PVB versus TAP u jaterních pacientů podstupujících laparoskopickou cholecystektomii

Studovat design:

Prospektivní randomizovaná klinická studie, šedesát pacientů bude náhodně rozděleno do jedné ze dvou skupin podle počítačem generované tabulky náhodných čísel po 30 pacientech, z nichž každá dostane buď TAP blok (skupina T) nebo PVB (skupina P), řízenou ultrazvukem.

Studijní prostředí a umístění Výzkumný ústav Theodor Bilharz.

Studijní populace:

Bude vybráno 60 pacientů (ASA II nebo III) podstupujících laparoskopickou cholecystektomii v celkové anestezii a budou náhodně rozděleni pomocí počítačem generované tabulky náhodných čísel, z nichž každý obdrží buď:

1. Paravertebrální bloková skupina popř
2. Skupina příčných svalů břišních.

Studijní postupy

Metodika podrobně:

Technika anestezie:

Předoperačně:

• Během předoperačního období bude pacientům vysvětlena vizuální analogová stupnice (VAS) pro hodnocení bolesti od 0 do 10, přičemž 0 znamená žádnou bolest a 10 znamená nejhorší představitelnou bolest.
• Midazolam 0,05 mg/kg bude podán jako premedikace po příjezdu na operační sál, poté bude podáno 500 ml laktátového Ringerova roztoku pomalu iv jako pre-load

Sledování:

K účastníkům je připojeno EKG, pulzní oxymetrie, neinvazivní krevní tlak, analyzátor plynů, bispektrální index (BIS) a modul TOF-Guard pro neuromuskulární monitorování (Dragger Infinity Kappa verze VF-5W, Německo).

Indukce a údržba

• Během okysličování masky budou zaznamenávány základní hemodynamické parametry pacientů týkající se krevního tlaku a srdeční frekvence.
• Celková anestezie bude standardizována pro všechny pacienty s:

Pro svalovou relaxaci bude podáváno 1,5-2 ug/kg fentanylu, 2-2,5 mg/kg 2% propofolu a poté 0,5 mg/kg atracuriamu.

• Pacienti budou intubováni a plíce budou mechanicky ventilovány, aby se udržela hodnota CO2 na konci výdechu mezi 30 až 35 mmHg. Bude podáván proud čerstvého plynu kyslík ve vzduchu 30-40% rychlostí 3 l/min po dobu 10 minut a poté snížen na 1 l/min pomocí uzavřeného systému (Fabius GS, Dräger, Lübeck, Německo).
• Pacienti dostanou 1 MAC desfluran, který je definován jako exspirovaná frakce 6,0 obj. %. Poté bude procento vytáčeného připojení upraveno tak, aby byla stanovena hodnota BIS mezi 40-50.
• K udržení intraoperační svalové relaxace podle TOF-guard budou podávány doplňkové dávky 0,15 mg/kg atrakuria.
• Všechny operační výkony budou prováděny v rozmezí 10-14 hodin stejným operačním týmem.
• Pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze 2 skupin:

I. Ve skupině P bude USG-TPVB proveden s pacientem vsedě, lineárním snímačem (6-15 MHz) umístěným těsně laterálně od trnového výběžku, hloubka ostrosti bude nastavena asi na 3 cm pro zahájení skenování . Příčné výběžky a žebra budou vizualizovány jako hyper echoické struktury s akustickým stínováním pod nimi. Jakmile jsou identifikovány příčné výběžky a žebra, je snímač posunut mírně cauded do mezižeberního prostoru mezi sousedními žebry, aby se identifikoval hrudní paravertebrální prostor (PVS) a přilehlý mezižeberní prostor. PVS se jeví jako klínovitá hypo echoická vrstva ohraničená hyper echoickými odrazy pleury dole a vnitřní mezižeberní membrány nahoře. Je důležité si pohrudnici vždy velmi jasně vizualizovat. Hyper echoická linie pohrudnice a pod ní ležící hyper echoické vzduchové artefakty se pohybují s dýcháním. Jehla stimuplex jehla (BRAUN Stimuplec D Plus 0,71*50-80 mm 22 G* 2'', 15°) se zavede a podá se 0,5 - 1 ml injekce lokálního anestetika, aby se ukázalo posunutí pohrudnice směrem dolů, následované 15 ccm bupivakain 0,25% flakon Marcaine®, Astra Zeneca, Švédsko) do každé strany PVS. Vizualizace jehly a jejího hrotu a neustálá kontrola její dráhy jsou zásadní pro zamezení neúmyslné pleurální punkce nebo vstupu do intervertebrálního otvoru. Při pronikání jehly do vnitřní mezižeberní membrány je často cítit prasknutí. Intravaskulární injekce bude eliminována negativní aspirací před injekcí. Lokální anestetikum (15-20 ml) se pomalu injikuje po malých dávkách, aby se zabránilo násilné vysokotlaké injekci, aby se snížilo riziko oboustranného epidurálního šíření.

II. Ve skupině T bude USG-TAP Subkostální blokáda provedena rovinnou technikou s jehlou 22 G (BRAUN Stimuplex D Plus 0,71 50-80 mm 22 G). Místo vpichu a ultrazvuková sonda budou připraveny aseptickým způsobem. Ultrazvuková sonda je umístěna v příčné rovině k laterální břišní stěně ve střední axilární linii, mezi dolní žeberní okraj a hřeben kyčelní kosti. Na každé straně bude identifikován přímý břišní sval a pod ním ležící příčné břišní svaly poblíž žeberního okraje a xiphoidního výběžku. Získá se snímek v rovině a jehla se zavede přes přímý sval 2-3 cm mediálně od sondy. Jakmile je špička jehly v rovině, bude postupně podáváno 0,25 % bupivakainu. Lék bude injikován podél šikmé subkostální linie, rozprostírající se inferolaterálně od xiphoidu směrem k přední části hřebene kyčelního kloubu vícenásobnými punkcemi; celkem bude podáno 15 ml na každou stranu.

• Když srdeční frekvence a krevní tlak překročí 20 % výchozí hodnoty i přes adekvátní úroveň anestezie řízené BIS, budou podávány bolusy 0,5 µg/kg fentanylu a bude zaznamenána celková dávka fentanylu.
• Ke kontrole bradykardie (<50 tepů min-1) se použije přírůstek atropinu 0,5 mg, zatímco hypotenze (méně než 20 % předanestetické hladiny) bude řešena zvýšením rychlosti infuze tekutin, snížením koncentrace inhalačního anestetika a 5 mg efedrinu.
• Zvrat nervosvalové blokády se dosáhne intravenózním podáním neostigminu 0,05 mg kg-1 a atropinu 0,02 mg kg-1.
• Pacienti budou extubováni a převezeni na jednotku postanestetické péče.

Shromážděné parametry:

Před operací:

• Věk, váha, výška, pohlaví, ASA, anamnéza a fyzické vyšetření budou zdokumentovány.
• K ověření postižení jater budou provedeny markery virové hepatitidy a ultrasonografie jater.
• Bude uvedena klasifikace Child-Turcotte-Pugh (CTP) zahrnující předoperační sérový albumin, sérový bilirubin, ascites, protrombinový čas (PT) nebo INR (modifikovaný CTP skóre) a stupeň encefalopatie.
• Jaterní funkce AST, ALT a ALP budou odebrány před operací, bezprostředně po operaci a 24 hodin později, aby se vyloučila jakákoli změna jaterních funkcí.
• Z hemodynamických parametrů bude v každé skupině před a po bloku monitorován krevní tlak a srdeční frekvence, navození celkové anestezie i endotracheální intubace, dále každých 10 minut do konce operace.
• Bude se brát celkové množství spotřeby fentanylu během provozu.
• Celková spotřeba anestetika se také vypočítá podle následujícího vzorce (18):

Celková kapalina (ml) = od t=0 do t=konec dt Čas od začátku regulace konce přílivu (t=0) do doby, kdy bude vaporizér na konci vypnut (t=konec).

Konverzní faktor se detekuje z množství páry daného z každého ml těkavé kapaliny: konverzní faktor desfluranu je 209 ml vypočítaný z následujícího vzorce:

Konverzní faktor = [hustota těkavé kapaliny (g/ml) × objem při pokojové teplotě a tlaku (24000 ml)] /molekulová hmotnost (g).

Celkové použité volatilní hodnoty budou vypočteny sečtením součinu míry využití a trvání každé časové epochy.

Průměrná spotřeba těkavých látek (ml/h) =

Pooperačně:

• Intenzita bolesti bude odhadnuta pomocí číselné hodnotící stupnice (NRS) (0 = žádná bolest, 10 = nejhorší představitelná bolest) v klidu a při kašli 2, 4, 6 a 24 hodin po ukončení operace. Když VAS překročí čtyři, byly podávány bolusy 5 mg intravenózního pethidinu, dokud VAS neklesl na méně než 4.
• Bude zaznamenáván čas do první analgetické potřeby a také celkové analgetické potřeby.
• Jakékoli komplikace týkající se výkonu nebo bloku budou zaznamenány jako intraperitoneální injekce, hematom střeva a přechodná nervová obrna, stejně jako toxicita lokálního anestetika.
• Délka pobytu v nemocnici.
• Celkové množství analgezie (paracetamol).