PVB kontra TAP hos leverpatienter som genomgår laparoskopisk kolecystektomi

Studera design:

Prospektiv randomiserad klinisk studie, sextio patienter kommer att slumpmässigt fördelas till en av två grupper enligt en datorgenererad slumptalstabell med 30 patienter vardera för att få ultraljudsstyrd antingen TAP-block (Grupp T) eller PVB (Grupp P).

Studiemiljö och plats Theodor Bilharz forskningsinstitut.

Studera befolkning:

60 patienter (ASA II eller III) som genomgår laparoskopisk kolecystektomi under generell anestesi kommer att rekryteras och kommer att fördelas slumpmässigt med hjälp av en datorgenererad slumptalstabell med 30 patienter vardera för att få antingen:

1. Paravertebral blockgrupp eller
2. Tvärgående abdominis muskelblockgrupp.

Studieprocedurer

Metodik i detalj:

Anestesiteknik:

Preoperativt:

• Under den preoperativa perioden kommer visuell analog skala (VAS) för smärtbedömning från 0 till 10, där 0 betyder ingen smärta och 10 betyder den värsta tänkbara smärtan att förklaras för patienterna.
• Midazolam 0,05 mg/kg kommer att ges som förmedicin vid ankomsten till operationssalen, därefter kommer 500 ml lakterad Ringers lösning att administreras långsamt iv som en förladdning

Övervakning:

EKG, pulsoximetri, icke-invasivt blodtryck, gasanalysator, bispektralt index (BIS) och TOF-Guard-modul för neuromuskulär övervakning (Dragger Infinity Kappa version VF-5W, Tyskland) kopplas till deltagarna.

Induktion och underhåll

• Under försyresättning av masken kommer patienternas hemodynamiska baslinjeparametrar att registreras avseende blodtryck och hjärtfrekvens.
• Generell anestesi kommer att standardiseras för alla patienter med:

1,5-2 µg/kg fentanyl, 2-2,5 mg/kg 2% propofol sedan 0,5 mg/kg atracuriam kommer att administreras för muskelavslappning.

• Patienterna kommer att intuberas och lungorna ventileras mekaniskt för att upprätthålla sluttidal CO2 mellan 30 och 35 mmHg. Färskt gasflöde syre i luft 30-40 % med en hastighet av 3 l/min under 10 minuter kommer att administreras och sedan minskas till 1 l/min med användning av ett slutet system (Fabius GS, Dräger, Lübeck, Tyskland).
• Patienterna kommer att få 1 MAC desfluran som definieras som en utgången fraktion på 6,0 vol. %. Därefter kommer uppringningsprocenten att justeras för att fastställa ett BIS-värde mellan 40-50.
• Påfyllningsdoser på 0,15 mg/kg atracurium kommer att ges för att upprätthålla intraoperativ muskelavslappning enligt TOF-guard.
• Alla kirurgiska ingrepp kommer att göras i intervallet mellan 10:00 och 14:00 och av samma kirurgiska team.
• Patienterna kommer att slumpmässigt fördelas till en av de två grupperna:

I. I grupp P kommer USG-TPVB att utföras med patienten i sittande läge, en linjär givare (6-15 MHz) placerad precis lateralt om ryggraden, skärpedjupet kommer att ställas in på ca 3 cm för att börja skanningen . De tvärgående processerna och revbenen kommer att visualiseras som hyperekostrukturer med akustisk skuggning under dem. När de tvärgående processerna och revbenen har identifierats, flyttas transduktorn lätt in i det interkostala utrymmet mellan intilliggande revben för att identifiera det bröstkorgsparavertebrala utrymmet (PVS) och det angränsande interkostala utrymmet. PVS uppträder som ett kilformat hypoekoiskt lager som avgränsas av de hyperekoiska reflektionerna av lungsäcken nedanför och det inre interkostala membranet ovanför. Det är viktigt att hela tiden visualisera lungsäcken mycket tydligt. Den hyperekoiska linjen i lungsäcken och underliggande hyperekoiska luftartefakter rör sig med andningen. Nålstimuplexnålen (BRAUN Stimuplec D Plus 0,71*50- 80 mm 22 G* 2'', 15°) kommer att sättas in och 0,5 - 1 ml lokalbedövningsinjektion ges för att visa förskjutningen av lungsäcken nedåt följt av 15 cc bupivacaine 0,25 % Marcaine® flacon, Astra Zeneca, Sverige) i varje sida av PVS. Visualisering av nålen och dess spets och kontroll av dess väg hela tiden är avgörande för att undvika oavsiktlig pleuralpunktion eller inträde i de intervertebrala foramen. En pop känns ofta när nålen penetrerar det inre interkostala membranet. Intravaskulär injektion kommer att elimineras genom negativ aspiration före injektion. Lokalbedövningsmedel (15-20 ml) injiceras långsamt i små steg och undviker kraftfull högtrycksinjektion för att minska risken för bilateral epidural spridning.

II. I grupp T kommer USG-TAP Subcostal blockering att göras i planteknik med 22 G nål (BRAUN Stimuplex D Plus 0,71 50- 80 mm 22 G). Punkteringsområdet och ultraljudssonden kommer att förberedas på ett aseptiskt sätt. Ultraljudssonden placeras i ett tvärgående plan till den laterala bukväggen i mellanaxillärlinjen, mellan den nedre costal marginalen och höftbenskammen. På varje sida kommer rectus abdominis och underliggande transversal abdominismuskler nära costal margin och xiphoid process att identifieras. En bild i planet kommer att erhållas och nålen kommer att föras in genom rektusmuskeln 2-3 cm medialt till sonden. När nålspetsen har visualiserats vara i planet, kommer 0,25 % bupivakain att administreras stegvis. Läkemedlet kommer att injiceras längs den sneda subkostala linjen, som sträcker sig inferolateralt från xiphoid mot den främre delen av höftbenskammen genom flera punkteringar; totalt 15 ml ges på varje sida.

• När hjärtfrekvens och blodtryck överstiger 20 % av baslinjen trots adekvat anestesinivå styrd av BIS, kommer bolusdoser på 0,5 µg/kg fentanyl att ges och den totala fentanyldosen kommer att registreras.
• Atropin 0,5 mg-steg kommer att användas för att kontrollera bradykardi (<50 slag min-1) medan hypotoni (mindre än 20 % av preanestesinivån) kommer att hanteras genom att öka vätskeinfusionshastigheten, minska koncentrationen av inhalationsbedövningsmedel och efedrin 5 mg.
• Reversering av neuromuskulär blockad kommer att uppnås genom IV administrering av neostigmin 0,05 mg kg-1 och atropin 0,02 mg kg-1.
• Patienterna kommer att extuberas och överföras till postanestesiavdelningen.

Samlade parametrar:

Före operationen:

• Ålder, vikt, längd, kön, ASA, sjukdomshistoria samt fysisk undersökning kommer att dokumenteras.
• Virala hepatitmarkörer och leverultraljud kommer att göras för att verifiera leverpåverkan.
• Child-Turcotte-Pugh (CTP)-klassificeringen inklusive preoperativt serumalbumin, serumbilirubin, ascites, protrombintid (PT) eller INR (modifierad CTP-poäng) och grad av encefalopati kommer att rapporteras.
• Leverfunktionerna AST, ALAT och ALP tas preoperativt, omedelbart postoperativt och 24 timmar senare för att utesluta förändringar i leverfunktionerna.
• När det gäller hemodynamiska parametrar kommer blodtryck och hjärtfrekvens att övervakas i varje grupp före och efter blockeringen, induktion av generell anestesi samt endotrakeal intubation, sedan var 10:e minut till slutet av operationen.
• Den totala mängden fentanyl som konsumeras under hela operationen kommer att tas.
• Den totala anestesiförbrukningen kommer också att beräknas enligt följande formel (18):

Total vätska (ml) = från t=0 till t=slut dt Tiden från början av slut-tidalkontroll (t=0) till den tidpunkt då förångaren stängs av vid slutet (t=slut).

En omvandlingsfaktor detekteras från mängden ånga som ges från varje ml flyktig vätska: omvandlingsfaktorn för desfluran är 209 ml beräknad från följande formel:

Omvandlingsfaktor = [densitet av flyktig vätska (g/ml) ×volym vid rumstemperatur och tryck (24000 ml)]/molekylvikt (g).

Totala flyktiga värden som används kommer att beräknas genom att summera produkten av användningshastigheten med varaktigheten av varje tidsepok.

Genomsnittlig flyktig användning (ml/h) =

Postoperativt:

• Smärtans intensitet kommer att uppskattas med en numerisk värderingsskala (NRS) (0 = ingen smärta, 10 = värsta tänkbara smärta) i vila och vid hosta 2, 4, 6 och 24 timmar efter operationens slut. När VAS överskrider fyra gavs bolusdoser på 5 mg intravenöst petidin tills VAS minskade till mindre än 4.
• Tid till första analgetikumbehov samt totala analgetikabehov kommer att registreras.
• Eventuella komplikationer angående proceduren eller blockeringen kommer att noteras som intraperitoneal injektion, tarmhematom och transient nervpares samt lokalbedövningstoxicitet.
• Längden på sjukhusvistelsen.
• Total mängd analgesi (paracetamol).