PVB versus TAP em pacientes hepáticos submetidos à colecistectomia laparoscópica

Design de estudo:

Estudo clínico prospectivo randomizado, sessenta pacientes serão alocados aleatoriamente para um dos dois grupos de acordo com uma tabela de números aleatórios gerada por computador de 30 pacientes cada para receber bloqueio TAP guiado por ultrassom (Grupo T) ou PVB (Grupo P).

Cenário e localização do estudo Instituto de pesquisa Theodor Bilharz.

População do estudo:

60 pacientes (ASA II ou III) submetidos à colecistectomia laparoscópica sob anestesia geral serão recrutados e alocados aleatoriamente usando uma tabela de números aleatórios gerada por computador de 30 pacientes cada para receber:

1. Grupo de bloqueio paravertebral ou
2. Grupo de bloqueio do músculo transverso do abdome.

Procedimentos de estudo

Metodologia em detalhes:

Técnica de anestesia:

Pré-operatório:

• Durante o período pré-operatório, a escala analógica visual (EVA) para avaliação da dor de 0 a 10, sendo 0 significando nenhuma dor e 10 significando a pior dor imaginável, será explicada aos pacientes.
• Midazolam 0,05 mg/kg será administrado como pré-medicação na chegada à sala de cirurgia, então 500 ml de solução de Ringer com lactato serão administrados lentamente iv como pré-carga

Monitoramento:

ECG, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva, analisador de gases, índice bispectral (BIS) e módulo TOF-Guard para monitoramento neuromuscular (Dragger Infinity Kappa versão VF-5W, Alemanha) são conectados aos participantes.

Indução e manutenção

• Durante a pré-oxigenação com máscara, os parâmetros hemodinâmicos basais dos pacientes serão registrados em relação à pressão arterial e frequência cardíaca.
• A anestesia geral será padronizada para todos os pacientes com:

1,5- 2 µg/kg de fentanil, 2-2,5 mg/kg de propofol a 2% e depois 0,5 mg/kg de atracuriam serão administrados para relaxamento muscular.

• Os pacientes serão intubados e os pulmões ventilados mecanicamente para manter o CO2 expirado entre 30 e 35 mmHg. Será administrado oxigênio com fluxo de gás fresco no ar 30-40% a uma taxa de 3 L/min por 10 minutos e depois reduzido para 1 L/min usando um sistema fechado (Fabius GS, Dräger, Lübeck, Alemanha).
• Os pacientes receberão 1 MAC de desflurano, que é definido como uma fração expirada de 6,0 vol. %. Em seguida, a porcentagem de discagem será ajustada para estabelecer um valor BIS entre 40 e 50.
• Doses suplementares de 0,15 mg/kg de atracúrio serão administradas para manter o relaxamento muscular intraoperatório de acordo com o TOF-guard.
• Todos os procedimentos cirúrgicos serão realizados no intervalo entre 10h e 14h e pela mesma equipe cirúrgica.
• Os pacientes serão alocados aleatoriamente em um dos 2 grupos:

I. No grupo P, a USG-TPVB será realizada com o paciente na posição sentada, um transdutor linear (6-15 MHz) colocado lateralmente ao processo espinhoso, a profundidade de campo será definida em cerca de 3 cm para iniciar a varredura . Os processos transversais e costelas serão visualizados como estruturas hiperecogênicas com sombra acústica abaixo delas. Uma vez identificados os processos transversos e as costelas, o transdutor é movido ligeiramente para dentro do espaço intercostal entre as costelas adjacentes para identificar o espaço paravertebral torácico (PVS) e o espaço intercostal adjacente. O PVS aparece como uma camada hipoecóica em forma de cunha demarcada pelas reflexões hiperecóicas da pleura abaixo e da membrana intercostal interna acima. É importante visualizar a pleura muito claramente em todos os momentos. A linha hiperecóica da pleura e os artefatos de ar hiperecóicos subjacentes movem-se com a respiração. A agulha stimuplex (BRAUN Stimuplec D Plus 0,71*50-80 mm 22 G* 2'', 15°) será inserida e 0,5 - 1 ml de injeção de anestésico local administrado para mostrar o deslocamento da pleura para baixo seguido de 15 cc frasco de bupivacaína 0,25% Marcaine®, Astra Zeneca, Suécia) em cada lado do PVS. A visualização da agulha e sua ponta e o controle de seu trajeto em todos os momentos são essenciais para evitar punção pleural inadvertida ou entrada no forame intervertebral. Freqüentemente, um estalo é sentido quando a agulha penetra na membrana intercostal interna. A injeção intravascular será eliminada por aspiração negativa antes da injeção. O anestésico local (15-20 ml) é injetado lentamente em pequenos incrementos, evitando a injeção forçada de alta pressão para reduzir o risco de disseminação peridural bilateral.

II. No grupo T, o bloqueio subcostal USG-TAP será feito na técnica plana com agulha 22 G (BRAUN Stimuplex D Plus 0,71 50-80 mm 22 G). A área de punção e a sonda de ultrassom serão preparadas de forma asséptica. A sonda de ultrassom é colocada em um plano transversal à parede abdominal lateral na linha axilar média, entre o rebordo costal inferior e a crista ilíaca. De cada lado, serão identificados os músculos reto abdominal e transverso do abdome próximo à margem costal e ao processo xifóide. A imagem no plano será obtida e a agulha será inserida através do músculo reto 2-3 cm medial à sonda. Assim que a ponta da agulha for visualizada no plano, bupivacaína a 0,25% será administrada de forma incremental. A droga será injetada ao longo da linha subcostal oblíqua, estendendo-se inferolateralmente do xifóide em direção à parte anterior da crista ilíaca por múltiplas punções; um total de 15 ml será dado de cada lado.

• Quando a frequência cardíaca e a pressão arterial excederem 20% da linha de base, apesar do nível adequado de anestesia guiada pelo BIS, serão administrados bolus de 0,5 µg/kg de fentanil e a dose total de fentanil será registrada.
• Incrementos de 0,5 mg de atropina serão usados ​​para controlar a bradicardia (<50 batimentos min-1), enquanto a hipotensão (menos de 20% do nível pré-anestésico) será controlada aumentando a taxa de infusão de fluidos, diminuindo a concentração de anestésico inalatório e 5 mg de efedrina.
• A reversão do bloqueio neuromuscular será obtida pela administração IV de neostigmina 0,05 mg kg-1 e atropina 0,02 mg kg-1.
• Os pacientes serão extubados e transferidos para a sala de recuperação pós-anestésica.

Parâmetros coletados:

Antes da operação:

• Idade, peso, altura, sexo, ASA, histórico médico e exame físico serão documentados.
• Marcadores de hepatite viral e ultrassonografia hepática serão feitos para verificar afecção hepática.
• A classificação de Child-Turcotte-Pugh (CTP) incluindo albumina sérica pré-operatória, bilirrubina sérica, ascite, tempo de protrombina (PT) ou INR (escore CTP modificado) e o grau de encefalopatia serão relatados.
• Funções hepáticas AST, ALT e ALP serão medidos no pré-operatório, imediatamente após a cirurgia e 24 horas depois para descartar qualquer alteração nas funções hepáticas.
• Em relação aos parâmetros hemodinâmicos, a pressão arterial e a frequência cardíaca serão monitoradas em cada grupo antes e após o bloqueio, indução da anestesia geral e intubação endotraqueal, a cada 10 minutos até o final da operação.
• Será tomada a quantidade total de consumo de fentanil durante a operação.
• O consumo total de anestésico também será calculado de acordo com a seguinte fórmula (18):

Líquido total (ml) = de t=0 a t=final dt O tempo desde o início do controle de fim de maré (t=0) até o momento em que o vaporizador será desligado no final (t=fim).

Um fator de conversão é detectado a partir da quantidade de vapor fornecida por cada ml de líquido volátil: o fator de conversão do desflurano é 209 ml calculado a partir da seguinte fórmula:

Fator de conversão = [densidade do líquido volátil (g/ml) × volume à temperatura e pressão ambiente (24000 ml)] /peso molecular (g).

Os valores voláteis totais usados ​​serão calculados somando o produto da taxa de uso pela duração de cada período de tempo.

Uso volátil médio (ml/h) =

Pós-operatório:

• A intensidade da dor será estimada por uma escala de classificação numérica (NRS) (0 = sem dor, 10 = pior dor imaginável) em repouso e ao tossir em 2, 4, 6 e 24 horas após o término da cirurgia. Quando o VAS excedeu quatro, foram administrados bolus de 5 mg de petidina intravenosa até que o VAS diminuísse para menos de 4.
• O tempo para a primeira demanda de analgésico, bem como o total de necessidades de analgésicos, serão registrados.
• Quaisquer complicações relacionadas ao procedimento ou ao bloqueio serão anotadas como injeção intraperitoneal, hematoma intestinal e paralisia transitória do nervo, bem como toxicidade do anestésico local.
• Tempo de internação.
• Quantidade total de analgesia (paracetamol).