powoli dożylnie jako obciążenie wstępne

Monitorowanie:

Do uczestników podłączone są EKG, pulsoksymetria, nieinwazyjne ciśnienie krwi, analizator gazów, wskaźnik bispektralny (BIS) oraz moduł TOF-Guard do monitorowania nerwowo-mięśniowego (Dragger Infinity Kappa wersja VF-5W, Niemcy).

Indukcja i konserwacja

• Podczas wstępnego natleniania maski rejestrowane będą podstawowe parametry hemodynamiczne pacjentów dotyczące ciśnienia krwi i częstości akcji serca.
• Znieczulenie ogólne zostanie ujednolicone dla wszystkich pacjentów z:

W celu zwiotczenia mięśni podaje się 1,5-2 µg/kg fentanylu, 2-2,5 mg/kg 2% propofolu, następnie 0,5 mg/kg atrakuriamu.

• Pacjenci będą intubowani, a płuca wentylowane mechanicznie w celu utrzymania końcowo-wydechowego CO2 między 30 a 35 mmHg. Podawany będzie świeży gazowy przepływ tlenu w powietrzu 30-40% z szybkością 3 l/min przez 10 minut, a następnie zmniejszony do 1 l/min przy użyciu systemu zamkniętego (Fabius GS, Dräger, Lübeck, Niemcy).
• Pacjenci otrzymają 1 MAC desfluranu, który jest zdefiniowany jako przeterminowana frakcja 6,0 obj. %. Następnie procent połączeń telefonicznych zostanie dostosowany w celu ustalenia wartości BIS między 40 a 50.
• Dawki uzupełniające atrakurium wynoszące 0,15 mg/kg zostaną podane w celu utrzymania śródoperacyjnego zwiotczenia mięśni zgodnie z zasadą TOF-guard.
• Wszystkie zabiegi chirurgiczne będą wykonywane w godzinach od 10:00 do 14:00 przez ten sam zespół chirurgiczny.
• Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z 2 grup:

I. W grupie P USG-TPVB będzie wykonywane u pacjenta w pozycji siedzącej, głowica liniowa (6-15 MHz) umieszczona bocznie od wyrostka kolczystego, głębia ostrości zostanie ustawiona na około 3 cm, aby rozpocząć skanowanie . Procesy poprzeczne i żebra zostaną zwizualizowane jako struktury hiperechowe z cieniowaniem akustycznym pod nimi. Po zidentyfikowaniu wyrostków poprzecznych i żeber, głowica jest przesuwana nieco do przodu do przestrzeni międzyżebrowej między sąsiednimi żebrami w celu identyfikacji przestrzeni przykręgosłupowej klatki piersiowej (PVS) i przylegającej przestrzeni międzyżebrowej. PVS pojawia się jako klinowata hipoechogeniczna warstwa odgraniczona hiperechowymi odbiciami opłucnej poniżej i wewnętrznej błony międzyżebrowej powyżej. Ważne jest, aby przez cały czas bardzo wyraźnie wizualizować opłucną. Hiperechowa linia opłucnej i znajdujące się pod nią hiperechiczne artefakty powietrza poruszają się podczas oddychania. Igła stimuplex (BRAUN Stimuplec D Plus 0,71*50- 80 mm 22 G* 2'', 15°) zostanie wprowadzona i podany zostanie 0,5 - 1 ml miejscowego zastrzyku znieczulającego, aby pokazać przemieszczenie opłucnej w dół, a następnie 15 cm3 bupiwakaina 0,25% Marcaine® flakon, Astra Zeneca, Szwecja) do każdej strony PVS. Wizualizacja igły i jej końcówki oraz ciągłe kontrolowanie jej drogi są niezbędne, aby uniknąć niezamierzonego nakłucia opłucnej lub wejścia do otworu międzykręgowego. Często odczuwa się trzask, gdy igła penetruje wewnętrzną błonę międzyżebrową. Wstrzyknięcie donaczyniowe zostanie wyeliminowane przez ujemną aspirację przed wstrzyknięciem. Miejscowy środek znieczulający (15-20 ml) jest powoli wstrzykiwany małymi porcjami, unikając silnego wstrzyknięcia pod wysokim ciśnieniem, aby zmniejszyć ryzyko obustronnego rozprzestrzeniania się zewnątrzoponowego.

II. W grupie T blokada podżebrowa USG-TAP zostanie wykonana techniką płaską igłą 22 G (BRAUN Stimuplex D Plus 0,71 50- 80 mm 22 G). Miejsce nakłucia i sonda ultrasonograficzna zostaną przygotowane w sposób aseptyczny. Głowicę ultrasonograficzną umieszcza się w płaszczyźnie poprzecznej do bocznej ściany jamy brzusznej w linii pachowej środkowej, pomiędzy dolnym brzegiem żebrowym a grzebieniem biodrowym. Po każdej stronie zostanie zidentyfikowany mięsień prosty brzucha i leżące pod nim mięśnie poprzeczne brzucha w pobliżu brzegu żebrowego i wyrostka mieczykowatego. Uzyskany zostanie obraz w płaszczyźnie, a igła zostanie wprowadzona przez mięsień prosty 2-3 cm przyśrodkowo od sondy. Gdy końcówka igły znajdzie się w płaszczyźnie, stopniowo podaje się 0,25% bupiwakainy. Lek będzie wstrzykiwany wzdłuż skośnej linii podżebrowej, rozciągającej się dolno-bocznie od wyrostka mieczykowatego w kierunku przedniej części grzebienia biodrowego przez wielokrotne nakłucia; w sumie 15 ml zostanie podane z każdej strony.

• Gdy tętno i ciśnienie krwi przekroczą 20% wartości wyjściowej pomimo odpowiedniego poziomu znieczulenia pod kontrolą BIS, zostaną podane bolusy 0,5 µg/kg fentanylu i zarejestrowana zostanie całkowita dawka fentanylu.
• Atropina w dawce 0,5 mg będzie stosowana do kontroli bradykardii (<50 uderzeń/min), podczas gdy niedociśnienie (poniżej 20% poziomu sprzed znieczulenia) będzie kontrolowane poprzez zwiększenie szybkości infuzji płynów, zmniejszenie stężenia anestetyku wziewnego i 5 mg efedryny.
• Odwrócenie blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zostanie osiągnięte poprzez dożylne podanie neostygminy 0,05 mg kg-1 i atropiny 0,02 mg kg-1.
• Pacjenci będą ekstubowani i przenoszeni na oddział opieki po znieczuleniu.

Zebrane parametry:

Przed operacją:

• Wiek, waga, wzrost, płeć, ASA, historia medyczna oraz badanie fizykalne zostaną udokumentowane.
• Zostaną wykonane markery wirusowego zapalenia wątroby i ultrasonografia wątroby, aby zweryfikować uszkodzenie wątroby.
• Podana zostanie klasyfikacja Child-Turcotte-Pugh (CTP), w tym przedoperacyjna albumina w surowicy, bilirubina w surowicy, wodobrzusze, czas protrombinowy (PT) lub INR (zmodyfikowany wynik CTP) oraz stopień encefalopatii.
• Czynności wątroby AST, ALT i ALP zostaną zmierzone przed operacją, bezpośrednio po operacji i 24 godziny później, aby wykluczyć jakiekolwiek zmiany w czynnościach wątroby.
• W zakresie parametrów hemodynamicznych w każdej grupie będzie monitorowane ciśnienie krwi i częstość akcji serca przed i po wykonaniu blokady, indukcji znieczulenia ogólnego oraz intubacji dotchawiczej, następnie co 10 min do zakończenia operacji.
• Zostanie podjęta całkowita ilość zużytego fentanylu podczas operacji.
• Całkowite zużycie środka znieczulającego zostanie również obliczone według następującego wzoru (18):

Ciecz całkowita (ml) = od t=0 do t=end dt Czas od rozpoczęcia kontroli końcowo-wydechowej (t=0) do czasu, w którym parownik zostanie wyłączony na końcu (t=end).

Współczynnik konwersji jest określany na podstawie ilości oparów podanych z każdego ml lotnej cieczy: współczynnik konwersji desfluranu wynosi 209 ml obliczony z następującego wzoru:

Współczynnik konwersji = [gęstość lotnej cieczy (g/ml) × objętość w temperaturze i ciśnieniu pokojowym (24000 ml)] /masa cząsteczkowa (g).

Całkowite wykorzystane wartości lotne zostaną obliczone poprzez zsumowanie iloczynu wskaźnika użytkowania przez czas trwania każdej epoki.

Średnie zużycie substancji lotnych (ml/h) =

Pooperacyjnie:

• Intensywność bólu będzie oceniana za pomocą liczbowej skali oceny (NRS) (0 = brak bólu, 10 = najgorszy możliwy do wyobrażenia ból) w spoczynku i podczas kaszlu po 2, 4, 6 i 24 godzinach od zakończenia operacji. Gdy VAS przekraczał cztery, podawano bolusy po 5 mg petydyny dożylnie, aż VAS spadł poniżej 4.
• Rejestrowany będzie czas do pierwszego zapotrzebowania na środek przeciwbólowy oraz całkowite zapotrzebowanie na środek przeciwbólowy.
• Wszelkie powikłania związane z zabiegiem lub blokadą zostaną odnotowane jako wstrzyknięcie dootrzewnowe, krwiak jelita i przemijające porażenie nerwu oraz toksyczność miejscowego środka znieczulającego.
• Długość pobytu w szpitalu.
• Całkowita ilość środka przeciwbólowego (paracetamol).