PVB versus TAP bei Leberpatienten, die sich einer laparoskopischen Cholezystektomie unterziehen

Studiendesign:

Prospektive randomisierte klinische Studie, sechzig Patienten werden gemäß einer computergenerierten Zufallszahlentabelle von jeweils 30 Patienten zufällig einer von zwei Gruppen zugeteilt, um entweder einen TAP-Block (Gruppe T) oder PVB (Gruppe P) zu erhalten.

Studienumfeld und -ort Theodor-Bilharz-Forschungsinstitut.

Studienpopulation:

60 Patienten (ASA II oder III), die sich einer laparoskopischen Cholezystektomie unter Vollnarkose unterziehen, werden rekrutiert und nach dem Zufallsprinzip unter Verwendung einer computergenerierten Zufallszahlentabelle von jeweils 30 Patienten zugeteilt, um entweder:

1. Paravertebrale Blockgruppe bzw
2. Blockgruppe der quer verlaufenden Bauchmuskulatur.

Studienverfahren

Methodik im Detail:

Anästhesietechnik:

Präoperativ:

• Während der präoperativen Phase wird den Patienten eine visuelle Analogskala (VAS) zur Schmerzbewertung von 0 bis 10, wobei 0 keine Schmerzen und 10 die schlimmsten vorstellbaren Schmerzen bedeutet, erklärt.
• Midazolam 0,05 mg/kg wird als Prämedikation bei der Ankunft im Operationssaal verabreicht, dann werden 500 ml Ringer-Laktatlösung langsam iv als Vorlast verabreicht

Überwachung:

EKG, Pulsoximetrie, nichtinvasiver Blutdruck, Gasanalysator, Bispektralindex (BIS) und TOF-Guard-Modul für neuromuskuläres Monitoring (Dragger Infinity Kappa Version VF-5W, Deutschland) sind mit den Teilnehmern verbunden.

Einweisung und Wartung

• Während der Maskenpräoxygenierung werden die hämodynamischen Ausgangsparameter des Patienten bezüglich Blutdruck und Herzfrequenz aufgezeichnet.
• Die Vollnarkose wird für alle Patienten standardisiert mit:

1,5-2 µg/kg Fentanyl, 2-2,5 mg/kg 2 % Propofol, dann 0,5 mg/kg Atracuriam werden zur Muskelentspannung verabreicht.

• Die Patienten werden intubiert und die Lungen mechanisch beatmet, um das endtidale CO2 zwischen 30 und 35 mmHg zu halten. Frischgasfluss Sauerstoff in Luft 30–40 % mit einer Rate von 3 l/min für 10 Minuten wird verabreicht und dann unter Verwendung eines geschlossenen Systems (Fabius GS, Dräger, Lübeck, Deutschland) auf 1 l/min verringert.
• Die Patienten erhalten 1 MAC-Desfluran, das als abgelaufene Fraktion von 6,0 Vol. definiert ist. %. Dann wird der Einwahlprozentsatz angepasst, um einen BIS-Wert zwischen 40 und 50 festzulegen.
• Auffrischungsdosen von 0,15 mg/kg Atracurium werden verabreicht, um die intraoperative Muskelrelaxation gemäß TOF-Guard aufrechtzuerhalten.
• Alle chirurgischen Eingriffe werden im Bereich zwischen 10:00 und 14:00 Uhr und vom gleichen OP-Team durchgeführt.
• Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip einer der 2 Gruppen zugeteilt:

I. In Gruppe P wird USG-TPVB durchgeführt, während sich der Patient in sitzender Position befindet, ein linearer Schallkopf (6–15 MHz) direkt seitlich des Dornfortsatzes platziert wird, die Schärfentiefe wird auf etwa 3 cm eingestellt, um mit dem Scannen zu beginnen . Die Querfortsätze und Rippen werden als echoreiche Strukturen mit akustischer Abschattung darunter dargestellt. Sobald die Querfortsätze und Rippen identifiziert sind, wird der Wandler leicht kaudal in den Interkostalraum zwischen benachbarten Rippen bewegt, um den thorakalen paravertebralen Raum (PVS) und den angrenzenden Interkostalraum zu identifizieren. Die PVS erscheint als eine keilförmige echoarme Schicht, die durch die hyperechoischen Reflexionen der Pleura unten und der inneren Interkostalmembran oben abgegrenzt wird. Es ist wichtig, die Pleura jederzeit sehr deutlich darzustellen. Die hyperechoische Linie der Pleura und die darunter liegenden hyperechoischen Luftartefakte bewegen sich mit der Atmung. Die Nadel Stimuplex-Nadel (BRAUN Stimuplec D Plus 0,71*50-80 mm 22 G* 2'', 15°) wird eingeführt und 0,5 - 1 ml Lokalanästhetikum-Injektion verabreicht, um die Verschiebung der Pleura nach unten zu zeigen, gefolgt von 15 cc Bupivacain 0,25 % Marcaine®-Flakon, Astra Zeneca, Schweden) in jede Seite des PVS. Die Visualisierung der Nadel und ihrer Spitze sowie die ständige Kontrolle ihres Wegs sind unerlässlich, um eine versehentliche Pleurapunktion oder einen Eintritt in das Foramen intervertebrale zu vermeiden. Oft ist ein Knacken zu spüren, wenn die Nadel die innere Interkostalmembran durchdringt. Eine intravaskuläre Injektion wird durch negative Aspiration vor der Injektion eliminiert. Lokalanästhetikum (15–20 ml) wird langsam in kleinen Schritten injiziert, wobei eine gewaltsame Hochdruckinjektion vermieden wird, um das Risiko einer bilateralen Epiduralausbreitung zu verringern.

II. In Gruppe T wird eine USG-TAP-Subkostalblockade in Plantechnik mit einer 22-G-Nadel (BRAUN Stimuplex D Plus 0,71 50-80 mm 22 G) durchgeführt. Der Einstichbereich und die Ultraschallsonde werden aseptisch aufbereitet. Die Ultraschallsonde wird in einer Querebene zur lateralen Bauchdecke in der mittleren Axillarlinie zwischen dem unteren Rippenbogen und dem Beckenkamm platziert. Auf jeder Seite werden der M. rectus abdominis und die darunter liegenden Mm. transversus abdominis in der Nähe des Rippenrandes und des Processus xiphoideus identifiziert. Es wird ein In-Plane-Bild erhalten und die Nadel wird durch den Rectus-Muskel 2-3 cm medial der Sonde eingeführt. Sobald sichtbar wird, dass sich die Nadelspitze in der Ebene befindet, werden 0,25 % Bupivacain schrittweise verabreicht. Das Medikament wird entlang der schrägen Subkostallinie injiziert, die sich durch mehrere Punktionen inferolateral vom Xiphoid zum vorderen Teil des Beckenkamms erstreckt; insgesamt werden 15 ml auf jeder Seite gegeben.

• Wenn die Herzfrequenz und der Blutdruck 20 % des Ausgangswertes überschreiten, trotz einer angemessenen Anästhesie, die von BIS geleitet wird, werden Boli von 0,5 µg/kg Fentanyl verabreicht und die Fentanyl-Gesamtdosis wird aufgezeichnet.
• Atropin in 0,5-mg-Schritten wird verwendet, um Bradykardie (< 50 Schläge min-1) zu kontrollieren, während Hypotonie (weniger als 20 % des Niveaus vor der Anästhesie) durch Erhöhung der Flüssigkeitsinfusionsrate, Verringerung der Konzentration des Inhalationsanästhetikums und Ephedrin 5 mg behandelt wird.
• Die Aufhebung der neuromuskulären Blockade wird durch IV-Verabreichung von Neostigmin 0,05 mg kg-1 und Atropin 0,02 mg kg-1 erreicht.
• Die Patienten werden extubiert und auf die Nachsorgestation verlegt.

Gesammelte Parameter:

Vor der Operation:

• Alter, Gewicht, Größe, Geschlecht, ASS, Anamnese sowie körperliche Untersuchung werden dokumentiert.
• Virale Hepatitis-Marker und Leber-Ultraschall werden durchgeführt, um eine Lebererkrankung zu bestätigen.
• Die Child-Turcotte-Pugh (CTP)-Klassifikation einschließlich präoperativem Serumalbumin, Serumbilirubin, Aszites, Prothrombinzeit (PT) oder INR (modifizierter CTP-Score) und Grad der Enzephalopathie wird angegeben.
• Leberfunktion AST, ALT und ALP werden präoperativ, unmittelbar postoperativ und 24 Stunden später gemessen, um eine Veränderung der Leberfunktion auszuschließen.
• Hinsichtlich hämodynamischer Parameter werden Blutdruck und Herzfrequenz in jeder Gruppe vor und nach der Blockade, Einleitung der Vollnarkose sowie der endotrachealen Intubation, dann alle 10 min bis zum Ende der Operation überwacht.
• Die Gesamtmenge des Fentanylverbrauchs während des gesamten Betriebs wird erfasst.
• Der Gesamtverbrauch des Anästhetikums wird ebenfalls nach folgender Formel berechnet (18):

Gesamtflüssigkeit (ml) = von t=0 bis t=Ende dt Die Zeit vom Beginn der End-Tidal-Regelung (t=0) bis zum Zeitpunkt, an dem der Verdampfer am Ende abgeschaltet wird (t=Ende).

Ein Umrechnungsfaktor wird aus der Dampfmenge bestimmt, die von jedem ml flüchtiger Flüssigkeit abgegeben wird: Der Umrechnungsfaktor von Desfluran beträgt 209 ml, berechnet nach der folgenden Formel:

Umrechnungsfaktor = [Dichte der flüchtigen Flüssigkeit (g/ml) × Volumen bei Raumtemperatur und Druck (24000 ml)] / Molekulargewicht (g).

Die verwendeten flüchtigen Gesamtwerte werden berechnet, indem das Produkt der Nutzungsrate mit der Dauer jeder Zeitepoche summiert wird.

Durchschnittlicher flüchtiger Verbrauch (ml/h) =

Postoperativ:

• Die Schmerzintensität wird anhand einer numerischen Bewertungsskala (NRS) (0 = kein Schmerz, 10 = schlimmster vorstellbarer Schmerz) in Ruhe und beim Husten 2, 4, 6 und 24 Stunden nach Ende der Operation geschätzt. Wenn die VAS vier übersteigt, wurden Boli von 5 mg Pethidin intravenös verabreicht, bis die VAS auf weniger als 4 zurückging.
• Die Zeit bis zum ersten Analgetikabedarf sowie der Gesamtbedarf an Analgetika werden aufgezeichnet.
• Alle Komplikationen im Zusammenhang mit dem Verfahren oder der Blockade werden als intraperitoneale Injektion, Darmhämatom und vorübergehende Nervenlähmung sowie Toxizität von Lokalanästhetika notiert.
• Dauer des Krankenhausaufenthalts.
• Gesamtmenge an Analgetika (Paracetamol).