PVB versus TAP bij leverpatiënten die laparoscopische cholecystectomie ondergaan

Studie opzet:

Prospectieve gerandomiseerde klinische studie, zestig patiënten zullen willekeurig worden toegewezen aan een van de twee groepen volgens een computergegenereerde tabel met willekeurige getallen van elk 30 patiënten om ultrasone geleide ofwel TAP-blok (Groep T) of PVB (Groep P) te ontvangen.

Studiesetting en locatie Onderzoeksinstituut Theodor Bilharz.

Studiepopulatie:

60 patiënten (ASA II of III) die laparoscopische cholecystectomie ondergaan onder algemene anesthesie zullen worden gerekruteerd en willekeurig worden toegewezen met behulp van een computergegenereerde tabel met willekeurige getallen van elk 30 patiënten om ofwel te ontvangen:

1. Paravertebrale blokgroep of
2. Transversale buikspierblokkadegroep.

Studie Procedures

Methodologie in detail:

Anesthesie techniek:

Preoperatief:

• Tijdens de pre-operatieve periode wordt de visueel analoge schaal (VAS) voor pijnbeoordeling van 0 tot 10, waarbij 0 betekent geen pijn en 10 betekent de ergst denkbare pijn, aan patiënten uitgelegd.
• Midazolam 0,05 mg/kg wordt gegeven als premedicatie bij aankomst in de operatiekamer, daarna wordt 500 ml Ringer-lactaatoplossing langzaam iv toegediend als pre-load

Toezicht houden :

ECG, pulsoximetrie, niet-invasieve bloeddruk, gasanalysator, bispectrale index (BIS) en TOF-Guard-module voor neuromusculaire monitoring (Dragger Infinity Kappa versie VF-5W, Duitsland) zijn verbonden met de deelnemers.

Inductie en onderhoud

• Tijdens de pre-oxygenatie van het masker worden de hemodynamische basisparameters van de patiënt geregistreerd met betrekking tot bloeddruk en hartslag.
• Algemene anesthesie zal worden gestandaardiseerd voor alle patiënten met:

Ter ontspanning van de spieren wordt 1,5-2 µg/kg fentanyl, 2-2,5 mg/kg 2% propofol en vervolgens 0,5 mg/kg atracuriam toegediend.

• Patiënten worden geïntubeerd en de longen worden mechanisch beademd om het eind-tidale CO2 tussen 30 en 35 mmHg te houden. Verse gasstroom zuurstof in lucht 30-40% met een snelheid van 3 l/min gedurende 10 minuten wordt toegediend en vervolgens verlaagd tot 1 l/min met behulp van een gesloten systeem (Fabius GS, Dräger, Lübeck, Duitsland).
• De patiënten krijgen 1 MAC desfluraan, gedefinieerd als een vervallen fractie van 6,0 vol. %. Vervolgens wordt het inbelpercentage aangepast om een ​​BIS-waarde tussen 40-50 vast te stellen.
• Aanvullende doses van 0,15 mg/kg atracurium zullen worden gegeven om intra-operatieve spierrelaxatie te behouden volgens TOF-guard.
• Alle chirurgische ingrepen worden uitgevoerd tussen 10.00 en 14.00 uur en door hetzelfde chirurgisch team.
• Patiënten worden willekeurig toegewezen aan een van de 2 groepen:

I. In groep P wordt USG-TPVB uitgevoerd met de patiënt in zittende positie, een lineaire transducer (6-15 MHz) net lateraal van het processus spinosus geplaatst, de scherptediepte wordt ingesteld op ongeveer 3 cm om te beginnen met scannen . De transversale uitsteeksels en ribben worden gevisualiseerd als hyperechoïsche structuren met daaronder akoestische schaduwen. Zodra de transversale uitsteeksels en ribben zijn geïdentificeerd, wordt de transducer licht cauded in de intercostale ruimte tussen aangrenzende ribben bewogen om de thoracale para-vertebrale ruimte (PVS) en de aangrenzende intercostale ruimte te identificeren. De PVS verschijnt als een wigvormige hypo-echo-laag die wordt afgebakend door de hyper-echo-reflecties van het borstvlies eronder en het interne intercostale membraan erboven. Het is belangrijk om het borstvlies te allen tijde heel duidelijk te visualiseren. De hyperechoïsche lijn van het borstvlies en de onderliggende hyperechoïsche luchtartefacten bewegen mee met de ademhaling. De naaldstimuplex-naald (BRAUN Stimuplec D Plus 0,71*50- 80 mm 22 G* 2'', 15°) wordt ingebracht en 0,5 - 1 ml plaatselijke verdoving wordt geïnjecteerd om de verplaatsing van het borstvlies naar beneden te tonen, gevolgd door 15 cc bupivacaïne 0,25% Marcaine® flacon, Astra Zeneca, Zweden) in elke kant van de PVS. Visualisatie van de naald en zijn punt en het te allen tijde controleren van zijn pad zijn essentieel om onbedoelde pleurale punctie of het binnendringen in het foramen intervertebrale te voorkomen. Een pop wordt vaak gevoeld als de naald het interne intercostale membraan binnendringt. Intravasculaire injectie wordt geëlimineerd door negatieve aspiratie vóór injectie. Lokale verdoving (15-20 ml) wordt langzaam in kleine stappen geïnjecteerd, waarbij krachtige hogedrukinjectie wordt vermeden om het risico van bilaterale epidurale verspreiding te verminderen.

II. In groep T wordt USG-TAP Subcostale blokkade uitgevoerd in vliegtuigtechniek met 22 G naald (BRAUN Stimuplex D Plus 0,71 50- 80 mm 22 G). Het prikgebied en de ultrasone sonde worden aseptisch voorbereid. De ultrasone sonde wordt in een dwarsvlak ten opzichte van de laterale buikwand in de midaxillaire lijn geplaatst, tussen de onderste ribbenboog en de crista iliaca. Aan elke kant zullen de rectus abdominis en onderliggende transversale abdominis-spieren nabij de ribbenboog en het xiphoid-proces worden geïdentificeerd. Er wordt een beeld in het vlak verkregen en de naald wordt 2-3 cm mediaal van de sonde door de rectusspier ingebracht. Zodra zichtbaar is dat de punt van de naald zich in het vlak bevindt, wordt stapsgewijs 0,25% bupivacaïne toegediend. Het medicijn wordt geïnjecteerd langs de schuine subcostale lijn, die zich inferolateraal uitstrekt van de xiphoid naar het voorste deel van de bekkenkam door middel van meerdere puncties; aan elke kant wordt in totaal 15 ml gegeven.

• Wanneer de hartslag en bloeddruk hoger zijn dan 20% van de uitgangswaarde, ondanks een adequaat anesthesieniveau geleid door BIS, worden bolussen van 0,5 µg/kg fentanyl gegeven en wordt de totale dosis fentanyl geregistreerd.
• Atropine in stappen van 0,5 mg zal worden gebruikt om bradycardie onder controle te houden (<50 slagen min-1), terwijl hypotensie (minder dan 20% van het pre-anesthetische niveau) zal worden behandeld door de vloeistofinfusiesnelheid te verhogen, de inhalatie-anesthesieconcentratie te verlagen en efedrine 5 mg.
• Omkering van de neuromusculaire blokkade zal worden bereikt door intraveneuze toediening van neostigmine 0,05 mg kg-1 en atropine 0,02 mg kg-1.
• Patiënten worden geëxtubeerd en overgebracht naar de post-anesthesieafdeling.

Verzamelde parameters:

Voor de operatie:

• Leeftijd, gewicht, lengte, geslacht, ASA, medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek worden gedocumenteerd.
• Virale hepatitis-markers en echografie van de lever zullen worden uitgevoerd om leveraandoening te verifiëren.
• De Child-Turcotte-Pugh (CTP) classificatie inclusief preoperatief serumalbumine, serumbilirubine, ascites, protrombinetijd (PT) of INR (gemodificeerde CTP-score) en graad van encefalopathie zal worden gerapporteerd.
• Leverfuncties AST, ALT en ALP worden preoperatief, onmiddellijk postoperatief en 24 uur later ingenomen om elke verandering in leverfunctie uit te sluiten.
• Met betrekking tot hemodynamische parameters zullen bloeddruk en hartslag in elke groep worden gecontroleerd vóór en na het blok, inductie van algemene anesthesie en endotracheale intubatie, vervolgens elke 10 minuten tot het einde van de operatie.
• De totale hoeveelheid fentanyl die tijdens de operatie is verbruikt, wordt opgenomen.
• Het totale anesthesieverbruik wordt ook berekend volgens de volgende formule (18):

Totale vloeistof (ml) = van t=0 tot t=end dt De tijd vanaf het begin van de eindgetijdenregeling (t=0) tot het moment waarop de verdamper aan het eind wordt uitgeschakeld (t=end).

Er wordt een conversiefactor gedetecteerd uit de hoeveelheid damp die wordt gegeven uit elke ml vluchtige vloeistof: de conversiefactor van desfluraan is 209 ml, berekend met de volgende formule:

Conversiefactor = [dichtheid van vluchtige vloeistof (g/ml) × volume bij kamertemperatuur en druk (24000 ml)] /moleculair gewicht (g).

De totale gebruikte vluchtige waarden worden berekend door het product van de gebruikssnelheid op te tellen tegen de duur van elk tijdvak.

Gemiddeld vluchtig gebruik (ml/u) =

Postoperatief:

• De pijnintensiteit wordt geschat door een numerieke beoordelingsschaal (NRS) (0 = geen pijn, 10 = ergst denkbare pijn) in rust en bij hoesten 2, 4, 6 en 24 uur na het einde van de operatie. Wanneer de VAS hoger is dan vier, werden bolussen van 5 mg intraveneuze pethidine gegeven totdat de VAS daalde tot minder dan 4.
• De tijd tot de eerste behoefte aan pijnstilling en de totale behoefte aan pijnstilling worden geregistreerd.
• Eventuele complicaties met betrekking tot de procedure of het blok zullen worden genoteerd als intraperitoneale injectie, darmhematoom en voorbijgaande zenuwverlamming, evenals lokale anesthetische toxiciteit.
• Duur van het ziekenhuisverblijf.
• Totale hoeveelheid analgesie (paracetamol).