En sammenligning af fiberoptisk endotracheal intubation mellem det intuberende larynxrørssugning og LMA-beskytteren

Detaljeret beskrivelse: Sikring af luftvejene er en afgørende færdighed for anæstesiologer og akutudbydere. Endotracheal intubation (ETI) betragtes som guldstandarden for sikring af luftvejene. Induktionstid under anæstesi kan nogle gange give uventede vanskeligheder under ETI.

Når ETI via laryngoskopi har fejlet, er brugen af ​​et supraglottisk luftvejsapparat (SGAD) blevet anbefalet. Tidligere undersøgelser antydede, at sammenligne intubation med laryngoskop, SGAD'er muliggør hurtig og effektiv luftvejskontrol. Forbedrede anden generations SGAD'er muliggør ventilation og iltning, men inkluderer også en anden kanal, der adskiller luftrøret fra spiserøret og forhindrer aspiration. Ifølge resultaterne af det fjerde nationale revisionsprojekt fra Royal College of Anesthetist vil væddemål og Difficult Airway Society, skal anden generation SGAD'er bruges i stedet for den første generation.

Nogle af de anden generationer af SGAD'er har en ventilationskanal, der tillader indsættelse af en endotracheal tube.

To af disse enheder, der for nylig er introduceret på markedet, er den intuberende larynxrørssugning engangs (iLTS-D) og den larynxmaske luftvejsbeskytter [5, 6] Den intuberende larynxrørssuge-engangs (iLTS-D) (VBM, Tyskland) er en ny opdateret version af Laryngeal Tube-Suction Disposable (LTS-D). [5] Den har en ventilatorkanal med en indvendig diameter på 13,5 mm, som muliggør passage af en Endotracheal Tube (ETT) nr. 7,5 mm. til fiberoptisk vejledning. I lighed med LTS-D har iLTS-D også en separat kanal til placering af mavesonde op til en størrelse på 18 Fr. Apparatet er latexfrit, lavet af PVC og kan ligesom det originale larynxrør (LT) indsættes blindt.

iLTS-D kommer i én størrelse. Afhængigt af indføringsdybden vil enheden svare til størrelse 4 for patienter, der er 175 til 190 cm høje, eller størrelse 5 for patienter, der er højere end 190 cm.

LMA Protector™ Airway (Teleflex Ireland) vil være et nyt skridt i udviklingen af ​​supraglottiske luftveje. Dette er en engangsenhed, der hovedsageligt er lavet af silikone. LMA Protector er designet til at give mulighed for at indsætte et luftrørsrør af passende størrelse gennem enheden uden behov for nogen speciel teknik. [6] Det er et PVC-rør med dobbelt lumen. Et lumen vil blive brugt til ventilation og de andre til mavesondeplacering.

Ventilationskanalen har mulighed for at passere en ETT 7,5 mm med et fiberskop. LMA Protector leveres i størrelser fra 3, 4 og 5. Størrelsen 3 vil være til patienter med vægten 30 til 50 kg, størrelsen 4 til patienter med vægten fra 50 til 70 kg og størrelsen 5 til patienter med vægten 70 til 100 kg.

I modsætning til de fleste af den anden generation af SGAD har LMA Protector en kort- og bredboret præformet luftvejsslange. Dette tillader passage af ETT'er med bred indre diameter. Det vil i øjeblikket være en af ​​de få andengenerations .SAD'er sammen med iLTS-D, der også kan fungere som en kanal for endotracheal intubation.

De to SGD'er vil blive indsat blindt med dens distale spids placeret i den øvre esophagus.

Formålet med denne undersøgelse vil være at sammenligne tiden for fiberoptisk intubation gennem den intuberende Laryngeal Tube Suction Disposable og LMA Protector hos voksne patienter. Procedurerne vil blive udført af anæstesilæge uden tidligere erfaring med disse to enheder.

Vi antog, at den nødvendige tid for første forsøg med vellykket fiberoptisk-styret intubation med de to nye SAD'er ikke ville afvige med mere end 10 s.

MATERIALER OG METODER Undersøgelsen vil opnå godkendelse fra Bnai Zion Medical Center Clinical Research Ethics Committee og vil blive indhentet registreringen fra ClinicalTrials.gov Vi rekrutterer patienter, hvis de er ≥18 år og har American Society of Anesthesiologic (ASA) fysisk status 1-2. Eksklusionskriterier omfattede patienter, der har forudsagt en vanskelig luftvej, som har nogen kontraindikation for brugen af ​​en SAD, vægt > 90 kg, aspirationsrisiko og gravid kvinde.

Efter skriftligt informeret samtykke vil patienter ved hjælp af en computergenereret randomiseret liste blive tildelt til at få deres luftveje intuberet fiberoptisk gennem enten en LMA Protector eller iLTS-D. Patienterne vil blive blindet med hensyn til deres tildelingsgruppe.

Intubationen vil blive udført af to erfarne anæstesiologer, defineret som havende mere end 10 års klinisk erfaring siden påbegyndelsen af ​​speciale og ekspert med Supraglottic Devices og fiberscope intubation.

Alle anæstesilæger, der er involveret i denne undersøgelse, vil deltage i et standardiseret uddannelsesprogram og praktisere en luftvejsdukke og patienter. Anæstesilægen vil gennemføre >10 anvendelser på hver enhed før undersøgelsen enten i simulatorer og patienter.

Størrelsen på LMA Protector blev valgt af den intuberende anæstesiolog ud fra patientens vægt- og luftvejsvurdering. Størrelse 3 til patient vejer 30 til 50 kg og størrelse 4 til patientvægt på 50 til 70 kg. og 5 til patientvægt på 70 til 100 kg. iLTS-D har kun én størrelse med mærker i den proksimale ende af enheden med tallet 4 eller 5 for at guide indføringen mere dybt eller mere overfladisk i forhold til patientens højde. Nummer 4, farve rød, til voksen højde på 155-180 cm og nummer 5, farve lilla, til voksen højde på > 180 cm.

For hver deltager vil følgende data blive registreret præoperativt: alder, køn, højde, vægt, ASA fysisk status, prædiktorer for vanskelige luftveje (Mallampati score, thyromental distance) og type operation.

Efter 3 minutters præ-oxygenering med 100 % oxygen for at nå en sluttidal O2 ≥70 %, vil patienterne få induktionsmidler.

Anæstesi vil blive induceret med op til 2-3 mg/kg propofol, 3mcg/kg fentanyl og opretholdt med 70% lattergas/30% oxygen og sevofluoran. Neuromuskulær blokade vil blive opnået med rocuroniumbromid 0,6 mg/kg.

Efter fuldstændig muskellammelse (tog på fire = 0), vil den tildelte SAD blive indsat af undersøgelsens anæstesiolog i henhold til producentens anvisninger.

Tiden til effektiv SGAD-indsættelse vil blive defineret af tiden mellem enhederne var i niveau med læbepatienterne, indtil CO2-bølgeformen vil blive observeret på monitorens display.

Når mere end et indsættelsesforsøg vil være påkrævet, vil patienten modtage pose-og-maske ventilation mellem forsøgene. Et mislykket indsættelsesforsøg vil blive defineret som fuldstændig tilbagetrækning af enheden fra munden efter en mislykket placering.

Efter to forsøg vil enheden blive anset for at have fejlet, og undersøgelsesprotokollen vil blive stoppet. Den behandlende anæstesiolog vil derefter fortsætte med den luftvejsbehandling, som han har valgt i henhold til patientens og operationens behov.

Efter opnåelse af tilfredsstillende ventilation via den tildelte SAD, vil fiberoptisk-styret tracheal intubation blive startet.

Et fiberskop (Karl Storz, Tuttlingen, Tyskland) med en ydre diameter på 4,8 mm blev brugt i alle fiberoptisk-styrede procedurer. Alle intubationer vil blive udført med en endotracheal tube med en lavtryksmanchet med højt volumen (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Tyskland) med en indvendig diameter på 7,5 mm.

Det fleksible fiberskop fyldes med trakealrøret (TT) og føres 2 cm ud over TT for at få vejledning. Deltageren vil føre fiberscope frem til slutningen af ​​SAD, og ​​glottis vil blive set og vurderet.

Kikkerten vil blive sat ind i luftrøret, ETT vil blive jernbane ind i luftrøret, og fibrescope vil derefter blive fjernet. Korrekt placering af ETT vil blive bekræftet klinisk og ved tilstedeværelsen af ​​det endelige tidal CO2-spor. SAD'en vil derefter blive fjernet i henhold til producentens instruktioner. Efter denne manøvre vil positionen af ​​ETT i forhold til carina blive vurderet bronkoskopisk.

Højst to forsøg vil være tilladt med fiberoptisk guidet intubation. En alternativ plan for håndtering af luftvejene kan indledes efter kriteriet af anæstesiologen, hvis der opstår en mislykket intubation efter to forsøg med den tildelte enhed. Tidspunktet for fiberskopintubation vil blive defineret, hvordan tiden, hvor fiberoskopet indsættes i ventilationskanalen på SGAD'en, indtil tilstedeværelsen af ​​CO2-kurveformsporet i skærmens display.

Den primære udfaldsvariabel vil være den samlede tid til at opnå vellykket fiberoptisk intubation gennem SAD'erne (tid til indsættelse af SAD plus tid til fiberoptisk TI). Sekundære variabler inkluderede følgende: SAD-indsættelsestid; TT indsættelsestid; intubationssuccesrate og glottisk syn ifølge Fiber-Optic Scoring System foreslået af Brimacombe et al. For at standardisere vurderingen af ​​SGD-positionen (4 = kun stemmebånd set; 3 = stemmebånd plus posterior epiglott vil blive set; 2 = stemmebånd plus anterior epiglottis set; 1 = stemmebånd ikke set), udføres manøvrer for at opnå TI (op-ned mobilisering eller side til side mobilisering) og Likert skala.

Anæstesilægen vil blive bedt om at vurdere brugervenligheden af ​​den fiberscope-guidede teknik på en Likert-skala for hver teknik ved at bruge udsagnet: ''TT'en blev let indsat i luftrøret'' (1 = meget enig, 2 = uenig , 3 = hverken enig eller uenig, 4 = enig, 5 = meget enig) (8).

Der vil blive udført statistisk analyse. Det primære resultat vil være tid til fiberoptisk styret TI. Baseret på pilotstudiet forventede investigator at opnå en stor Cohen's d effektstørrelse svarende til en tidsforskel på mindst 10 s, i forhold til de observerede standardafvigelser (SD'er) (9). For at opnå en statistisk signifikans for sådanne middeltidsforskelle ved brug af en procedure med gentagne målinger med et samlet signifikansniveau på 0,05 (a = 0,05/3 for hvert par med Bonferroni-justeringen) og en potens på 0,8, skal en stikprøvestørrelse på 24 ville være nødvendigt. Den statistiske effekt blev beregnet ved hjælp af G*Power free, version 3.0.10 (Franz Faul, University of Kiel, Kiel, Tyskland). En model med gentagne målinger blev brugt til at sammenligne middeltidsmålingerne (SAD-indsættelsestid, tid til TI og total tid til at sikre luftvejen ved hjælp af fiberscope-intubationsteknik blandt de to enheder.

Kategoriske data blev analyseret med den ikke-parametriske Friedmans tovejsanalyse af varianstest. Hvis resultaterne var statistisk signifikante ved et 5 % signifikansniveau, blev testene efterfulgt af post-hoc multiple sammenligninger mellem hvert par af undersøgelsesenheder. Den parrede t-test blev brugt til at analysere kontinuerlige data, og Sign-testen blev brugt til at sammenligne to afhængige prøver af kategoriske datasæt.

Ifølge Bonferroni multiple sammenligningsjusteringer blev p-værdier <0,017 betragtet som statistisk signifikante ved sammenligning af hvert par af enheder. SPSS, version 20 (SPSS Inc., IBM Corp.) blev brugt til statistisk analyse. Kontinuerlige data vil blive præsenteret som middelværdi (SD). Kategoriske data vil blive præsenteret som n (%)