PVB по сравнению с TAP у пациентов с печенью, перенесших лапароскопическую холецистэктомию

Дизайн исследования:

В проспективном рандомизированном клиническом исследовании шестьдесят пациентов будут случайным образом распределены в одну из двух групп в соответствии с созданной компьютером таблицей случайных чисел, по 30 пациентов в каждой для получения блока ТАР под контролем УЗИ (группа T) или блокады PVB (группа P).

Учебная обстановка и местонахождение Научно-исследовательский институт Теодора Билхарца.

Исследуемая популяция:

60 пациентов (ASA II или III), перенесших лапароскопическую холецистэктомию под общей анестезией, будут набраны и будут случайным образом распределены с использованием компьютерной таблицы случайных чисел по 30 пациентов в каждом для получения:

1. Группа паравертебральных блокад или
2. Группа блока поперечных мышц живота.

Процедуры исследования

Методология в деталях:

Техника анестезии:

Предоперационный:

• В предоперационном периоде пациентам будет разъяснена визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для оценки боли от 0 до 10, где 0 означает отсутствие боли, а 10 означает сильную боль, какую только можно вообразить.
• Мидазолам 0,05 мг/кг вводят в качестве премедикации по прибытии в операционную, затем медленно вводят 500 мл лактатного раствора Рингера внутривенно в качестве предварительной нагрузки.

Мониторинг:

К участникам подключены ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное артериальное давление, газоанализатор, биспектральный индекс (БИС), модуль TOF-Guard для нейромышечного мониторинга (Dragger Infinity Kappa версия VF-5W, Германия).

Индукция и обслуживание

• Во время преоксигенации в маске будут регистрироваться базовые гемодинамические параметры пациентов, включая артериальное давление и частоту сердечных сокращений.
• Общая анестезия будет стандартизирована для всех пациентов с:

1,5-2 мкг/кг фентанила, 2-2,5 мг/кг 2% пропофола, затем 0,5 мг/кг атракуриама для расслабления мышц.

• Пациенты будут интубированы, а их легкие будут подвергаться механической вентиляции для поддержания СО2 в конце выдоха на уровне от 30 до 35 мм рт.ст. Поток свежего газа кислород в воздухе 30-40% будет вводиться со скоростью 3 л/мин в течение 10 минут, а затем будет снижен до 1 л/мин с использованием закрытой системы (Fabius GS, Dräger, Любек, Германия).
• Пациенты получат 1 МАК десфлурана, который определяется как просроченная фракция 6,0 об. %. Затем процент дозвона будет скорректирован, чтобы установить значение BIS между 40-50.
• Дополнительные дозы атракурия 0,15 мг/кг будут вводиться для поддержания интраоперационной мышечной релаксации в соответствии с TOF-guard.
• Все хирургические процедуры будут выполняться в промежутке между 10:00 и 14:00 одной и той же хирургической бригадой.
• Пациенты будут случайным образом распределены в одну из 2 групп:

I. В группе P УЗИ-ТПВБ будет выполняться, когда пациент находится в сидячем положении, линейный датчик (6-15 МГц) размещается сбоку от остистого отростка, глубина резкости устанавливается около 3 см для начала сканирования. . Поперечные отростки и ребра визуализируются как гиперэхогенные структуры с акустической тенью под ними. Как только поперечные отростки и ребра идентифицированы, датчик перемещают немного каудально в межреберье между соседними ребрами, чтобы идентифицировать грудное паравертебральное пространство (PVS) и прилегающее межреберье. ПВС выглядит как клиновидный гипоэхогенный слой, ограниченный гиперэхогенными отражениями плевры внизу и внутренней межреберной мембраны вверху. Важно всегда очень четко визуализировать плевру. Гиперэхогенная линия плевры и лежащие под ней гиперэхогенные воздушные артефакты смещаются при дыхании. Будет введена игла stimuplex (BRAUN Stimuplec D Plus 0,71*50-80 мм 22G* 2'', 15°) и будет введена инъекция 0,5-1 мл местного анестетика, чтобы показать смещение плевры вниз с последующим введением 15 мл. бупивакаин 0,25% флакон Marcaine®, Astra Zeneca, Швеция) в каждую сторону PVS. Визуализация иглы и ее кончика, а также постоянный контроль за ее траекторией необходимы для предотвращения непреднамеренной плевральной пункции или попадания в межпозвонковое отверстие. Часто ощущается хлопок, когда игла проникает во внутреннюю межреберную мембрану. Внутрисосудистая инъекция будет исключена отрицательной аспирацией перед инъекцией. Местный анестетик (15-20 мл) вводят медленно, небольшими порциями, избегая форсированной инъекции под высоким давлением, чтобы снизить риск двустороннего эпидурального распространения.

II. В группе Т подреберная блокада USG-TAP будет выполняться плоской техникой иглой 22G (BRAUN Stimuplex D Plus 0,71 50-80 мм 22G). Область пункции и ультразвуковой датчик будут подготовлены в асептических условиях. Ультразвуковой датчик располагают в поперечной плоскости к боковой брюшной стенке по средней подмышечной линии, между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости. С каждой стороны будут идентифицированы прямая мышца живота и нижележащие поперечные мышцы живота рядом с реберным краем и мечевидным отростком. Будет получено изображение в плоскости, и игла будет введена через прямую мышцу на 2-3 см медиальнее датчика. Как только кончик иглы визуализируется как находящийся в плоскости, постепенно вводят 0,25% бупивакаина. Препарат вводят по косой подреберной линии, распространяясь нижнелатерально от мечевидного отростка к передней части гребня подвздошной кости путем множественных проколов; всего будет дано по 15 мл на каждую сторону.

• Когда частота сердечных сокращений и артериальное давление превышают 20% от исходного уровня, несмотря на адекватный уровень анестезии, руководствуясь BIS, будут введены болюсы 0,5 мкг/кг фентанила, и будет зарегистрирована общая доза фентанила.
• Увеличение дозы атропина на 0,5 мг будет использоваться для контроля брадикардии (<50 ударов в минуту), в то время как гипотония (менее 20% от уровня до анестезии) будет контролироваться путем увеличения скорости инфузии жидкости, снижения концентрации ингаляционного анестетика и 5 мг эфедрина.
• Устранение нервно-мышечной блокады достигается внутривенным введением неостигмина 0,05 мг/кг и атропина 0,02 мг/кг.
• Пациенты будут экстубированы и переведены в послеанестезиологическое отделение.

Собранные параметры:

Перед операцией:

• Будут задокументированы возраст, вес, рост, пол, ASA, история болезни, а также медицинский осмотр.
• Маркеры вирусного гепатита и УЗИ печени будут сделаны для подтверждения поражения печени.
• Будет представлена ​​классификация Чайлда-Туркотта-Пью (CTP), включая предоперационный сывороточный альбумин, сывороточный билирубин, асцит, протромбиновое время (PT) или INR (модифицированный показатель CTP), а также степень энцефалопатии.
• Функции печени АСТ, АЛТ и ЩФ измеряют до операции, сразу после операции и через 24 часа, чтобы исключить любые изменения функции печени.
• Что касается гемодинамических показателей, то в каждой группе будут контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений до и после блокады, индукции общей анестезии, а также эндотрахеальной интубации, затем каждые 10 мин до окончания операции.
• Будет учитываться общее количество потребления фентанила на протяжении всей операции.
• Общий расход анестетика также будет рассчитываться по следующей формуле (18):

Общая жидкость (мл) = от t=0 до t=конец dt Время от начала контроля выдоха (t=0) до момента, когда испаритель будет выключен в конце (t=конец).

Коэффициент пересчета определяют по количеству паров, выделяемых из каждого мл летучей жидкости: коэффициент пересчета десфлюрана составляет 209 мл, рассчитанный по следующей формуле:

Коэффициент пересчета = [плотность летучей жидкости (г/мл) × объем при комнатной температуре и давлении (24000 мл)] / молекулярная масса (г).

Общие используемые значения изменчивости будут рассчитываться путем суммирования произведения коэффициента использования на продолжительность каждой временной эпохи.

Среднее использование летучих веществ (мл/ч) =

После операции:

• Интенсивность боли будет оцениваться по числовой оценочной шкале (NRS) (0 = отсутствие боли, 10 = сильная вообразимая боль) в покое и при кашле через 2, 4, 6 и 24 часа после окончания операции. Когда ВАШ превышает четыре балла, внутривенно вводили 5 мг петидина до тех пор, пока ВАШ не станет меньше 4.
• Будет зарегистрировано время до первой потребности в анальгетиках, а также общая потребность в анальгетиках.
• Любые осложнения, связанные с процедурой или блокадой, будут отмечены как внутрибрюшинная инъекция, гематома кишечника и временный паралич нерва, а также токсичность местного анестетика.
• Продолжительность пребывания в больнице.
• Общее количество анальгетика (парацетамол).