PVB versus TAP hos leverpasienter som gjennomgår laparoskopisk kolecystektomi

Studere design:

Prospektiv randomisert klinisk studie, seksti pasienter vil bli randomisert til en av to grupper i henhold til en datamaskingenerert tilfeldig talltabell med 30 pasienter hver for å motta ultralydveiledet enten TAP-blokk (Gruppe T) eller PVB (Gruppe P).

Studiemiljø og plassering Theodor Bilharz forskningsinstitutt.

Studiepopulasjon:

60 pasienter (ASA II eller III ) som gjennomgår laparoskopisk kolecystektomi under generell anestesi vil bli rekruttert og vil bli tilfeldig fordelt ved hjelp av en datamaskingenerert tilfeldig talltabell med 30 pasienter hver for å motta enten:

1. Paravertebral blokkgruppe eller
2. Tverrgående abdominis muskelblokkgruppe.

Studieprosedyrer

Metodikk i detalj:

Anestesiteknikk:

Preoperativt:

• I løpet av den preoperative perioden vil visuell analog skala (VAS) for smertevurdering fra 0 til 10, hvor 0 betyr ingen smerte og 10 betyr den verst tenkelige smerten bli forklart til pasientene.
• Midazolam 0,05 mg/kg vil bli gitt som premedisinering ved ankomst til operasjonsstuen, deretter vil 500 ml laktat Ringers oppløsning administreres sakte iv som forhåndsbelastning

Overvåkning :

EKG, pulsoksymetri, ikke-invasivt blodtrykk, gassanalysator, bispektral indeks (BIS) og TOF-Guard-modul for nevromuskulær overvåking (Dragger Infinity Kappa versjon VF-5W, Tyskland) kobles til deltakerne.

Induksjon og vedlikehold

• Under maskepre-oksygenering vil pasientenes hemodynamiske baseline-parametere bli registrert angående blodtrykk og hjertefrekvens.
• Generell anestesi vil bli standardisert for alle pasienter med:

1,5-2 µg / kg fentanyl, 2-2,5 mg/kg 2% propofol, deretter 0,5 mg/kg atracuriam vil bli administrert for muskelavslapping.

• Pasienter vil bli intubert og lungene mekanisk ventilert for å opprettholde endetidal CO2 mellom 30 og 35 mmHg. Frisk gassstrøm oksygen i luft 30-40 % med en hastighet på 3 l/min i 10 minutter vil bli administrert og deretter redusert til 1 l/min ved bruk av et lukket system (Fabius GS, Dräger, Lübeck, Tyskland).
• Pasientene vil få 1 MAC desfluran som er definert som en utløpt fraksjon på 6,0 vol. %. Deretter vil oppringingsprosenten bli justert for å etablere en BIS-verdi mellom 40-50.
• Påfyllingsdoser på 0,15 mg/kg atracurium vil bli gitt for å opprettholde intraoperativ muskelavslapping i henhold til TOF-guard.
• Alle kirurgiske prosedyrer vil bli utført i området mellom 10.00 og 14.00 og av samme kirurgiske team.
• Pasienter vil bli tilfeldig fordelt i en av de 2 gruppene:

I. I gruppe P vil USG-TPVB bli utført med pasienten i sittende stilling, en lineær transduser (6-15 MHz) plassert like lateralt for spinous prosessen, dybdeskarpheten settes til ca. 3 cm for å starte skanningen . De tverrgående prosessene og ribbene vil bli visualisert som hyperekkoiske strukturer med akustisk skygge under seg. Når de tverrgående prosessene og ribbene er identifisert, flyttes transduseren litt inn i det interkostale rommet mellom tilstøtende ribber for å identifisere det thoracale paravertebrale rommet (PVS) og det tilstøtende interkostale rommet. PVS fremstår som et kileformet hypoekkoisk lag avgrenset av de hyperekkoiske refleksjonene av pleura under og den indre interkostale membranen over. Det er viktig å visualisere pleura veldig tydelig til enhver tid. Den hyperekkoiske linjen i pleura og underliggende hyperekkoiske luftartefakter beveger seg med respirasjonen. Nålestimuleksnålen (BRAUN Stimuplec D Plus 0,71*50- 80 mm 22 G* 2'', 15°) settes inn og 0,5 - 1 ml lokalbedøvelsesinjeksjon administreres for å vise forskyvningen av pleura nedover etterfulgt av 15 cc bupivacaine 0,25 % Marcaine® flacon, Astra Zeneca, Sverige) på hver side av PVS. Visualisering av nålen og dens spissen og kontroll av dens bane til enhver tid er avgjørende for å unngå utilsiktet pleurapunksjon eller inntrengning i de intervertebrale foramen. En knekk merkes ofte når nålen trenger inn i den indre interkostale membranen. Intravaskulær injeksjon vil bli eliminert ved negativ aspirasjon før injeksjon. Lokalbedøvelse (15-20 ml) injiseres sakte i små trinn, og unngår kraftig høytrykksinjeksjon for å redusere risikoen for bilateral epidural spredning.

II. I gruppe T vil USG-TAP Subcostal blokkering gjøres i planteknikk med 22 G nål (BRAUN Stimuplex D Plus 0,71 50- 80 mm 22 G). Punkteringsområdet og ultralydsonden vil bli klargjort på en aseptisk måte. Ultralydsonden plasseres i et tverrplan til den laterale bukveggen i midtaksillærlinjen, mellom nedre costal margin og iliac crest. På hver side vil rectus abdominis og underliggende transversale abdominismuskler nær costal margin og xiphoid prosessen bli identifisert. In-plane bilde vil bli tatt og nålen vil bli satt inn gjennom rectus muskelen 2-3 cm medialt til sonden. Når spissen av nålen er visualisert å være i flyet, vil 0,25 % bupivakain bli administrert trinnvis. Medikamentet vil bli injisert langs den skrå subkostallinjen, som strekker seg inferolateralt fra xiphoid mot den fremre delen av hoftekammen ved flere punkteringer; det gis totalt 15 ml på hver side.

• Når hjertefrekvens og blodtrykk overstiger 20 % av baseline til tross for tilstrekkelig nivå av anestesi guidet av BIS, vil boluser på 0,5 µg/kg fentanyl gis og den totale fentanyldosen vil bli registrert.
• Atropin 0,5 mg-intervaller vil bli brukt for å kontrollere bradykardi (<50 slag min-1), mens hypotensjon (mindre enn 20 % av preanestesinivå) vil bli behandlet ved å øke væskeinfusjonshastigheten, redusere inhalasjonsanestesikonsentrasjonen og efedrin 5 mg.
• Reversering av nevromuskulær blokade vil oppnås ved IV administrering av neostigmin 0,05 mg kg-1 og atropin 0,02 mg kg-1.
• Pasienter vil bli ekstubert og overført til postanestesiavdeling.

Innsamlede parametere:

Før operasjonen:

• Alder, vekt, høyde, kjønn, ASA, sykehistorie samt fysisk undersøkelse vil bli dokumentert.
• Virale hepatittmarkører og leverultrasonografi vil bli gjort for å bekrefte leverpåvirkning.
• Child-Turcotte-Pugh (CTP)-klassifiseringen inkludert preoperativt serumalbumin, serumbilirubin, ascites, protrombintid (PT) eller INR (modifisert CTP-score) og grad av encefalopati vil bli rapportert.
• Leverfunksjoner AST, ALT og ALP vil bli tatt preoperativt, umiddelbart postoperativt og 24 timer senere for å utelukke enhver endring i leverfunksjoner.
• Når det gjelder hemodynamiske parametere vil blodtrykk og hjertefrekvens bli overvåket i hver gruppe før og etter blokkeringen, induksjon av generell anestesi samt endotrakeal intubasjon, deretter hvert 10. minutt til slutten av operasjonen.
• Den totale mengden fentanylforbruk under drift vil bli tatt.
• Totalt anestesiforbruk vil også bli beregnet i henhold til følgende formel (18):

Total væske (ml) = fra t=0 til t=slutt dt Tiden fra starten av slutt-tidevannskontroll (t=0) til tidspunktet da fordamperen slås av på slutten (t=slutt).

En konverteringsfaktor påvises fra mengden damp gitt fra hver ml flyktig væske: konverteringsfaktoren for desfluran er 209 ml beregnet fra følgende formel:

Konverteringsfaktor = [tetthet av flyktig væske (g/ml) ×volum ved romtemperatur og trykk (24000 ml)] /molekylvekt (g).

Totale flyktige verdier som brukes vil bli beregnet ved å summere produktet av bruksraten med varigheten av hver tidsepoke.

Gjennomsnittlig flyktig bruk (ml/t) =

Postoperativt:

• Smerteintensitet vil bli estimert ved hjelp av en numerisk vurderingsskala (NRS) (0 = ingen smerte, 10 = verst tenkelig smerte) i hvile og ved hoste 2, 4, 6 og 24 timer etter avsluttet operasjon. Når VAS overskrider fire, ble boluser på 5 mg intravenøs petidin gitt til VAS avtok til å være mindre enn 4.
• Tid til første behov for smertestillende behandling samt totale behov for smertestillende vil bli registrert.
• Eventuelle komplikasjoner angående prosedyren eller blokkeringen vil bli notert som intraperitoneal injeksjon, tarmhematom og forbigående nerveparese samt lokalbedøvelsestoksisitet.
• Lengde på sykehusopphold.
• Total mengde analgesi (paracetamol).