PVB Versus TAP in pazienti epatici sottoposti a colecistectomia laparoscopica

Disegno dello studio:

Studio clinico prospettico randomizzato, sessanta pazienti saranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi in base a una tabella di numeri casuali generata dal computer di 30 pazienti ciascuno per ricevere il blocco TAP guidato da ultrasuoni (Gruppo T) o PVB (Gruppo P).

Ambiente e ubicazione dello studio Istituto di ricerca Theodor Bilharz.

Popolazione studiata:

Saranno reclutati 60 pazienti (ASA II o III) sottoposti a colecistectomia laparoscopica in anestesia generale e saranno assegnati in modo casuale utilizzando una tabella di numeri casuali generata dal computer di 30 pazienti ciascuno per ricevere:

1. Gruppo di blocco paravertebrale o
2. Gruppo di blocchi muscolari trasversali dell'addome.

Procedure di studio

Metodologia in dettaglio:

Tecnica di anestesia:

Preoperatorio:

• Durante il periodo preoperatorio verrà spiegata ai pazienti la scala analogica visiva (VAS) per la valutazione del dolore da 0 a 10, dove 0 indica nessun dolore e 10 indica il peggior dolore immaginabile.
• Midazolam 0,05 mg/kg verrà somministrato come premedicazione all'arrivo in sala operatoria, quindi 500 ml di soluzione di Ringer lattato verranno somministrati lentamente iv come pre-carico

Monitoraggio :

ECG, pulsossimetria, pressione sanguigna non invasiva, analizzatore di gas, indice bispettrale (BIS) e modulo TOF-Guard per il monitoraggio neuromuscolare (Dragger Infinity Kappa versione VF-5W, Germania) sono collegati ai partecipanti.

Induzione e mantenimento

• Durante la pre-ossigenazione della maschera, verranno registrati i parametri emodinamici basali dei pazienti relativi alla pressione sanguigna e alla frequenza cardiaca.
• L'anestesia generale sarà standardizzata per tutti i pazienti con:

1,5-2 µg/kg di fentanil, 2-2,5 mg/kg di propofol al 2%, quindi 0,5 mg/kg di atracuriam saranno somministrati per il rilassamento muscolare.

• I pazienti saranno intubati e i polmoni ventilati meccanicamente per mantenere la CO2 di fine espirazione tra 30 e 35 mmHg. Verrà somministrato ossigeno a flusso di gas fresco nell'aria al 30-40% a una velocità di 3 L/min per 10 minuti, quindi ridotto a 1 L/min utilizzando un sistema chiuso (Fabius GS, Dräger, Lübeck, Germania).
• I pazienti riceveranno 1 MAC desflurano che è definito come una frazione espirata di 6,0 vol. %. Quindi la percentuale di connessione verrà regolata per stabilire un valore BIS compreso tra 40 e 50.
• Verranno somministrate dosi aggiuntive di 0,15 mg/kg di atracurio per mantenere il rilassamento muscolare intraoperatorio secondo TOF-guard.
• Tutte le procedure chirurgiche saranno eseguite nell'intervallo tra le 10:00 e le 14:00 e dalla stessa équipe chirurgica.
• I pazienti saranno assegnati in modo casuale a uno dei 2 gruppi:

I. Nel gruppo P, USG-TPVB verrà eseguito con il paziente in posizione seduta, un trasduttore lineare (6-15 MHz) posizionato appena lateralmente al processo spinoso, la profondità di campo sarà impostata a circa 3 cm per iniziare la scansione . I processi trasversali e le nervature saranno visualizzati come strutture iperecogene con ombre acustiche al di sotto di esse. Una volta identificati i processi trasversi e le costole, il trasduttore viene spostato leggermente caudato nello spazio intercostale tra costole adiacenti per identificare lo spazio paravertebrale toracico (PVS) e lo spazio intercostale adiacente. Il PVS appare come uno strato ipoecogeno a forma di cuneo delimitato dai riflessi iperecogeni della pleura sottostante e della membrana intercostale interna sopra. È importante visualizzare la pleura in modo molto chiaro in ogni momento. La linea iperecogena della pleura e gli artefatti aerei iperecogeni sottostanti si muovono con la respirazione. Verrà inserito l'ago stimuplex (BRAUN Stimuplec D Plus 0,71*50- 80 mm 22 G* 2'', 15°) e verrà somministrata 0,5 - 1 ml di anestetico locale per mostrare lo spostamento della pleura verso il basso seguito da 15 cc bupivacaina 0,25% Marcaine® flacone, Astra Zeneca, Svezia) in ciascun lato del PVS. La visualizzazione dell'ago e della sua punta e il controllo del suo percorso in ogni momento sono essenziali per evitare la puntura pleurica involontaria o l'ingresso nel forame intervertebrale. Spesso si avverte uno schiocco quando l'ago penetra nella membrana intercostale interna. L'iniezione intravascolare verrà eliminata mediante aspirazione negativa prima dell'iniezione. L'anestetico locale (15-20 ml) viene iniettato lentamente a piccoli incrementi, evitando l'iniezione forzata ad alta pressione per ridurre il rischio di diffusione epidurale bilaterale.

II. Nel gruppo T, il blocco sottocostale USG-TAP sarà eseguito con tecnica piana con ago da 22 G (BRAUN Stimuplex D Plus 0,71 50-80 mm 22 G). L'area della puntura e la sonda ecografica saranno preparate in modo asettico. La sonda ecografica è posizionata su un piano trasversale rispetto alla parete addominale laterale nella linea medioascellare, tra il margine costale inferiore e la cresta iliaca. Su ciascun lato, verranno identificati il ​​retto addominale e i sottostanti muscoli trasversali dell'addome vicino al margine costale e al processo xifoideo. Si otterrà un'immagine nel piano e l'ago verrà inserito attraverso il muscolo retto 2-3 cm medialmente alla sonda. Una volta che la punta dell'ago viene visualizzata sul piano, verrà somministrata in modo incrementale la bupivacaina allo 0,25%. Il farmaco verrà iniettato lungo la linea subcostale obliqua, che si estende inferolateralmente dallo xifoide verso la parte anteriore della cresta iliaca mediante punture multiple; un totale di 15 ml sarà dato su ciascun lato.

• Quando la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa superano il 20% del basale nonostante un adeguato livello di anestesia guidato da BIS, verranno somministrati boli di 0,5 µg/kg di fentanil e verrà registrata la dose totale di fentanil.
• Verranno utilizzati incrementi di atropina di 0,5 mg per controllare la bradicardia (<50 battiti min-1) mentre l'ipotensione (meno del 20% del livello preanestetico) verrà gestita aumentando la velocità di infusione di liquidi, diminuendo la concentrazione di anestetico inalatorio e l'efedrina 5 mg.
• L'inversione del blocco neuromuscolare sarà ottenuta mediante somministrazione endovenosa di neostigmina 0,05 mg kg-1 e atropina 0,02 mg kg-1.
• I pazienti saranno estubati e trasferiti all'unità di cura post-anestesia.

Parametri raccolti:

Prima dell'operazione:

• Saranno documentati età, peso, altezza, sesso, ASA, storia medica e esame fisico.
• I marcatori di epatite virale e l'ecografia del fegato saranno eseguiti per verificare l'affetto del fegato.
• Verrà riportata la classificazione Child-Turcotte-Pugh (CTP) che include albumina sierica preoperatoria, bilirubina sierica, ascite, tempo di protrombina (PT) o INR (punteggio CTP modificato) e grado di encefalopatia.
• Funzionalità epatica AST, ALT e ALP saranno presi prima dell'intervento, immediatamente dopo l'intervento e 24 ore dopo per escludere qualsiasi cambiamento nelle funzioni epatiche.
• Per quanto riguarda i parametri emodinamici, la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca saranno monitorate in ciascun gruppo prima e dopo il blocco, l'induzione dell'anestesia generale e l'intubazione endotracheale, quindi ogni 10 minuti fino alla fine dell'operazione.
• Verrà presa la quantità totale di consumo di fentanil durante l'operazione.
• Anche il consumo totale di anestetico sarà calcolato secondo la seguente formula (18):

Liquido totale (ml) = da t=0 a t=fine dt Il tempo dall'inizio del controllo di fine espirazione (t=0) fino all'ora in cui il vaporizzatore verrà spento alla fine (t=fine).

Un fattore di conversione viene rilevato dalla quantità di vapore data da ogni ml di liquido volatile: il fattore di conversione del desflurano è 209 ml calcolato dalla seguente formula:

Fattore di conversione = [densità del liquido volatile (g/ml) × volume a temperatura e pressione ambiente (24000 ml)] /peso molecolare (g).

I valori volatili totali utilizzati saranno calcolati sommando il prodotto del tasso di utilizzo per la durata di ciascuna epoca temporale.

Consumo medio di sostanze volatili (ml/h) =

Postoperatorio:

• L'intensità del dolore sarà stimata da una scala di valutazione numerica (NRS) (0 = nessun dolore, 10 = peggior dolore immaginabile) a riposo e sulla tosse a 2, 4, 6 e 24 ore dopo la fine dell'intervento. Quando la VAS è superiore a quattro, sono stati somministrati boli di 5 mg di petidina per via endovenosa finché la VAS non è scesa a meno di 4.
• Verranno registrati il ​​tempo alla prima richiesta di analgesici e il fabbisogno totale di analgesici.
• Eventuali complicazioni relative alla procedura o al blocco saranno annotate come iniezione intraperitoneale, ematoma intestinale e paralisi nervosa transitoria, nonché tossicità da anestetico locale.
• Durata della degenza ospedaliera.
• Quantità totale di analgesia (paracetamolo).